En diciembre de 2019, una nueva enfermedad infecciosa, denominada neumonía COVID-19, causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), surgió en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, propagándose desde aquí a distintos países, convirtiéndose en un problema de salud pública internacional; el 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud lo declaró como pandemia1. En septiembre de 2021 el número de casos en el mundo ha superado los 218 millones, con más de 4 millones de muertos. En España, en septiembre de 2021 se han comunicado más de 4,8 millones de casos con más de 84.000 fallecidos2.

Actualmente las evidencias disponibles para el tratamiento de los pacientes afectados por COVID-19 son limitadas. Remdesivir es el único tratamiento autorizado en Europa para esta indicación3. Se cree que la transmisión del SARS-CoV-2 ocurre principalmente a través de la exposición a gotitas respiratorias transmitidas de una persona infecciosa a otra, por lo que la mayoría de los países han recurrido a medidas de salud pública como el aislamiento, la cuarentena y la distancia social para evitar la propagación de la enfermedad4. También se han iniciado en la mayoría de los países los programas de vacunación colectiva. En el mes de septiembre del 2021, en España se ha administrado una dosis de la vacuna frente a COVID-19 a 36.533.328 de personas, habiendo 33.376.693 con la pauta completada5.

Las personas mayores con COVID-19 son un grupo especialmente vulnerable, habiéndose descrito en varios estudios una mayor severidad y mortalidad de esta enfermedad en comparación con los pacientes más jóvenes6,7. Otros estudios realizados en este grupo de población encuentran la edad como un factor de riesgo independiente de mortalidad en los pacientes con COVID-19, además de otros factores de riesgo de carácter analítico como la linfopenia, el dímero D o la troponina8–12.

El objetivo de este estudio es identificar aquellos factores asociados a mortalidad en pacientes mayores hospitalizados por COVID-19 durante la primera ola de la pandemia en el área sanitaria de Alcázar de San Juan.

Fueron incluidos en el estudio 277 pacientes. La edad media de los pacientes fue de 78,4 años, de los que el 48% (133) fueron hombres y el 52% (144) mujeres. El 11,2% (31) estaban institucionalizados. La escala de Barthel fue mayor de 60 en el 70,8% (196) de los casos y menor o igual a 60 en el 19,5% (54). El índice de Charlson fue menor de 3 en el 70,8% (196) de los pacientes y mayor o igual a 3 en el 29,2% (81) de los casos. Las enfermedades crónicas más prevalentes fueron la hipertensión arterial en el 77,6% (215) de los casos, las enfermedades neurológicas (incluyendo el deterioro cognitivo) en el 40,1% (111), las enfermedades respiratorias crónicas en el 39,7% (110), la diabetes en el 34,3% (95) y la obesidad en el 21,7% (60). El resultado del test PCR fue positivo en 240 pacientes (87%), negativo en 25 (9%), indeterminado en 5 (1,8%) y no se realizó en 7 (2,5%). Ingresaron en la UCI el 2,2% (6) de los pacientes y la mortalidad hospitalaria fue del 44,4% (123). La mortalidad fue mayor en los hombres que en las mujeres, aunque la diferencia no fue significativa (48,1% vs. 41%) (tabla 1). La mediana de tiempo hasta el fallecimiento fue de 4 días (RIC: 5, con un mínimo de 0 hasta 101 días).

Los principales factores asociados a la mortalidad fueron: edad (p=0,003), observándose un aumento de mortalidad a medida que aumenta la edad, llegando al 62,3% de mortalidad en los pacientes mayores de 85 años; Barthel ≤60 (57,4% de mortalidad vs. 39,3% en pacientes con un Barthel >60; p=0,017); índice de Charlson ≥3 (58,5% vs. 38,8% en pacientes con Charlson <3; p=0,003), antecedentes de cardiopatía isquémica/insuficiencia cardiaca (58,3% vs. 41,5%; p=0,033), enfermedad renal crónica (59,5% vs. 41,7%; p=0,032), antecedentes de neoplasias no hematológicas (72% vs. 41,7%; p=0,004). Otro factor de riesgo de mortalidad es la presencia de insuficiencia cardiaca durante el ingreso (89,5% vs. 41,1%; p<0,001).

Las diferencias entre los pacientes fallecidos y no fallecidos según los datos de laboratorio se muestran en la tabla 2. Se asociaron con mortalidad, los valores alterados de leucocitos (<4.500/μl y >11.000/μl) (p=0,048), la linfopenia <1.000/μl (p<0,001), valores de creatinina>1,2mg/dl (p<0,001), valores de PCR>10mg/dl (p<0,001), saturación arterial de oxígeno <90% (p=0,002), pH sanguíneo <7,35 (p=0,032), GOT>40UI/l (p=0,003) y troponina Ic>11ng/ml (p<0,001).

Las variables estadísticamente significativas identificadas en el análisis bivariante fueron introducidas dentro de un modelo de regresión logística multivariable, asociándose de forma independiente con un incremento del riesgo de muerte las siguientes variables: la edad avanzada fue el factor que más fuertemente se asoció con mortalidad, que fue 4 veces superior en los pacientes mayores de 85 años respecto a los pacientes con edades comprendidas entre los 65 y 75 años [OR: 4,23 (IC 95%: 1,43-12,52); p=0,009], la linfopenia (<1.000/μl) [OR: 2,36 (IC 95%: 1,07-5,20); p=0,033], un valor de creatinina mayor de 1,2mg/dl [OR: 3,08 (IC 95%: 1,37-6,92); p=0,006], una saturación de oxígeno menor del 90% [OR: 2,29 (IC 95%: 1,01-5,21); p=0,049] y valores de troponina Ic mayores de 11ng/ml [OR: 2,32 (IC 95%: 1,04-5,16); p=0, 040] (tabla 3).

Durante nuestro estudió se observó una mortalidad intrahospitalaria elevada mayor del 40%, lo que coincide con otros estudios similares desarrollados en España15,16.

En este estudio los pacientes mayores de 65 años hospitalizados con COVID-19 fallecidos en comparación con los no fallecidos presentaron mayor dependencia funcional, mayor comorbilidad según el índice de Charlson, antecedentes de cardiopatía isquémica/insuficiencia cardiaca y neoplasias no hematológicas y se complicaron con insuficiencia cardiaca aguda durante el ingreso. La edad avanzada, la linfopenia, la saturación de oxígeno <90% y los valores elevados de creatinina y de troponina Ic se asociaron de forma independiente con un aumento de la probabilidad de muerte, coincidiendo con otros estudios8,9. Sin embargo, a diferencia de otros trabajos en población mayor, ni la dependencia funcional ni el deterioro cognitivo fueron factores predictores de mortalidad en el análisis multivariante16.

Nuestro estudio mostró que la edad avanzada es un potente predictor de mortalidad en los pacientes hospitalizados con COVID-19, apareciendo como factor de riesgo tanto en el análisis bivariante como en la regresión logística multivariante. Numerosos estudios encuentran la edad como un factor de riesgo independiente de mortalidad en los pacientes con COVID-198,9,11,15,16, lo que podría explicarse en relación con la inmunosenescencia. La inmunidad celular y humoral se deterioran con la edad. Los niveles de interferón, el número de células T, la quimiotaxis de los neutrófilos y la fagocitosis disminuyen con la edad17. Todo ello contribuiría a una falta de eficacia en el control del virus, el cual produciría un mayor daño tisular pulmonar, lo que activaría los macrófagos y granulocitos con la liberación masiva de citoquinas proinflamatorias que daría lugar al síndrome de tormenta de citoquinas, que es una complicación potencialmente mortal en los pacientes SARS-CoV-218–20. En un interesante estudio Ho et al. muestran como la edad es un factor independiente de mortalidad en los pacientes COVID-19 en ausencia de otros factores de riesgo12. Sin embargo, en otros trabajos en población muy mayor la edad no fue un predictor de mortalidad, lo que podría estar en relación con la selección de la muestra21.

La elevación de la troponina Ic en los pacientes COVID-19 podría indicar daño miocárdico, lo que es bastante común en pacientes con neumonía. La neumonía puede ser un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular, ya que afecta al endotelio vascular y vasos periféricos produciendo una respuesta a la hiperemia reactiva, un aumento de la resistencia vascular periférica. A nivel de miocardio se produce una depresión de la función ventricular izquierda, miocarditis y aumento de troponinas; a nivel de las arterias coronarias, posibles cambios inflamatorios en las placas ateroescleróticas y posible vasoconstricción coronaria, aumentando el riesgo de infarto agudo de miocardio y arritmias cardiacas22–24. Se cree que el SARS-CoV-2 también causa daño al miocardio, aunque los mecanismos específicos son inciertos. Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente e infección por SARS-CoV-2 tienen un pronóstico adverso25,26. Por lo tanto, se debe prestar especial atención a la protección cardiovascular durante el tratamiento de COVID-19.

Coincidiendo con otros autores, en nuestro estudio los valores elevados de creatinina en relación con el desarrollo de insuficiencia renal aguda o la reagudización de enfermedad renal crónica se asoció de forma independiente con un aumento de mortalidad respecto a los pacientes con unos valores de creatinina normales. En algunos estudios la mortalidad hospitalaria en los pacientes COVID-19 que presentan insuficiencia renal aguda es del 50%, coincidente con el 59,5% de nuestra serie27,28.

El tratamiento crónico con inmunosupresores, como en otros estudios, no aumentó la mortalidad de los pacientes29,30.

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, al ser un estudio retrospectivo algunas determinaciones analíticas no fueron realizadas en todos los pacientes, por lo que su papel como predictores de mortalidad puede estar infraestimado. En segundo lugar, se ha utilizado el índice de Charlson para la evaluación de comorbilidades pudiendo existir otros índices más específicos para valorar comorbilidades en adultos mayores. Algunas de estas comorbilidades han sido recogidas sin identificar su tipología y/o grado, como en el caso de enfermedades respiratorias crónicas, enfermedad renal crónica o deterioro cognitivo. En tercer lugar, no hemos tenido en cuenta los hallazgos radiológicos ni síntomas. Los distintos tratamientos utilizados durante el ingreso de los pacientes tampoco se han incluido, debido a la heterogeneidad de los mismos por el escaso nivel de evidencia de su efectividad en los estudios publicados31,32. Por último, la situación epidemiológica puede haber condicionado los criterios de ingreso y la disponibilidad de camas, lo que puede haber influido en los resultados de mortalidad.

Las fortalezas de nuestro estudio han sido que la gran mayoría de los casos de COVID-19 fueron confirmados por laboratorio y se han recogido de manera sistemática todos los datos de los pacientes incluidos en el estudio, por lo que creemos que nuestra muestra es representativa de los casos COVID-19 diagnosticados y tratados en nuestra área, lo que hace que las conclusiones sean sólidas.

En este estudio hemos identificado que la edad avanzada, la linfopenia, la saturación de oxígeno <90% y los valores elevados de creatinina y de troponina Ic se asociaron de forma independiente con un aumento de la mortalidad en los pacientes mayores de 65 años hospitalizados con COVID-19, lo que podría ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con mal pronóstico para su manejo y tratamiento.

El presente estudio ha sido aprobado por el comité ético de referencia y se ha desarrollado según los principios de la Declaración de Helsinki.

Los autores declaran que no han recibido financiación para la realización del presente estudio.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.