A partir de la base de datos informatizada de la Sección de Microbiología, se identificaron las muestras de los pacientes con edad≥18 años, ingresados en la UCI del Hospital General Universitario de Alicante, durante un período de 48 meses, desde enero de 2007 a diciembre de 2010, que presentaron al menos un aislamiento de una especie fúngica. Se recogieron los datos demográficos, clínicos, puntuación APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)10 en las primeras 24h del ingreso en UCI, puntuación SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) de valoración del fallo/disfunción de órganos29 y puntuación Candida score para estratificación de riesgo de presentar IFI hasta el diagnóstico clínico de infección11. También se hizo constar el tipo de muestra biológica, la especie fúngica aislada y el resultado del estudio de sensibilidad antifúngica. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de Ensayos Clínicos del hospital.

Como criterios de exclusión se consideró la existencia de neutropenia (recuento de leucocitos polimorfonucleares al ingreso<1.000/mm3), aislamientos de especies fúngicas en las primeras 48h de ingreso y la insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis.

Los aislamientos fúngicos de muestras biológicas de localización no estéril se catalogaron como colonización, infección fúngica no invasora (no IFI) y candidemia, y los aislamientos en líquidos estériles se consideraron representativos de infección invasiva (IFI). Se define la colonización unifocal como el aislamiento de especies fúngicas en muestras biológicas de una única localización no estéril, mientras que la multifocal correspondería a estos aislamientos en 2 o más localizaciones consideradas no estériles.

Los hemocultivos y fluidos estériles fueron procesados en un sistema de monitorización continuo BACTEC 9240 (Becton Dickinson, Sparks, MD, EE.UU.), y tras la detección de crecimiento fueron subcultivados en medios de cultivo generales como agar sangre, medios selectivos, o agar glucosado de Sabouraud (bioMérieux, Marcy L’Etoile, Francia). En ninguno de los pacientes se realizó detección de antígenos o técnicas moleculares.

Las levaduras se identificaron mediante el sistema VITEK® 2 (bioMérieux VITEK, Marcy L’Etoile, Francia). Los hongos filamentosos se identificaron por sus características morfológicas macroscópicas y microscópicas. En nuestro ámbito clínico-analítico no nos es posible detectar diferencias en cuanto al genotipo de los aislamientos, por lo que no diferenciamos en un mismo paciente diferentes cepas de una misma especie fúngica.

Realizamos el estudio de sensibilidad antifúngica en todos los aislamientos de Candida de hemocultivos o fluidos estériles. Para el resto de muestras procesadas las pruebas de sensibilidad antifúngica se realizaron solo en caso de especies de Candida no-C. albicans, aislamientos de pacientes en tratamiento previo con antifúngicos, o por expresa solicitud médica razonada basada en criterios de gravedad del paciente. La prueba de sensibilidad se realizó mediante la técnica de microdilución colorimétrica Sensititre YeastOne® (Trek Diagnostic Systems, East Grinstead, Reino Unido). Los antifúngicos ensayados, con su rango de dilución en paréntesis y expresado en μg/ml, fueron: anfotericina B (0,12-8), fluconazol (0,12-256), itraconazol (0,015-16) y voriconazol (0,008-8). A partir de julio de 2009 se incluyeron la anidulafungina (0,015-8), la caspofungina (0,008-8), la micafungina (0,008-8) y el posaconazol (0,008-8). La determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para azoles y equinocandinas se realizó en base a los puntos de corte del documento CLSI M27-A35, como se indica para la técnica Sensititre Yeast One®. Para el posaconazol se aplicó el criterio de interpretación utilizado para el voriconazol, y para la anfotericina B se utilizó el valor propuesto por Nguyen et al.18. Los puntos de corte para cada categoría fueron modificados posteriormente para el estudio.

El análisis de resultados se realizó con el paquete estadístico SPSS® versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Los resultados son expresados en porcentajes para las variables cualitativas, como media±desviación estándar para las variables cuantitativas paramétricas, y mediana con percentiles 25-75 para las no paramétricas. Las variables cuantitativas entre grupos se compararon mediante la prueba de Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Para cuantificar la magnitud de la asociación entre las variables se utilizó la razón de prevalencia con sus intervalos de confianza al 95%. El nivel de significación estadística utilizado en los contrastes de hipótesis fue de p≤0,05.

Las características demográficas y clínicas de los pacientes del estudio se resumen en la tabla 1. La mortalidad global hospitalaria fue del 60% en el grupo con IFI y del 31,13% en el grupo no-IFI, con diferencia estadística significativa (OR 3,2; IC 95% [1,2-8,1]; p=0,013). Otras variables asociadas a mortalidad con significación estadística fueron la existencia de vía aérea artificial (OR 2,6; IC 95% [1,1-5,9]; p=0,02), la administración de nutrición parenteral total (OR 3,04; IC 95% [1,7-5,4]; p<0,001), y una puntuación de Candida score≥2,5 (OR 2,39; IC 95% [1,3-4,3]; p=0,004). Ninguna especie fúngica se asocia a una mayor mortalidad. Sin embargo, las muestras biológicas de donde se obtuvieron los aislamientos resultaron estadísticamente significativas en el caso de las quemaduras (OR 3,09; IC 95% [2,3-4,1]; p=0,045) y las biopsias de diferentes localizaciones (OR 2,9; IC 95% [2,4-3,5]; p=0,05).

De las comorbilidades, presentaron mayor riesgo de IFI (con diferencia estadística significativa) la cirugía del tubo digestivo (54,54% en el grupo con IFI frente al 21,64% del grupo no-IFI) (OR 4,3; IC 95% [1,2-15,6]; p=0,017) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (40% en el grupo con IFI frente al 12,19% del grupo no-IFI) (OR 5,2; IC 95% [1,9-14,3]; p<0,001).

Del total de 4.276 pacientes críticos ingresados en nuestra UCI en el periodo de estudio, 232 (5,42%) fueron colonizados o infectados por diferentes especies fúngicas, y de ellos, 20 (0,47%) presentaron infección fúngica invasora. Ello representa 54,25 episodios de colonización o infección por cada 1.000 ingresos y 4,67 episodios de infección invasora por cada 1.000 ingresos.

Del total de pacientes colonizados por especies de Candida y con estancia en la unidad superior a 7 días, el 7,07% desarrolló candidiasis invasiva. El 60% de los pacientes con IFI presentó criterios clínicos de sepsis grave o shock séptico, frente al 36,32% de los pacientes no-IFI (p=0,082).

La puntuación APACHE II de las primeras 24h de ingreso en la unidad fue mayor en el grupo IFI, con significación estadística (21,85±5,09 frente a 18,00±6,95, grupo no-IFI; p=0,016). La puntuación APACHE II con valor≥25 fue superior en el grupo de IFI frente al grupo no-IFI (35 y 15,78%, respectivamente; OR 2,8; IC 95% [1,0-7,7]; p=0,031).

La puntuación SOFA con fracaso/disfunción de al menos 3 órganos el día del diagnóstico clínico de infección fúngica/colonización fue del 55% en los pacientes del grupo con IFI y del 38,2% en el grupo no-IFI (OR 1,9; IC 95% [0,7-5,0]; p=0,175), y el valor absoluto de puntuación SOFA siguió una distribución no paramétrica, con valor cercano a la significación estadística (p=0,085).

En las 48h previas al diagnóstico clínico de infección invasiva o colonización fúngica, la puntuación Candida score≥3 puntos fue del 70% en los pacientes con infección invasiva frente al 23,52% en los pacientes considerados como colonizados por especies fúngicas (OR 7,5; IC 95% [2,7-28,8]; p<0,001]. La puntuación en valor absoluto de Candida score en las 48h previas a infección fúngica invasora presentó distribución no paramétrica y con significación estadística (p<0,001).

La tabla 2 muestra las variables relacionadas con procedimientos terapéuticos con diferencias estadísticas significativas para la corticoterapia prolongada, ≥1 semana, por vía sistémica (45% grupo con IFI, 21,63% grupo no-IFI) (OR 2,9; IC 95% [1,1-7,5]; p=0,019), y la nutrición parenteral total (75% grupo con IFI, 29,80% grupo no-IFI) (OR 7,0; IC 95% [2,4-20,2]; p<0,001).

Del total de pacientes ingresados en la unidad durante el periodo del estudio, 232 (5,42%) presentaron colonización por diferentes especies fúngicas. En 213 pacientes (91,8%) se aisló una única especie fúngica, en 17 (7,3%), 2 especies distintas, y en 3 (0,9%), 3 especies fúngicas. Del total de 426 muestras clínicas se obtuvieron 461 aislamientos fúngicos, que se contabilizaron como 253 cepas. Los microorganismos más aislados correspondieron a diferentes especies del género Candida (246 cepas, 97,23%), frente a Aspergillus y Penicillium (7 cepas, 2,77%).

En el grupo con IFI se incluyeron 20 pacientes (8,6%), de los que se obtuvieron 80 muestras con 27 aislamientos fúngicos: C. albicans en 16 pacientes (80%), Aspergillus en 3 (15%), Candida dubliniensis y Candida glabrata en 2 (10%), y Candida krusei, Candida famata, Candida kefyr y Candida parapsilopsis en un paciente cada una (5%). Las 27 especies fúngicas de este grupo de 20 pacientes se aislaron en la sangre de 11 de ellos (55%) y de muestras de catéter venoso central, líquido cefalorraquídeo, líquido peritoneal, drenaje torácico y de biopsia pulmonar o dérmica.

En el grupo no-IFI se incluyeron 212 pacientes (91,4%), de los que se tomaron 346 muestras, de las que se obtuvieron 226 aislamientos fúngicos: C. albicans en 190 pacientes (89,6%), C. glabrata en 12 (5,7%), C. famata en 9 (4,2%), C. dubliniensis en 7 (3,3%), Aspergillus en 3 (1,4%), Candida tropicalis y C. krusei en 2 (0,9%) y Penicillium en un paciente (0,5%). Los aislamientos procedían de muestras de broncoaspirado selectivo de 186 pacientes (87,7%), de orina de 19 pacientes (9%), de abscesos de distintas localizaciones de 11 pacientes (5,2%), de exudados de herida profunda de 5 pacientes (2,4%), de muestras genitales de 5 pacientes (2,4%), de esputo de 3 pacientes (1,4%), de líquidos de drenaje de 3 pacientes (1,4%), de muestras de lavado broncoalveolar de 2 pacientes (0,9%), de frotis faríngeo de 2 pacientes (0,9%), de frotis rectal de 2 pacientes (0,9%), y de un paciente (0,5%) para cada una de las siguientes localizaciones: aspirado traqueal, líquido ascítico, catéter central, frotis ótico, frotis nasal y lesión dérmica.

La tabla 3 muestra la distribución de los aislamientos en los 2 grupos de pacientes analizados. C. albicans se aisló en 206 pacientes, siendo la especie predominante en ambos grupos, 80% en el grupo con IFI frente al 89,62% en el grupo no-IFI. Se incluyeron 11 episodios de candidemia con un total 21 aislamientos fúngicos en hemocultivo: C. albicans (76,19%), C. dubliniensis (9,52%), C. famata (4,76%), C. krusei (4,76%) y C. glabrata (4,76%). Tres aislamientos de Aspergillus se relacionaron, por estudio histológico, con un diagnóstico de aspergilosis invasiva en 2 pacientes, uno con diagnóstico de aspergilosis broncopulmonar invasora y otro con aislamiento de Aspergillus spp. en biopsia cutánea profunda, y un aislamiento en muestra de localización no estéril (exudado cutáneo superficial que se confirmó como invasivo posteriormente, por necropsia). En ninguno de los casos con aislamiento de Aspegillus se llegó a realizar determinación del antígeno galactomanano. Se estableció un diagnóstico de neumonía por C. albicans (con un cuadro clínico compatible) por el aislamiento en cultivo de dicha especie a partir de la biopsia pulmonar y de las muestras respiratorias25.

Con los criterios reseñados de realización de fungigrama del laboratorio de Microbiología, el estudio de sensibilidad antifúngica se realizó en 62 aislamientos de Candida (25,2% de 246 aislamientos de Candida spp. totales). Se clasificaron como resistentes a fluconazol e itraconazol 16 aislamientos de Candida, que representaban el 25,8% de las especies testadas y el 6,5% del total de levaduras. Se detectó resistencia al voriconazol en 11 aislamientos (17,7% de las especies testadas y 4,5% del total de levaduras). En 3 aislamientos (4,8% de los testados y 1,2% del total) se detectó resistencia a anfotericina B. La sensibilidad para el posaconazol y las equinocandinas se estudió en 40 aislamientos (16,3%), de los cuales 3 (7,5% de los testados y 1,2% del total) fueron resistentes a posaconazol y uno a caspofungina (2,5% de los testados y 0,4% del total). No se detectaron cepas resistentes a micafungina ni a anidulafungina.

En el grupo con IFI se detectó resistencia a fluconazol e itraconazol en 4 pacientes (20% del grupo con IFI), y otro (10% del grupo con IFI) presentó resistencia a voriconazol, anfotericina B y caspofungina. La resistencia a fluconazol se asoció a las especies C. albicans, C. glabrata y C. krusei, mientras que la resistencia a voriconazol se asoció a C. albicans y C. glabrata. La resistencia a anfotericina B se encontró en C. krusei, y la resistencia a caspofungina, en C. parapsilosis. Ninguno de estos pacientes presentó resistencia a micafungina, anidulafungina o posaconazol.

En el grupo no-IFI, se detectó resistencia a fluconazol e itraconazol en 12 pacientes (5,7%), en 9 (4,2%) resistencia a voriconazol, en 3 (1,4%) a posaconazol y en 2 (0,9%) a anfotericina B. No se detectaron resistencias a equinocandinas en ninguno de estos pacientes. La tabla 4 muestra la distribución de las resistencias a los antifúngicos testados en los 246 aislamientos de las especies de Candida identificadas en el estudio.

En nuestro estudio, hemos considerado un grupo diferenciado de pacientes con IFI, frente a pacientes en los que no se demuestra infección invasora (no-IFI). Del total de pacientes con aislamientos de especies de Candida y con estancia en la unidad superior a 7 días, el 7,07% desarrollaron candidiasis invasora, datos acordes con la literatura que muestran que la estancia prologada aumenta la tasa de colonización fúngica hasta el 50-80%, si bien desarrolla candidiasis sistémica de un 5 a un 30%.

En nuestra unidad se registra menor incidencia de candidemia en relación al total de pacientes ingresados que en otros estudios de mayor tamaño muestral, como es el del grupo de Bougnoux, realizado en 24 unidades francesas de críticos, con 6,7 episodios de candidemia por cada 1.000 ingresos4. Esta diferencia podría ser debida al tipo de paciente ingresado en nuestra UCI, con escaso número de pacientes posquirúrgicos abdominales y con inmunosupresión, pero, sin embargo, con elevado número de pacientes politraumatizados, neurocríticos y con enfermedad coronaria.

Durante el periodo 2008-2009, C. albicans fue el tercer patógeno en frecuencia en la unidad (tras Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus epidermidis), con un 10,5% del total de aislamientos y el 1,7% de los gérmenes aislados en sangre. En el periodo del estudio, C. albicans fue la especie fúngica más frecuente tanto en el total de aislamientos (87,8%) como en hemocultivo (75%), además del inicio de aislamiento de especies de hongos filamentosos en los últimos años, aunque de forma no significativa. No hemos encontrado, a diferencia de otras series, un incremento en el aislamiento de especies de Candida diferentes de C. albicans, como tampoco un incremento en la presencia de C. glabrata en pacientes quirúrgicos o en pacientes hospitalizados2,9,12,15,19,24.

La consideración de un caso de neumonía por C. albicans en base al aislamiento histológico puede considerarse como polémico tras las consideraciones del grupo de Meersseman16, que no encontraron correlación entre los aislamientos en muestras respiratorias y los hallazgos de la necropsia. Sin embargo, en nuestra opinión sí debía considerarse un caso de IFI al presentar el paciente clínica compatible, no atribuible a otro foco infeccioso o germen responsable.

En el análisis univariante, a diferencia de otros estudios, no encontramos significación estadística (como factor de riesgo) para el intervencionismo terapéutico representado por la antibioterapia de amplio espectro, la presencia de catéter venoso central, la presencia de sonda vesical, la traqueostomía percutánea, la ventilación mecánica invasiva o la hemodialfiltración. Con respecto a la administración de antifúngicos, la ausencia de asociación en el análisis univariante nos lleva a establecer que la relación con la infección fúngica invasiva debe establecerse con las características del paciente y no con su administración. Por ello, la administración de fluconazol no fue identificada como factor de riesgo y, a diferencia de otras series, no presentó un aumento en la incidencia de infección fúngica invasiva por especies de Candida no-C. albicans, especialmente C. krusei o C. glabrata.

La cirugía digestiva realizada durante la evolución frente al resto de cirugías invasivas fue un factor de riesgo para la aparición de IFI, hallazgo no siempre puesto de manifiesto en las diversas publicaciones.

Los hallazgos obtenidos en nuestra unidad confirman la importancia de la IFI y la concordancia con los diferentes estudios de vigilancia epidemiológica, con una mortalidad global hospitalaria elevada (60%), no atribuible exclusivamente a la micosis dada la comorbilidad y situación de gravedad de los pacientes. Por ello, la puntuación APACHE II, considerada en diferentes estudios como un factor pronóstico, no se establece con nuestros pacientes al considerar que es una puntuación que describe el grado de gravedad.

La puntuación del Candida score muestra su utilidad para establecer una terapia empírica antifúngica, avalada por las recomendaciones de la guía IDSA21.

Existen importantes diferencias en cuanto a la distribución de especies al comparar nuestros resultados con los estudios multicéntricos de los grupos de Almirante et al.1 y de Rodríguez-Hernández et al.26, en los que incluyen pacientes con candidemia, y el estudio de Zuluaga Rodríguez et al.31, que engloba pacientes críticos con infección invasiva. La incidencia de C. albicans en estos trabajos está alrededor del 44 al 52%, mientras que en la serie de nuestros pacientes, que incluye infección invasora y colonización, el porcentaje es del 88,8%, que disminuye al 80% en el caso de infección invasora, quizá reflejando el hecho de que las especies de Candida no-C. albicans tienen mayor capacidad de penetrar en el torrente sanguíneo, afirmación que no hemos podido contrastar. Es interesante también el número de cepas de C. famata, que en nuestro estudio se sitúa en el tercer lugar por orden de frecuencia, frente a una menor representación en estos otros trabajos, mientras que C. parapsilosis está subrepresentada. En nuestro hospital, la identificación de levaduras se realiza con el sistema comercial VITEK® 2, y han sido descritos casos de identificación errónea de cepas de C. parapsilosis como C. famata17. No podemos descartar que así haya ocurrido en determinados casos pero, por otro lado, la distribución de las especies puede variar según la unidad de hospitalización, el hospital y la comunidad autónoma22, de manera que en nuestro medio podrían encontrarse peculiaridades locales.

Estudios como el de Almirante et al.1 muestran un 7% de aislamientos con sensibilidad disminuida al fluconazol que incluye un porcentaje de resistencia del 2%, sin encontrar resistencias en el caso de C. albicans, mientras que en el de Rodríguez-Hernández et al.26 se describe un 4% de resistencias en el total de aislamientos de Candida, que no incluye cepas de C. albicans ni de C. parapsilosis. En nuestro estudio, encontramos un 6,5% de aislamientos de Candida spp. resistentes a fluconazol e itraconazol, un porcentaje ligeramente superior a los mostrados en estos estudios y que puede deberse a varias causas. Nuestro trabajo se ha basado en todos los aislamientos procedentes de pacientes ingresados en la UCI y de todo tipo de muestras, con realización de fungigrama selectivo, mientras que estos otros estudios incluyen todos los pacientes con aislamientos de Candida en sangre y a los que en la mayoría de casos se realizó fungigrama. No hemos encontrado citas bibliográficas en las que se analicen diferencias en el perfil de sensibilidad de los aislamientos procedentes de candidemias frente al resto de aislamientos de otras muestras. El estudio de Zuluaga Rodríguez et al.31, que incluye pacientes críticos con infección invasiva y con un perfil más similar al de nuestra cohorte, describe un 9,5% de resistencia global al fluconazol y un 3,6% al voriconazol, resultados más similares a los nuestros. Es llamativa la resistencia a anfotericina B de C. glabrata y C. krusei, que no pudo comprobarse en el momento de realizar el estudio, pero que pensamos puede ser debida a desplazamientos de la CMI durante la lectura del fungigrama en cepas con sensibilidad disminuida, y que está afectada por la variabilidad inherente del método empleado. El punto de corte para la anfotericina B no está establecido, y no existe una zona categorizada como intermedia o de sensibilidad disminuida que sirva para evitar estos errores.

Como conclusiones del estudio realizado podemos decir que el perfil epidemiológico de las especies fúngicas aisladas en nuestra unidad se caracteriza por una elevada incidencia de C. albicans y escasos aislamientos de otras especies del género. Los pacientes que desarrollan IFI presentan una mayor puntuación en el Candida score en las 48h previas al diagnóstico clínico, lo que demuestra la utilidad de este valor para establecer una terapia antifúngica empírica. En nuestra unidad se identificaron como factores de riesgo de IFI, con significación estadística, la nutrición parenteral total y la corticoterapia sistémica prolongada, la comorbilidad de EPOC y la realización de cirugía digestiva. Se ha descrito un patrón de sensibilidad a antifúngicos interpolable a estudios previos en un contexto clínico similar. Los datos obtenidos muestran la importancia del control individualizado de los enfermos críticos en cada unidad hospitalaria y la necesidad de establecer la identidad de los aislamientos fúngicos y su patrón de sensibilidad a los antifúngicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.