El concepto de imagen corporal (IC) es una construcción psicológica compleja. Se refiere a cómo la autopercepción del cuerpo genera una representación mental que incluye emociones, pensamientos y conductas asociadas. Las alteraciones de la IC se constituyen en un criterio central en el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) (APA, 2013) y forman el núcleo central de la psicopatología en la perspectiva transdiagnóstica (Fairburn y Cooper, 2011; Fairburn et al., 2009).

La insatisfacción corporal además de constituir un rasgo central en la psicopatología de los trastornos alimentarios, es un factor de riesgo para su desarrollo (Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer y Agras, 2004; Jáuregui, Ezquerra, Carbonero y Ruiz, 2013), un componente esencial para el mantenimiento de los mismos una vez iniciados (Bohon, Stice y Burton, 2009) y un predictor de riesgo para posibles recaídas (Fairburn y Cooper, 2003).

Stice (2002), agrega, entre su listado de factores de mantenimiento de estos trastornos, la interiorización de un ideal de delgadez y junto a la insatisfacción corporal, la baja autoestima, el perfeccionismo, la afectividad negativa, la intolerancia a las emociones negativas y los problemas interpersonales. Podemos observar cómo dos de los seis factores tienen que ver con la IC y esto tiene importantes implicancias para el tratamiento, teniendo en cuenta, además, que son factores altamente predictores de recaídas.

La literatura sobre el tema es muy extensa. Su importancia ha sido destacada en múltiples contextos culturales, occidentales y también orientales (Chisuwa y O’Dea, 2010), tanto en poblaciones urbanas como rurales (Jones, Fries y Danish, 2007), tanto en hombres como mujeres (Ricciardelli, McCabe, Williams y Thompson, 2007; Strother, Lemberg y Turberville, 2012) y también en niños (Jongenelis, Byrne y Pettigrew, 2014). Particularmente, en este último tema se han resaltado los factores familiares como favorecedores de patrones de alimentación e IC saludables o, por el contrario, del favorecimiento y/o mantenimiento de actitudes disfuncionales ligadas a la alimentación y a las representaciones de la IC (Downs y Blow, 2013; Hart, Cornell, Damiano y Paxton, 2015; Salgueiro y Kirszman, 2012). También se han estudiado en minorías sexuales de población adolescente (Hadland, Austin, Goodenow y Calzo, 2014) y hombres gay y bisexuales con VIH (Blashill, Goshe, Robbins, Mayer y Safren, 2014).

Se ha avanzado en la tipología de la insatisfacción corporal y el ideal corporal en varones más asociada a las representaciones de musculación versus presencia de grasa corporal (Smith, Hawkeswood, Bodell y Joiner, 2011). En los varones, las variables mediadoras que aparecen como más importantes son el modelado y la interiorización de un cuerpo ideal (Ricciardelli et al., 2007).

Las diferentes manifestaciones de la IC han sido estudiadas tanto en poblaciones clínicas como en población general (Gauvin y Steiger, 2012) y en poblaciones específicas que se consideran de riesgo, como atletas (Ghoch, Soave, Calugi y Grave, 2013) y bailarinas (Penniment y Egan, 2012).

La IC se construye socialmente (Botella, Grañó, Gámiz y Abey, 2008). Se trata de un proceso complejo en el que participa la familia, los pares y los mensajes mediáticos (Hogan y Strasburger, 2008). Existe una creciente conciencia acerca de cómo los estereotipos culturales generan insatisfacción corporal como algo generalizado y, en este sentido, focalizar en la prevención de la «normalización» de estas experiencias (Tautleff-Dunn, Barnes y Larose, 2011) forma parte del objetivo de encarar este grave problema desde una perspectiva amplia, que incluya tanto los factores biológicos y sociales, además de los psicológicos y, también, la integración de abordajes asistenciales y preventivos. Se ha enfatizado este objetivo y la creación de equipos interdisciplinarios como una necesidad en trabajos previos (Kirszman y Salgueiro, 2002, 2004, 2008).

El área de los trabajos sobre la base neurobiológica de algunos de los aspectos de la IC también se ve representada en la literatura. El estudio de los correlatos biológicos a través de técnicas de neuroimagen demuestra cómo los patrones de respuesta de activación cerebral en pacientes con bulimia nerviosa difieren de los patrones observados en controles sanos. Cuando las pacientes se evalúan a sí mismas en comparación a imágenes de mujeres delgadas se observa una mayor involucración de la ínsula y una menor activación del girus fusiforme. Este hallazgo es interpretado por los autores como un énfasis en la autocentración en estas pacientes (Van den Eynde et al., 2013). Estos hallazgos refuerzan la importancia de las intervenciones que apuntan a la refocalización de la atención y descentramiento en las pacientes con alteraciones de la IC. La integración de los aspectos neurobiológicos puede contribuir a una mejor comprensión de la vulnerabilidad para el desarrollo de trastornos alimentarios, a explicar más acabadamente, además de los factores psicológicos e interpersonales, por qué una persona con un esquema disfuncional vinculado a su autoevaluación desarrolla un trastorno mientras que otras no lo hacen. Los estudios sobre el funcionamiento de la memoria de trabajo y su interacción con los contenidos alojados en la memoria a largo plazo plantean la hipótesis de que en la etiología de los trastornos alimentarios contribuye en alguna medida la dificultad para actualizar representaciones negativas alojadas en la memoria autobiográfica con la información proveniente de la percepción (Riva, 2014). Este aspecto también ofrece una vía de entrada muy interesante para la intervención psicoterapéutica.

La IC es un concepto acuñado por Paul Schilder (1935). Es la imagen de nuestro propio cuerpo que formamos en la mente. Las personas vemos partes de nuestra superficie corporal, tenemos impresiones táctiles, térmicas y dolorosas, pero más allá de estas experiencias inmediatas está la unidad del cuerpo que es percibida, aunque no como una percepción. La llamamos esquema corporal y es la imagen tridimensional que todos tenemos de nosotros mismos (Schilder, 1935).

Entre sus características generales podemos citar que algunos de sus componentes pueden permanecer fuera de la conciencia, influye en el procesamiento de la información y la conducta, es una experiencia subjetiva que refleja actitudes, deseos, emociones, cogniciones sobre el cuerpo y la experiencia corporal. Está determinada por los procesos de aprendizaje y socialización, impacta y es impactado en/por los procesos interpersonales (bromas, intimidad sexual, etc.), influye en la autoestima y es dinámico. Se han descrito conceptos asociados como parte de sus componentes: esquema corporal, sí mismo corporal, narrativa del self corporal (Botella et al., 2008; Thompson, 1996).

Se trata de un constructo multidimensional (Thompson, Heinberg, Altabe y Tantleff-Dunn, 1999) y esto conlleva su complejidad y las múltiples facetas que ofrece al estudio. Componentes perceptuales, afectivos, cognitivos y de comportamiento participan en la conformación de este constructo. Estos pueden darse en diferentes combinaciones y conducir a diferentes tipos de disfunción de la IC. El componente perceptual se refiere a la tendencia a sobrestimar el tamaño corporal y la figura o algunos sectores en particular. El componente cognitivo alude a la presencia de pensamientos y creencias negativas. El resultado es, fundamentalmente, algún nivel de insatisfacción, pero también vergüenza, angustia, rechazo, etc., preocupaciones asociados al cuerpo y la figura y comportamientos conducentes a su corrección.

Sus manifestaciones se presentan con distintos niveles de severidad desde lo que es la insatisfacción corporal en el extremo más bajo del continuo hasta lo que es la distorsión de la IC en el extremo de mayor gravedad. Entre las formas severas, encontramos el trastorno dismórfico corporal (APA, 2013), un trastorno psiquiátrico relativamente común y grave, con consecuencias muy debilitantes para la salud y que incluso puede amenazar la vida (Fang y Wilhelm, 2015). La prevalencia de este trastorno es de 1.7 a 2.4% en muestras clínicas (Buhlmann, Glaesmer, Mewes, Fama y Wilhelm, 2010); 5.3% en muestras no clínicas (Bohne et al., 2002) y 14 a 24.5% en consultorios dermatológicos y quirúrgicos (Crerand, Franklin y Sarwer, 2006).

Los niveles de severidad de las alteraciones de la IC se expresan por la intensidad sintomática, el nivel de riesgo y el grado de compromiso de la salud. El sufrimiento vinculado a estas alteraciones tiene un impacto importante en el funcionamiento cotidiano y determina múltiples aspectos de la vida de quienes los padecen, particularmente, de sus relaciones interpersonales. En el comportamiento se expresa de diferentes modos: evitación de situaciones sociales –reuniones familiares, estudio y/o trabajo–, empleo de muchas horas al día en rituales de chequeo, comparación, corrección u ocultamiento de partes del cuerpo o la figura en general. Aparecen sentimientos de vergüenza, ideación cuasi-delirante en los casos más severos, coocurrencia de depresión y ansiedad y suicidabilidad (Runfola, Thornton, Pisetsky, Bulik y Birgegård, 2014; Waghachavare, Quraishi, Dhumale y Gore, 2014). Algunos trabajos enfatizan el papel mediador de la autoestima y la depresión en la relación entre insatisfacción corporal y TCA (Brechan y Kvalem, 2015).

La IC como constructo ha sido considerado como un rasgo relativamente estable y se ha intentado medirlo para precisar el modo en que usualmente las personas perciben, sienten y piensan acerca de su propio cuerpo en su totalidad y también en sus diferentes partes. A pesar de los numerosos esfuerzos de conceptualizar las alteraciones de la IC como un rasgo estable, hay evidencia creciente de que el modo en que las personas en general y pacientes en particular experimentan su imagen fluctúa en la vida cotidiana en diferentes momentos y contextos (Rudiger, Cash, Roehrig y Thompson, 2007) y estas fluctuaciones son mayores en pacientes con TCA (Mussap, McCabe y Ricciardelli, 2008; Rudiger et al., 2007). Son más susceptibles a experimentar afecto negativo en variadas formas: sentimientos de culpa, sentirse obesos/as y desvalorizados como consecuencia de diferentes amenazas y desafíos con los que se encuentran en la vida diaria y a concluir que han subido de peso y estar haciendo algo reprobable simplemente frente a la exposición de alimentos con alto contenido calórico. En esta situación pueden experimentar un fenómeno descrito como fusión entre pensamiento y figura (Coelho, Roefs y Jansen, 2010).

Esta experiencia, descrita en la literatura como thought-shape fusion sugiere que existe una relación muy fuerte entre los dominios vinculados a los pensamientos y la posibilidad de control sobre los mismos y los TCA. Esta construcción está compuesta por tres componentes vinculados con las creencias acerca de las consecuencias de pensar en alimentos prohibidos: a) la creencia de que haber tenido esos pensamientos hace posible una ganancia de peso o cambio en su figura (aspecto probabilístico), b) la creencia de que tener esos pensamientos es tan inmoral como comer esos alimentos (aspecto moral) y c) la creencia de que tener esos pensamientos hace que la persona se sienta gorda (aspecto emocional). El saber racionalmente que pensar en alimentos prohibidos no produce aumento de peso o cambios en la figura no les impide experimentar esa ganancia y esos cambios a nivel emocional (Jáuregui, Bolaños y Ruiz, 2012).

Algunos trabajos muestran la presencia de sesgos atencionales para el procesamiento de la información vinculada a su imagen (Smeets, Jansen, Vossen, Ruf y Roefs, 2010). También las investigaciones sugieren que la influencia de diferentes contextos sobre la IC puede estar mediada por la autoactivación, por ejemplo, el chequeo frecuente (Smeets et al., 2011). Las pacientes más autoconscientes de este aspecto de su experiencia tienden a ser más susceptibles a claves ambientales diversas y a fluctuar en sus apreciaciones acerca de su cuerpo y figura lo cual tiene consecuencias sobre el malestar anímico y las conductas que ponen en marcha. Un estudio llevado a cabo por Speset,Gulliksen, Nordbø, Skårderud y Holte (2012), en pacientes con anorexia nerviosa muestra que los factores desencadenantes más frecuentemente asociados a estas fluctuaciones diarias, conducentes a incertidumbre acerca de su propia apariencia, son el comer, la autoconciencia del cuerpo, experiencias emocionales e influencias interpersonales. Estos contextos generan sensaciones físicas displacenteras, pensamientos y emociones negativas, cambios en el estado de ánimo, reacciones emocionales indiferenciadas, chequeos del cuerpo, temor a exponer el cuerpo, confrontaciones con la realidad y juicios negativos acerca del self y de la apariencia física (Espeset et al., 2012).

Los estándares vinculados con la IC conducentes a insatisfacción vinculan este concepto al de perfeccionismo. La dimensión de perfeccionismo orientada al self se muestra asociada con insatisfacción corporal, restricción dietaria, síntomas bulímicos, preocupación por el peso y la comida y actitudes y conductas anoréxicas (Bardone-Cone et al., 2007; Taranis y Meyer, 2010). También se ha ligado la insatisfacción corporal con la dimensión del perfeccionismo prescrita socialmente. La interacción entre la insatisfacción corporal y el perfeccionismo prescrito socialmente predice la aparición de sintomatología de dieta y bulimia (Downey y Chang, 2007). Numerosos artículos sugieren que la combinación de estas variables juega un papel relevante, y con creciente evidencia, en la base psicopatológica que subyace a los temas de restricción y control de peso.

El criticismo y las expectativas parentales también se han asociado con estos síntomas (Ruggiero, Levi, Ciuna y Sassaroli, 2003). Las consecuencias de esta relación tienen un peso diferente de acuerdo al nivel de insatisfacción corporal implicado. Mayores niveles de insatisfacción corporal se asocian con una mayor gravedad de la sintomatología: conducta de dieta más rígida y restrictiva y mayor cantidad de conductas purgativas y compensatorias (Donovan, Chew y Penny, 2014).

La investigación sugiere que los diferentes trastornos mentales representan conjuntos sintomáticos que se superponen entre sí, así como también se superponen los factores de riesgo, tanto los biológicos como los psicológicos y culturales. Esta idea constituye el núcleo central de las perspectivas transdiagnósticas y dimensionales en contraposición con las categoriales. Dimensiones como la ansiedad social vinculada a la apariencia, el perfeccionismo, el temor a la evaluación negativa están presentes en diferentes trastornos que, no casualmente, suelen presentarse en coocurrencia con los trastornos alimentarios: la ansiedad social, la depresión, el trastorno obsesivo-compulsivo entre los más frecuentes. La identificación de las personas en riesgo y sus variables asociadas es sumamente importante a la hora de pensar en esfuerzos preventivos y asistenciales –modos efectivos de intervención– para aliviar el sufrimiento que conllevan (Levinson et al., 2013).

Se cuenta con algunos instrumentos que nos ayudan a precisar los componentes de este complejo concepto y a completar la visión clínica. Una primera aproximación es la subescala de imagen corporal del Eating Disorders Inventary (Garner, Olmsted y Polivy, 1983), que brinda un puntaje genérico de insatisfacción corporal global y particularizado en diferentes partes del cuerpo.

Botella, Ribas y Benito, (2009) ofrecen, junto al anterior, un listado de los instrumentos más habituales de evaluación de la IC (adaptado de Raich, 2004) entre los que se encuentran el Body Dismorphic Disorder Examination (Rosen y Reiter, 1996) que evalúa IC y síntomas del trastorno dismórfico, en sus aspectos cognitivos y conductuales, la insatisfacción corporal y las ideas sobrevaloradas acerca de la apariencia; la Escala de Yale-Brown de medición del trastorno obsesivo-compulsivo adaptado para el trastorno dismórfico, focalizado en imagen corporal y síntomas del trastorno dismórfico (Phillips, Hollander, Rasmussen y Aronowitz, 1997); el BIAQ que se centra en la frecuencia con que se incurre en conductas que denotan preocupación por la apariencia y evitación (Body Image Avoidance Questionnaire, Rosen, Salzberg, Srenick y Went, 1990) y el CIMEC que evalúa la presión hacia el adelgazamiento ejercida por los medios de comunicación y el entorno social próximo tal como es percibido por la persona (Cuestionario de Influencias del Modelo Estético Corporal, Toro, Salamero y Martínez, 1994). En el mismo trabajo, los autores ofrecen una validación de la versión española del Multidimensional Body Self Relations Questionnaire un instrumento desarrollado por Cash (1990). Esta escala, que resulta de mucha utilidad en la clínica evalúa fundamentalmente cuatro factores: la importancia subjetiva de la corporalidad, las conductas orientadas a mantener la forma física, el atractivo físico autoevaluado y el cuidado del aspecto físico y su texto completo en español es brindado en el anexo (Botella, Ribas y Benito, 2009).

El componente cognitivo y las distorsiones vinculadas a la IC es evaluado en diversas escalas y subescalas (Jakatdara, Cash y Engle, 2006). Es importante destacar que los resultados de todas estas escalas surgen a partir de la autoobservación, teniendo en cuenta las limitaciones de este tipo de instrumentos, son orientativos y deben correlacionarse con el juicio clínico profesional. Pueden ser utilizados en el momento inicial, al efectuar el psicodiagnóstico y a lo largo del proceso de tratamiento para ir evaluando cambios y transiciones de una manera más objetiva.

La terapia cognitivo-de comportamiento es uno de los abordajes de tratamiento con mayor apoyo empírico. Su eficacia se ha verificado en anorexia nerviosa (Bulik, Berkman, Brownley, Sedway y Lohr, 2007), bulimia nerviosa (Knott, Woodward, Hoefkens y Limbert, 2014) y en los trastornos alimentarios entendidos desde la perspectiva transdiagnóstica utilizando el modelo de terapia cognitivo-de comportamiento mejorado (Groff, 2015; Fairburn et al., 2015).

La terapia interpersonal adaptada a su aplicación en los trastornos alimentarios es el abordaje alternativo con mejores resultados descritos en la literatura (Arcelus et al., 2009; Hilbert y Brähler, 2012).

Las dificultades en la IC, en todas sus variantes y niveles de gravedad son, como ya se enfatizó, uno de los factores más importantes de incidencia en el pronóstico. Esto se verifica porque la recuperación de peso no es suficiente para considerar un tratamiento efectivo. Hay un alto índice de abandonos prematuros del tratamiento por miedo a ganar peso con la incorporación de los cambios, la dificultad en esta área genera desgaste del tratamiento, la implicación en la frecuencia de recaídas y la incidencia en la cronificación de la sintomatología y el consecuente malestar. Las alteraciones de la IC son consideradas como uno de los núcleos duros de la psicopatología y, por lo tanto, más allá de la intervención sobre los aspectos sintomáticos de inicio es fundamental destinar una gran parte del tratamiento, una vez resuelta la cuestión sintomática, para operar sobre dichas alteraciones (Kirszman y Salgueiro, 2001, 2002). Si bien el malestar en relación a la IC se evidencia desde el inicio, es fundamental ubicar cuál es el momento más propicio para intervenir. Teniendo en cuenta que la primera fase está fundamentalmente caracterizada por lograr una reducción sintomática, el trabajo con la IC tendrá su espacio privilegiado en una segunda fase. Una de las variables a considerar es el establecimiento de la alianza terapéutica, condición necesaria para adentrarse en los temas más comprometidos y difíciles (Cruzat y Haemmerli, 2009; Kirszman y Salgueiro, 2001).

En este sentido, las terapias cognitivo-de comportamiento efectivas implementan, como parte de su plan de tratamiento más general, intervenciones específicas sobre la IC (Delinsky y Wilson, 2010; Marco, Perpiñá y Botella, 2014).

Las intervenciones de exposición al espejo son eficientes para el tratamiento de las alteraciones de la IC en pacientes con TCA (Delinsky y Wilson, 2006; Trentowska, Bender y Tuschen-Cafier, 2013). Esta técnica estimula a los pacientes a describir su apariencia física frente al espejo y activa los esquemas negativos vinculados al cuerpo (temor, disgusto, vergüenza). La repetición gradual de la misma intervención genera habituación de estas emociones, cambio progresivo de las cogniciones a través de la confrontación de información discrepante y la integración de información nueva (Vocks, Legenbauer, Waechter, Wucherer y Kosfelder, 2007).

Numerosas intervenciones actúan sobre la estimación del tamaño evaluando la precisión en la estimación y confrontando las distorsiones, aumentando la capacidad para discriminar estimaciones versus distorsiones y vinculando la variabilidad de la estimación a diferentes contextos (situaciones, personas, relación con la alimentación, etc. [Mussap et al., 2008]).

Las intervenciones grupales también presentan un alto grado de eficacia cuando se selecciona adecuadamente el grupo según sus características, cómo secuenciar con las otras modalidades de intervención y el objetivo sobre el cual trabajar, (Nevonen y Broberg, 2006; Mountford et al., 2015).

También se han descrito intervenciones en esta área en mujeres alojadas en hogares de recuperación (Czarlinski, Aase y Jason, 2012). El modo de intervención descrito en este trabajo puede transferirse a los contextos de intervención en la modalidad hospital de día.

Sin duda, se cuenta con una robusta bibliografía sobre el tema de la IC, una buena muestra del papel nodal que las alteraciones de la IC cumplen en las personas que presentan patologías alimentarias y la evidencia del intenso sufrimiento que les implica. Se trata de una excelente brújula para seguir poniendo foco en este tema a los fines de mejorar las intervenciones, hacerlas más específicas, para aumentar su efectividad.

Para mejorar y normalizar los problemas de la IC no basta con una intervención superficial, sino que es necesario un tratamiento específico que aborde todas y cada una de las dimensiones implicadas (actitudinal, perceptiva y emocional) y una guía acerca de la oportunidad de esta intervención en el contexto de un tratamiento que encara las otras manifestaciones del TCA.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.