La fractura de cadera es una enfermedad predominantemente del paciente anciano; el 85,4% del total de fracturas de cadera sucede en mayores de 75 años y 2/3 partes en mayores de 80 años1. La incidencia de la fractura de cadera es muy elevada, con una ocupación de camas en los servicios de Traumatología de entre el 20 y el 25%2. Las previsiones indican que la incidencia continuará aumentando en los próximos años, en una población frágil y más aislada socialmente3. El beneficio de la colaboración entre Geriatría y Traumatología en el tratamiento y control de la fractura de cadera en el paciente anciano durante la fase aguda está ampliamente demostrado en múltiples estudios clínicos4-6.

La fractura de cadera comporta un riesgo de complicaciones médicas durante el ingreso y un deterioro catastrófico respecto a la situación funcional previa. Los objetivos de la Ortogeriatría se centran en la prevención de la morbimortalidad durante el ingreso, en la rápida recuperación funcional y en el retorno del paciente al alta a su medio habitual7. El grado de recuperación funcional y la mortalidad tras una fractura de cadera son 2indicadores clínicos fundamentales de la calidad asistencial de esta patología. A pesar de las mejoras de las técnicas quirúrgicas y anestésicas, y de la colaboración ortogeriátrica, solo alrededor del 50-60% de los pacientes recuperan la capacidad funcional previa y el 40% recupera completamente el nivel previo de independencia8,9. La mortalidad de la fractura de cadera no ha cambiado en los últimos 30 años, siendo durante el ingreso del 5% y al año de alrededor del 30%10,11. Sin embargo, recientes estudios, donde se evalúan distintos modelos de atención médica y colaboración entre Geriatría y Traumatología, demuestran de forma estadísticamente significativa una disminución de la mortalidad12,13.

Consideramos necesario conocer las características de la población e identificar aquellos aspectos que puedan influir tanto en la recuperación funcional como en la mortalidad y la utilización de recursos. Con esta idea, iniciamos un estudio prospectivo para conocer en nuestra población la mortalidad de los pacientes en las distintas fases de su evolución tras la fractura de cadera hasta el año, conocer la ubicación de los pacientes al alta, la evolución de la situación funcional a lo largo del seguimiento y poder determinar si existen características propias del paciente, de la fractura, del proceso o del entorno que influyan en la mortalidad y en el resultado funcional del paciente. Finalmente, identificar las características que puedan ayudar a predecir el curso clínico, para facilitar la toma de decisiones respecto a la continuidad asistencial al alta de Traumatología.

En la tabla 1 se reflejan las características de los 359 pacientes incluidos en el estudio. Destaca que 2/3 de los pacientes eran mujeres con una edad elevada y la mayoría procedían de domicilio. Eran pacientes con comorbilidad y riesgo anestésico alto, donde predominaban la enfermedad cardiaca y la demencia dentro de los antecedentes patológicos. A nivel funcional, la mediana del IB previo a la fractura fue de 70, siendo el 65,7% de los pacientes autónomos para la marcha (FAC de 4 y 5). Además de los datos descritos en la tabla 1, se recogieron también antecedentes médicos que consideramos de interés para esta población. Así, el 39,3% de los pacientes estudiados tenía antecedentes de enfermedad cardiaca (arritmia, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca), el 27,9% presentaba antecedentes de DM, el 20,9% de IRC, el 16,2% había presentado un ACV en el pasado, el 15,9% tenía antecedentes de EPOC y el 15,3% antecedentes de enfermedad neoplásica.

En la tabla 1 describimos, de la misma forma, datos recogidos durante el ingreso; destaca el número elevado de pacientes en los que la cirugía se retrasa más de 48 h desde el ingreso por causas administrativas y la elevada incidencia de delirium.

Durante la fase aguda de hospitalización la mortalidad fue del 5% y desde el alta hospitalaria hasta los 12 meses del 26,4%. La mayor mortalidad se registró en los primeros 3 meses tras el alta hospitalaria (17%), siendo del 4,7% en los 2seguimientos posteriores a los 6 y a los 12 meses (fig. 1 a y b).

Figura 1.

Curva de supervivencia de Kaplan-Meier (a) y curva de Kaplan-Meier con supervivencia mayor de 0,6 (b).

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La tabla 2 muestra las diferencias en los cambios de ubicación, las complicaciones y la situación funcional entre los pacientes que no llegaron a completar los 12 meses de seguimiento por fallecimiento y el resto de pacientes supervivientes a los 12 meses. Al alta hospitalaria, 104 pacientes (30,5%) fueron derivados a CSS; 114 pacientes (33,4%) fueron dados de alta a domicilio y 123 pacientes (36,1%) fueron dados de alta a residencia. Del total de los pacientes que antes de la fractura vivían en domicilio, solo el 57,68% permanecía en el mismo a los 12 meses. A lo largo del seguimiento, el mayor volumen de cambio de ubicación de los pacientes se produjo en los 3primeros meses: 67 pacientes fueron dados de alta del CSS, de los cuales 64 retornaron a domicilio y 3 fueron institucionalizados en residencia. Observamos que los pacientes institucionalizados en residencia fallecieron en mayor porcentaje que los de CSS y domicilio en los primeros 6 meses, mientras que a los 12 meses la mortalidad fue similar entre la población de domicilio y de residencia. En el análisis descriptivo de la evolución funcional vemos que los pacientes que sobreviven presentan una mejor situación funcional, medida con el IB y el IH, que la población que fallece a lo largo del año de seguimiento (en estos, el IB utilizado es el último registro efectuado en el control previo al fallecimiento). En la tabla queda reflejado que en el grupo de pacientes vivos la mejoría funcional se produce en los 6 primeros meses, para estancarse posteriormente durante los siguientes.

En el análisis univariante (anexo 1), la mortalidad se asoció a haber ingresado desde una residencia o tener mayor edad, comorbilidad más elevada, antecedentes de insuficiencia cardiaca, diagnóstico previo de demencia o la situación funcional previa a la fractura, medida por el IB y el FAC. Durante el ingreso hospitalario, el retraso de la IQ por complicaciones médicas y la aparición de delirium se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad durante el periodo estudiado.

En la tabla 3 se describen las HR asociadas a las variables de los 2modelos de supervivencia construidos con base en la información disponible al ingreso, en el caso del modelo 1, y con base en toda la información disponible, tanto al ingreso como la recogida en los controles periódicos hasta completar el seguimiento a 12 meses. En el modelo predictivo de mortalidad en función de las variables al ingreso la insuficiencia cardiaca, la demencia, el retraso de la cirugía por complicaciones médicas y un ASA IV se asocian a un mayor riesgo de fallecer. En el modelo 2, donde se incorporan las variables cambiantes en el tiempo, al retraso en la cirugía por complicaciones médicas y el ASA IV se añaden las UPP, las complicaciones médicas y las pérdidas del IB registradas en cada control respecto a su valor previo a la fractura. En ambos modelos contribuyen en la mortalidad aquellos pacientes que no fueron intervenidos, pero al tratarse solo de 5 pacientes su interpretación clínica es cuestionable. En los resultados sorprende que aquellos pacientes con antecedentes de arritmia cardiaca tienen un menor riesgo de fallecer en ambos modelos que el resto de población en la muestra.

Estos 2modelos están ajustados por el efecto cuadrático de la edad y el IB previo a la fractura, cuya asociación cuadrática con la mortalidad se ilustra a través de las figuras 2 y 3 para ambos modelos respectivamente. En la figura 2 a observamos que la mortalidad aumenta exponencialmente a partir de los 92 años y en la figura 2 b vemos que aquellos pacientes con mayor riesgo de fallecer son los que tienen un IB previo a la fractura entre 35-75 puntos. En la figura 3, donde se describe el comportamiento de la edad y el IB a lo largo del año de seguimiento, vemos que la edad mayor de 92 (fig. 3 a) y un IB previo a la fractura entre 20 y 70 (fig. 3 b) se asocian, de la misma forma, a mayor mortalidad en nuestra muestra. Además, a lo largo del seguimiento, se ve que distancias de 60 puntos o más respecto al IB previo a la fractura se asocian a mayor mortalidad, mientras que si la diferencia es igual o menor de 20, se asocia a menor mortalidad (fig. 3 c).

Figura 2.

Representación de la relación de las variables basales edad (a) e índice de Barthel (b) con la mortalidad.

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Figura 3.

Representación de la relación de la edad (a) y la evolución del índice de Barthel (b, c) a lo largo de los 12 meses de seguimiento con la mortalidad.

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Una vez analizados los factores que influyeron sobre la mortalidad en nuestra muestra, pasamos a analizar aquellos que influyeron sobre la recuperación funcional definida como la evolución del IB a lo largo del seguimiento. Para valorar la recuperación funcional se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos, valorando la evolución del IB en cada seguimiento y ajustado por el valor del IB previo a la fractura. En la figura 4 a observamos que los pacientes cuya edad se aproximaba a la mediana de edad de los pacientes del estudio tuvieron una recuperación funcional ligeramente mejor que aquellos más jóvenes o más mayores, y en la figura 4 b que la evolución del IB durante el seguimiento es completamente dependiente del IB previo a la fractura. Además, el modelo identificó que los pacientes con demencia y delirium presentaron una menor recuperación funcional durante el seguimiento (valores de IB menores de 21% [IC del 95%, 0,07-0,29) y 19% [IC del 95%, 0,11-0,30, respectivamente) en comparación con el grupo de pacientes sin enfermedad cognitiva. La presencia de una fractura de cadera previa o un ASA IV se asociaron a una mayor ganancia del IB durante el seguimiento del 22% (IC del 95%, 5-43) y el 36% (IC del 95%, 10-68), respectivamente.

Figura 4.

Representación de la evolución del índice de Barthel a lo largo de los 12 meses de seguimiento en función de la edad (a) e índice de Barthel previo a la fractura (b).

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La tasa de fractura de cadera de Cataluña es la más elevada del conjunto del país, con una previsión de aumento de la franja de edad de mayores de 75 años que llegará, en el 2025, al 35% de la población15. Se trata de una población con enfermedades crónicas coexistentes muy elevadas, lo que confiere a estos pacientes unas características de complejidad muy importantes16. La población de la Región Sanitaria de Lleida tiene una tasa de envejecimiento elevada y el HUAV tiene uno de los niveles de hospitalización por fractura de cadera más altos de los hospitales dependientes del Instituto Catalán de la Salud17. Por todo lo anterior, nos pareció importante conocer las características de nuestra población y los factores pronóstico de mortalidad y de la evolución de la situación funcional al año.

Nuestro estudio refleja que es en los 3primeros meses tras el alta hospitalaria por una fractura de cadera cuando la mortalidad es más elevada, hay más complicaciones médicas y cuando la mayor parte de los pacientes derivados a centro sociosanitario retornan a domicilio. Nuestros resultados nos indican que la mortalidad tras una fractura de cadera viene condicionada por la edad, la situación funcional previa y el nivel de recuperación funcional tras la misma. Además, la presencia de antecedentes patológicos como la demencia y la insuficiencia cardiaca, el riesgo anestésico elevado y las complicaciones médicas que retrasan la cirugía son también indicadores de mayor riesgo de mortalidad. Respecto a la recuperación funcional, el delirium, la demencia, la edad y la situación funcional previa condicionan el nivel de recuperación tras la fractura de cadera.

La mortalidad de nuestra muestra fue del 31%, con un mortalidad más elevada en los primeros 3 meses en la línea de los resultados del metaanálisis de Haentjens et al.18. Además, la mayoría de las complicaciones aparecieron en los primeros 3 meses tras el alta.

El sexo del paciente no se asoció a diferente riesgo de mortalidad pero sí la edad (mayor mortalidad posfractura para los mayores de 92 años). Existe un aumento de la mortalidad en la población más joven de nuestra muestra, probablemente por las características de los pacientes entre 75-79 años que les confieren mayor carga de comorbilidad y fragilidad19,20. Nuestra población tiene una comorbilidad muy elevada y sabemos que la descompensación de las enfermedades crónicas son las causantes de la elevada morbimortalidad y del retraso de la IQ21, que en el caso de nuestros pacientes se asocia a mayor mortalidad a lo largo del seguimiento. Queremos destacar la insuficiencia cardiaca como uno de los antecedentes médicos que confiere un riesgo muy elevado de fallecer en la población con una fractura de cadera22-24. De la misma forma, la demencia, con una incidencia del 33,4% en nuestra muestra, también se asocia a mayor mortalidad en nuestro estudio, en la línea de trabajos previos25. Merecen resaltarse los resultados al analizar la situación funcional basal y su relación con la mortalidad. Así, según la literatura previa, se sabe que una mala situación funcional antes de la fractura de cadera se asocia a un mayor riesgo de mortalidad26. Hemos observado que en nuestra población esta relación no es lineal y que la población con un mayor riesgo de fallecer según la situación funcional previa es aquella con una dependencia moderada, medida por el IB de entre 35 a 75, y no los pacientes dependientes graves o totales como se podía prever. Estos resultados permitirían identificar en el momento del ingreso a aquella población con mayor riesgo de mala evolución tras una fractura de cadera (pacientes mayores de 92 años, con comorbilidad elevada, sobre todo si hay antecedentes de insuficiencia cardiaca y demencia y con un IB entre 35-75), en los que tendríamos que extremar el control al alta, principalmente durante los 3primeros meses, para una gestión asistencial adecuada.

El realizar el seguimiento de estos pacientes a lo largo de un año nos ha permitido identificar qué situaciones acontecidas desde el ingreso hospitalario pueden asociarse a mayor mortalidad en los meses siguientes a una fractura de cadera. En este caso, el retraso de la cirugía por complicaciones médicas, la aparición de UPP y las complicaciones médicas durante el seguimiento se asocian a mayor mortalidad. También hemos observado que la capacidad de recuperación funcional a lo largo del seguimiento nos da una información muy importante respecto al riesgo de fallecer tras la fractura de cadera. La valoración de la capacidad funcional en los pacientes ancianos es fundamental, ya que se sabe que la situación funcional previa es un buen indicador de salud y se considera un factor pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados, incluso más potente que el ICh27. En nuestro estudio, la intensidad de la pérdida funcional a lo largo del año de seguimiento o, dicho de otra forma, la falta de recuperación funcional medida por el IB, es un marcador importante de mortalidad. Así pues, diferencias de 60 puntos o más respecto al IB previo a la fractura se asocian a mayor mortalidad, mientras que si la diferencia entre el IB recuperado y el previo es igual o menor de 20, se asocia a una menor mortalidad.

Vistos los resultados anteriores, nos pareció necesario analizar la evolución de la recuperación funcional y las características de los pacientes que la dificultaban: las edades extremas respecto a la mediana en nuestra población, la situación funcional previa, el delirium y la demencia se asociaban a peor recuperación funcional. En el análisis descriptivo parece existir un estancamiento de la recuperación funcional en los 6 primeros meses, sobre todo en aquellos pacientes con una situación funcional previa de dependencia moderada o grave. En cambio, la capacidad de mejorar funcionalmente puede continuar más allá de los 6 meses si se trata de pacientes independientes, como ya se ha visto en otros estudios28. La edad también influye en la recuperación funcional, pero debería contextualizarse junto al resto de características del paciente que pueden influir sobre la función; así, se ha visto que pacientes mayores de 85 años, sin deterioro cognitivo y con buena situación funcional basal, presentan niveles de recuperación funcional similares a los de pacientes más jóvenes con las mismas características24. El delirium influye negativamente en la recuperación funcional29 y la colaboración de Geriatría para su prevención y tratamiento es muy importante. Respecto a la demencia, parece ser que los programas de recuperación funcional son beneficiosos en la fase aguda y disminuyen la mortalidad e institucionalización30, pero las revisiones sistemáticas no encuentran evidencia de cuál sería el abordaje más adecuado31. Probablemente, considerar conjuntamente el resto de las características que influyen en la recuperación funcional ayude a tomar decisiones en este grupo de población.

En los pacientes ancianos, la edad elevada, la comorbilidad elevada (sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca y demencia) y la dependencia funcional previa confieren mayor riesgo de fallecer tras una fractura de cadera. Si además aparecen complicaciones médicas durante el ingreso que retrasan la cirugía, desarrollan UPP y en los siguientes meses al alta hospitalaria presentan complicaciones médicas y una falta de recuperación funcional medida por el IB, aumenta el riesgo de fallecer a lo largo del primer año tras una fractura de cadera.

El pronóstico de recuperación funcional tras una fractura de cadera dependerá de la edad, la presencia de demencia y delirium, y la situación funcional previa a la fractura.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

A Amparo Carrión Fraile, por su infinita paciencia y su inestimable ayuda en la gestión de la base de datos