En el autismo, los patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas suponen una experiencia afectiva placentera, intrínsecamente motivante y reforzante. A la persona le gusta ponerlas en marcha: ordenar las cosas, observar un detalle de un objeto de manera continuada, cumplir con un ritual fijo para realizar una determinada actividad, leer y hablar obsesivamente sobre un determinado tema, coleccionar objetos y cosas relacionadas con ese tema, etc. En las personas con autismo esos patrones de comportamiento son «egosintónicos»; es decir, que la persona se siente bien consigo misma mientras los realiza, sin que ello le genere conflicto o juicio negativo hacia sí mismo llegando a ser, incluso, fuente de placer y agrado, intrínsecamente motivante, y reforzantes14,15. Si las obsesiones se definen como «pensamientos e imágenes repetitivos e intrusos que son considerados inaceptables para el individuo, le ocasiona malestar y a menudo están acompañados de alguna forma de resistencia»16, ¿podemos hablar verdaderamente de obsesiones y compulsiones en los TEA cuando los contenidos de los patrones de comportamiento restringidos y estereotipados son aceptables y aceptados por la persona? La respuesta es: no. Deberíamos ser prudentes cuando utilicemos los términos «obsesiones» y «compulsiones» en personas con autismo, ya que tienen un significado clínico diferente.

En el TOC las obsesiones y compulsiones suelen ser, por lo general, «egodistónicas»; es decir, percibidas como intrusivas y no queridas por la persona que las padece, no placenteras y con un objetivo muy claro de reducir o eliminar el pensamiento obsesivo amenazante. Egodistónico hace referencia a la sensación que tiene la persona de que el contenido de la obsesión es ajeno, fuera de su control y no encaja en el tipo de pensamientos que él esperaría tener. De hecho, el DSM-IV-TR12 matiza que, además de representar una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interferir marcadamente con la rutina diaria de la persona, sus relaciones laborales o académicas, y su vida social, las obsesiones y compulsiones «provocan un malestar clínico significativo» en quien las padece. Por eso intentan, siempre que pueden, ocultar sus obsesiones y compulsiones y se autoevalúan negativamente para sus adentros («soy un desastre», «nunca superaré esto», «nadie puede comprender lo que me sucede», «todo lo hago mal»). Sea cual sea la forma en que se experimentan, causan un malestar tan significativo que arrastra a la persona a intentar detenerlas y alejarlas de su mente, considerándolas elementos intrusos que le invaden contra su voluntad. En este caso, sí que la definición de obsesión se corresponde plenamente.

Así pues, para el diagnóstico diferencial es importante evaluar la vivencia de ansiedad y estrés que la persona experimenta en relación con los patrones de pensamiento obsesivo y las compulsiones. En el TOC las obsesiones son intrusivas, inaceptables, provocan resistencia a que aparezcan, son incontrolables y egodistónicas. En los TEA no, a excepción, evidentemente, de los casos en que se produce comorbilidad. No obstante, en el primer caso, cuando hablamos de la infancia y la adolescencia, existe la posibilidad de que dichas obsesiones y compulsiones no sean totalmente egodistónicas.

Algunas de las dificultades que pueden surgir para la determinación del diagnóstico diferencial son: la variabilidad en el grado de egodistonía entre las personas con TOC, y el hecho de que la valencia emocional no es en la actualidad un criterio del DSM-IV-TR para el diagnóstico de TOC en la infancia, cuando también se realiza el diagnóstico de TEA.

En el TOC las «obsesiones más frecuentes» versan sobre temas como la «contaminación» (por ejemplo, contraer una enfermedad al estrechar la mano de los demás, ensuciarse, contaminarse o contagiarse al tocar objetos, etc.); «dudas repetitivas» (por ejemplo, preguntarse a uno mismo si se ha realizado un acto en concreto, si he cerrado el gas, la luz, puertas, ventanas, si me he equivocado en algo sin querer, si he atropellado a alguien sin querer, etc.); «necesidad de disponer las cosas según un orden determinado» (por ejemplo, intenso malestar ante objetos desordenados o asimétricos); «impulsos de carácter agresivo u horroroso» (por ejemplo, herir a un niño, gritar obscenidades en una iglesia, empujar a alguien desde un piso alto, atropellar personas, etc.); «fantasías sexuales» (por ejemplo, una imagen pornográfica recurrente, quitar la ropa a un desconocido, violar a alguien, sexo con animales, etc.); y «supersticiones» (por ejemplo, pasará algo malo si no hago o digo algo, mi hermano tendrá un accidente si no hago o digo algo, alguien morirá si no digo o hago algo, etc.).

Estos pensamientos, impulsos o imágenes no constituyen simples preocupaciones excesivas por problemas de la vida real; por ejemplo, inquietud o dificultades del momento, dificultades económicas, laborales, o escolares. Es más, el contenido de las obsesiones rara vez se relacionan con hechos de la vida real y la persona las considera inapropiadas; por ejemplo, la idea perturbadora e intrusa de que «God» (en inglés «Dios») es igual a «dog» (en inglés «perro») deletreado al revés.

En las personas con TEA, sin embargo, «los intereses restringidos» reflejan lo que es interesante para ellos, de manera que no suelen ser aleatorios con respecto al contenido, sino que se agrupan en ciertos dominios cognitivos básicos. Les suele agradar hablar de un determinado tema, coleccionando cosas respecto a ese tema o leer y recopilar información relacionada, de una manera obsesiva y concienzuda. Ninguno de estos ejemplos relatados son síntomas del TOC aunque sugieran ciertos parecidos con él.

El funcionamiento intelectual de la persona con TEA también condiciona el contenido de los comportamientos e intereses restringidos de manera que aquellos con mayor deterioro cognitivo tienden a persistir en estereotipias, adherencia, fijación o acaparamiento de determinados objetos, tocar o frotar una determinada superficie, etc.17. En el caso de las personas con autismo de alto funcionamiento los estudios más recientes coinciden en afirmar que los intereses restrictivos son la regla y no la excepción. Estos tienden a «focalizarse el área del mundo físico»; por ejemplo, el funcionamiento de un sistema, las propiedades mecánicas de objetos inanimados, fascinación por temas relacionados con la biología, las matemáticas, el espacio y las física, las taxonomías, clasificaciones y listas, los videojuegos e internet, los aparatos-artilugios, hechos históricos, manuales técnicos, en definitiva, sistemas físicos no intencionales15,18,19, que interfieren gravemente en las actividades cotidianas personales y con los demás. En ambos casos están escasamente representados los intereses centrados en el área del mundo social; por ejemplo, lo que nos indican los demás con su expresión emocional, preveer como actuarán las personas, entender el engaño, el doble sentido, la mentira, etc.

Por lo general, el nivel de interferencia es proporcional a la alteración cualitativa del comportamiento adaptativo y socio-comunicativo.

El estudio de McDougle et al.20 fue el primero que comparó 50 personas con TEA y 50 personas con TOC administrando la escala de obsesiones-compulsiones de Yale-Brown (Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS, Goodman et al., 1989). Los resultados muestran que las personas con autismo eran menos propensas a manifestar pensamientos obsesivos o síntomas somáticos, de limpieza, comprobación y contar, pero eran más propensos a manifestar comportamientos de repetición, tocar, acaparamiento, o autolesión en comparación con las personas con TOC. En los casos de comorbilidad, el 25% de las personas con TEA de alto funcionamiento describen obsesiones y compulsiones experimentadas como intrusivas, estresantes y que consumen mucho tiempo, pero menos severas y sofisticadas que en las personas con TOC.

En la relación entre las diferentes manifestaciones de los comportamientos repetitivos y los síntomas de la ansiedad en los TEA se halló que los niños con autismo que exhibían una representación simbólica de los comportamientos restrictivos tenían más posibilidades de mostrar un gran número de síntomas ansiosos como el TOC o la ansiedad generalizada21. En cambio, los comportamientos restrictivos expresados mediante el apego a objetos atípicos o la repetición memorística de grandes cantidades de información estaban menos relacionados con los síntomas de la ansiedad. Ese resultado coincide con estudios que proponen que los niños que manifiestan comportamientos repetitivos de tipo más simbólico manifestaron más y más graves síntomas de ansiedad que los que mostraron otras formas de comportamientos repetitivos (por ejemplo, recitar listas o aprender hechos de memoria), de la misma manera que los niños sin TEA enfrentan la ansiedad mediante el juego simbólico22.

En el TOC, las obsesiones se asocian a un aumento significativo del sufrimiento, la angustia o la culpabilidad que trae como consecuencia la puesta en marcha de compulsiones que tratan de reducir la incomodidad que provoca la obsesión. Así pues, el «objetivo de la compulsión» –comportamientos u operaciones mentales– radica en prevenir o reduccir del malestar que produce el pensamiento obsesivo como, por ejemplo, la prevención de algún acontecimiento o situación negativos. En el TOC, los «comportamientos compulsivos» como el lavado de manos, la puesta en orden de objetos, las comprobaciones, demandas o exigencias de certeza, y los actos de carácter repetitivo; o los «actos mentales compulsivos» como rezar, contar o repetir palabras en silencio, se realizan para reducir el malestar que lleva consigo una obsesión determinada o bien para prevenir algún acontecimiento o situación negativos. Sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar, evitar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Por ejemplo, las personas obsesionadas con la posibilidad de contaminarse pueden aliviar este malestar mental lavándose las manos hasta que se les arruga y agrieta la piel; personas perturbadas con la idea de haber olvidado cerrar una puerta con llave pueden sentirse impulsados a comprobar la cerradura cada 5min; personas obsesionadas con pensamientos blasfemos no deseados pueden verse aliviados contando del 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces por cada uno de estos pensamientos. En algunos casos realizan actos fijos o estereotipados acordes con reglas elaboradas de manera idiosincrásica sin ser capaces de indicar por qué los llevan a cabo.

Algunas de las estrategias de afrontamiento para evitar la compulsión en el TOC son: «la neutralización de la obsesión», actuando como tranquilizante al anular el efecto perjucidial de la obsesión: por ejemplo, pensamientos buenos que compensen los malos; la «búsqueda de confirmación preguntando a las personas del entorno» que le aseguren que no ha cometido o que no se producirá algun acto indeseable; y «la evitación de personas, estímulos, lugares, situaciones», etc., que detonarían la aparición de las compulsiones: por ejemplo, no ir a un restaurante para evitar limpiar compulsivamente los cubiertos, platos y vasos, no subir a un piso alto para que no aparezcan ideas de empujar a alguien o tirarme yo, etc.

Cuando se analizan las diferentes manifestaciones de los «patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas» en los TEA y en los TOC, una de las cuestiones que surgen es: ¿consisten dichos patrones en una forma de respuesta maladaptativa a las experiencias emocionales negativas? Gracias al análisis funcional del comportamiento en personas con TEA podemos hoy día afirmar que, en una gran proporción de casos y situaciones, la manifestación de comportamientos restringidos suele tener una «función de placer y disfrute, pero también desestresante», como estrategia de enfrentamiento a los estímulos o eventos emocionalmente negativos, y como distractores de sensaciones de distrés o de posible percepción de una amenaza ambiental ya que confieren un sentido de organización y de predictibilidad23. Es usual que personas con TEA de alto funcionamiento describan emociones negativas y sentimientos de estrés derivados de la interacción con el medio, tanto a nivel sociocomunicativo: no comprender el comportamiento del otro, ni poder anticiparlo, dificultades con la comprensión del lenguaje coloquial, percibir el rechazo social, etc.; como a nivel sensorial: considerar determinados sonidos cotidianos como insoportables, sentir dolor cuando son acariciados o abrazados, no soportar la textura de determinados alimentos, etc.; como a nivel ambiental: poca tolerancia y flexibilidad a los cambios, en general, alterarse ante modificaciones en la rutina, o no aceptar el cambio de objetos del sitio donde suelen estar.

Otra hipótesis añade que los comportamientos restringidos y repetitivos reducen la ansiedad que genera las demandas sociales15. La lista es infinita e idiosincrásica para cada persona, pero el denominador común se refleja en un mundo social y sensorial que se convierte en potencial fuente de estrés y no de bienestar. Si eso es así, es normal que se produzca un incremento de dichos comportamientos ritualísticos y estereotipados en personas con TEA que son susceptibles de experimentar niveles de ansiedad más altos.

Un elemento de los comportamientos repetitivos que ha sido bien documentado es el impacto que estos tienen en el funcionamiento general de los niños con TEA, de manera que les impide atender a otra posible información relevante que se produzca en su entorno15. Mientras el niño está «sumergido» en sus actividades repetitivas y estereotipadas está perdiendo oportunidades de aprendizaje o de interacción social con personas de su entorno, o de implementación de habilidades adaptativas.

El reciente estudio de Wood y Gadow24 contempla la nosología y patogénesis de los trastornos de ansiedad en jóvenes con autismo sugiriendo que dicha ansiedad puede jugar 3 roles diferentes: a) consecuencia inherente a los síntomas de los TEA: por ejemplo, el estrés que genera la percepción del rechazo social; b) moderador de la severidad de los síntomas de los TEA: por ejemplo, los déficits en las habilidades sociales y los comportamientos repetitivos pueden verse exacerbados por la ansiedad; e c) indicador de los síntomas nucleares de los TEA.

El debate que se plantea cuestiona si los patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidos y repetitivos presentes en el autismo surgen como consecuencia de una baja capacidad de respuesta al estrés social y estimular. La alta prevalencia de ansiedad en personas con autismo nos conduce a hipotetizar si esos comportamientos justifican un diagnóstico separado o deberían ser interpretados como parte del autismo25.

Las actuales teorías psicológicas explicativas del TOC se enmarcan en 2 orientaciones: la hipótesis del déficit en el funcionamiento cognitivo y, la hipótesis de la valoración inadecuada o interpretación inadecuada que la persona hace de los pensamientos intrusos.

La primera de las hipótesis «hipótesis del déficit en el funcionamiento cognitivo» defiende que las personas con TOC padecen una serie de alteraciones neuroquímicas que afectan al procesamiento de la información; especialmente, a la memoria y a la atención. La hipótesis se amplia al control cognitivo general, más allá de poner el foco en la memoria y la atención; por ejemplo, el control de la intrusión repetida de pensamientos o deficiencias en los mecanismos inhibitorios de estímulos irrelevantes o no deseados, o deficiencias para no atender la información que se les pide que ignoren26.

En relación con la memoria, se detectan deficiencias generalizadas de memoria o falta de confianza en el funcionamiento de su memoria26,27; por ejemplo, a las personas con TOC les cuesta mucho más olvidar información relacionada con sus obsesiones, o recuerdan mejor los estímulos relacionados con sus obsesiones que los no relacionados o los neutros. En relación con la atención se hipotetiza con la existencia de una atención selectiva hacia aquellos estímulos relacionados con el contenido de sus obsesiones, de manera que la persona está hipervigilante o no puede ignorar la información amenazante.

La segunda de las hipótesis «hipótesis de la valoración inadecuada» sopesa la existencia de reacciones de ansiedad extremas ante un determinado pensamiento que la persona valora muy negativamente o de manera catastrofista. Cuando esto ocurre, la persona pone en marcha estrategias de afrontamiento de neutralización, evitación o compulsión que aumentan la sensación de control y reducen el malestar. Y así, sucesivamente, entran en un círculo vicioso que no acaba y va agravando la sintomatología perturbadora28.

El grupo de trabajo sobre las cogniciones obsesivo-compulsivas (Obsessive-Compulsive Cognitions Work Group [OCCWG]) establece 6 dominios de creencias o procesos metacognitivos vinculados con el TOC29: 1) «responsabilidad inflada» como creencias de que uno dispone del poder básico para producir o prevenir resultados negativos subjetivamente cruciales; 2) «importancia excesiva de los pensamientos» como creencias relativas a que la mera presencia de un pensamiento indica que algo es importante; 3) «sobreestimación de la amenaza» como exageración de la probabilidad o gravedad del daño; 4) «importancia del control del pensamiento» como sobreevaluación de la importancia de ejercer un control absoluto sobre los pensamientos, imágenes e impulsos intrusivos, y la creencia de que es posible y deseable; 5) «intolerancia a la incertidumbre» como creencias sobre la necesidad de estar en lo cierto, la incapacidad personal de afrontar los cambios imprevisibles y la dificultad para funcionar en situaciones ambiguas; y 6) «perfeccionismo» como tendencia a creer que existe una solución perfecta para cada problema y que hacer algo perfecto, sin errores, no solo es posible sino necesario; incluso los pequeños errores tendrán consecuencias graves.

La valoración inadecuada a la que se refiere este punto incluye también «procesos valorativos secundarios sobre la propia capacidad de afrontamiento» malinterpretando el fracaso en el control de las intrusiones obsesivas como una amenaza altamente significativa.

El grupo de O’Connor et al.30 defienden que el TOC se justifica por un error en el procesamiento de la información consistente en la confusión inferencial de la realidad o los procesos de falso razonamiento deductivo/inductivo: errores de categorización, confusión de sucesos comparables, uso selectivo de hechos ajenos al contexto, confianza en secuencias puramente imaginarias, inferencia invertida y desconfianza en la percepción normal.

Una forma útil y sencilla de diferenciar los patrones de comportamientos, intereses y actividades retringidas y estereotipadas en los TEA de los del TOC nos hace volver al criterio de la valencia emocional mediante la respuesta de la persona a si cree que sucederá algo malo si no hace lo que hace, o las consecuencias que supondría no cumplir el ritual o el comportamiento restrictivo. Aquí es donde se pone de manifiesto que en los TEA (sin comorbilidad con el TOC, por supuesto) el pensamiento obsesivo no juega ningún rol y la compulsión no tienen ningún efecto de funcionalidad con respecto a esos pensamientos primarios. No existen sentimientos negativos o de malestar cuando se experimentan, no se evitan sino todo lo contrario, no amenazan la integridad moral o los valores de la persona, ni hay una necesidad de controlarlos o reducirlos.

En cambio, las teorías psicológicas explicativas de los patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas en los TEA se centran, a día de hoy, en la teoría de la disfunción ejecutiva como parte de la explicación, pero no de manera absoluta y contundente. Russell et al.31 fueron de los primeros en sugerir que las obsesiones y los comportamientos repetitivos y estereotipados en el autismo eran el resultado de una disfunción ejecutiva, probablemente mediada por daños en el córtex pre-frontal del lóbulo frontal. Las funciones ejecutivas (FFEE) son un constructo bajo el que se contemplan distintas funciones como las habilidades de planificación, memoria de trabajo, inhibición y control de impulsos, cambio de foco atencional, flexibilidad, generatividad, iniciación y autorregulación de la acción, entre otras. Aunque puedan existir matizaciones en las distintas definiciones de los que son las FFEE, todas ellas comparten los aspectos centrales que se relacionan con la organización de la acción y el pensamiento. Una disfunción ejecutiva puede dificultar a la persona a poder llevar una vida independiente y tener un comportamiento consistente, afectando a funciones de orden superior como la toma de decisiones, las habilidades mentalistas, la resolución de problemas, la regulación emocional, la generalización de los aprendizajes, la adaptación a situaciones imprevistas y novedosas, etc., que son indispensables para funcionar de manera socialmente adaptada32.

Las alteraciones primarias en el control y regulación del comportamiento voluntario podrían explicar la presencia característica de comportamientos repetitivos en las personas dentro del espectro autista. Por un lado, la dificultad para «generar» comportamientos adecuados y, por otro lado, la dificultad para «inhibir» acciones no deseadas que se están ejecutando.

La alteración de la «capacidad generativa» tiene su raíz en la dificultad para incorporar esquemas cognitivos nuevos que permitan integrar e inferir la información de lo que acontece en su entorno, y aceptar y asimilar lo nuevo. Cuando este proceso mental de generación de esquemas cognitivos nuevos se deteriora, provoca dificultades en la previsión y anticipación de los acontecimientos, secuenciación temporal de los hechos, rechazo a lo novedoso, poco carácter innovador o «curioso hacia el futuro». Ello explicaría el deseo de invarianza ambiental y el rechazo a las situaciones nuevas e imprevistas que se viven como terroríficamente novedosas, cognitivamente incomprensibles y emocionalmente inaceptables. Ello convierte el comportamiento de la persona con autismo en muy predecible y con limitaciones para la iniciativa, la creatividad, la espontaneidad, la flexibilidad y la adaptación a entornos y situaciones, la generación de planes de acción y, en el peor de los casos, la repetición continuada de un determinado comportamiento y, el uso estereotipado y repetitivo de objetos. En definitiva, el comportamiento se «agarrota».

Por otro lado, la «inhibición de acciones no deseadas que se están ejecutando o prepotentes» es uno de los procesos mentales imprescindibles para la regulación y control del comportamiento, su flexibilidad y adaptación. Es por ello, que la alteración de dichos procesos de inhibición también pueden convertirse en el sustrato psicológico del comportamiento repetitivo y estereotipado, y el deseo de invarianza de las personas con TEA. Si la persona no es capaz de inhibir pensamientos o acciones antes o durante el ejecicio de una actividad, tenderá a la perseveración, la rigidez, la persistencia. Como si no fuera dueña de su capacidad para parar y dirigir su conducta en otra dirección. El nivel de gravedad de los procesos de inhibición conductual predecirá que la perseveración pueda diferenciarse entre: perseveración de respuesta simple, repitiendo la misma secuencia de conducta, con repetición de conductas de bajo nivel (por ejemplo, movimientos estereotipados, manipulación estereotipada de objetos, etc.); o perseveración de comportamientos de alto nivel, con secuencias de acción variables en torno a un tema que nunca cambia (por ejemplo, intereses limitados, adhesión rígida a rutinas y rituales, lenguaje repetitivo, etc.). En este punto es importante matizar que la flexibilidad cognitiva y los problemas de inhibición de respuesta no son específicos de las personas con TEA, sino que también pueden manifestarse en los pacientes con TOC.

En estudios con jóvenes y adultos con TEA y TOC los procesos neurocognitivos relacionados con funciones ejecutivas que, hipotéticamente, subyacen a los comportamientos repetitivos en personas con TEA obtuvieron menores puntuaciones en las tareas que requerían la generación de múltiples respuestas, mientras que en personas con TOC tendían a mostrar alteraciones en tareas que requerían inhibición de respuesta25,33.