Coste-efectividad del tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en niños y adolescentes: síntesis cualitativa de la evidencia científica

Resumen

Objetivo

Describir los estudios de coste-efectividad sobre las alternativas farmacológicas comercializadas en España para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños y adolescentes.

Material y métodos

Revisión sistemática de la literatura sin utilizar técnicas de metaanálisis. Se realizó una búsqueda en PubMed/MEDLINE, SCOPUS, bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination y las web de agencias de evaluación de Canadá, Reino Unido y la Plataforma AUnETS. Se incluyeron las evaluaciones económicas completas que consideraran al menos metilfenidato o atomoxetina como alternativas de tratamiento farmacológico en niños y/o adolescentes con TDAH.

Resultados

Se incluyeron 11 estudios publicados en 9 artículos o informes. Las características más frecuentes fueron: análisis coste-utilidad (82%), perspectiva del sistema sanitario (82%), horizonte temporal de hasta un año (91%) y financiación privada (50%). Metilfenidato se incluía en todos los estudios y atomoxetina en 4 estudios. Metilfenidato (en cualquiera de sus formulaciones) y atomoxetina aparecen como alternativas coste-efectivas frente a placebo o no tratamiento, aunque con razones coste-efectividad incremental variables. Las escasas comparaciones directas entre metilfenidato y atomoxetina presentan resultados contradictorios pudiendo existir potenciales sesgos.

Conclusiones

El tratamiento farmacológico del TDAH en niños y adolescentes, con las salvedades derivadas de la generalización de resultados a diferentes entornos, es probablemente coste-efectivo en el corto plazo. Los estudios existentes no permiten establecer la eficiencia relativa de los diferentes tratamientos, del tratamiento a largo plazo o en subgrupos de pacientes con características o comorbilidades específicas.

Abstract

Objective

To describe the cost-effectiveness analyses of medications launched in Spain for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents.

Material and methods

Systematic review of the literature without meta-analysis. A search was made in, PubMed/MEDLINE, SCOPUS, databases of the Centre for Reviews and Dissemination, and the websites of technology assessment agencies from Canada, the United Kingdom and the Spanish Platform AUnETS. Only full economic evaluations were included, considering at least methylphenidate or atomoxetine as pharmacological treatment alternatives in children and/or adolescents with ADHD.

Results

Eleven studies published in 9 articles or reports were included. The most frequent characteristics were: cost-utility analysis (82%), health system perspective (82%), short-term horizon (91%), and private funding (50%). Methylphenidate was included in all studies, and atomoxetine in 4 studies. Methylphenidate and atomoxetine are cost-effective alternatives compared to placebo or no treatment, although incremental cost-effectiveness ratios are variable. The few direct treatment-comparisons between methylphenidate and atomoxetine provided contradictory and potentially biased results.

Conclusions

The pharmacological treatment of ADHD in children and adolescents, with the reservations arising from the generalization of results to different settings, is probably cost-effective in the short term. The existing studies do not allow the relative efficiency of different treatments to be established, either in the long-term treatment or in patient subgroups with specific characteristics or comorbidities.

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un problema de salud de inicio en la infancia que comprende un patrón persistente de conductas de hiperactividad, impulsividad e inatención, presente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad que lo esperado en niños de la misma edad y causan un deterioro significativo en el rendimiento escolar o laboral y en las actividades cotidianas. Los niños y adolescentes con TDAH tienen problemas para controlar su comportamiento y ajustarse a las normas, presentando dificultades de adaptación familiar, escolar y/o social¹. El TDAH es una de las condiciones neuropsiquiátricas más frecuentes en la infancia y adolescencia. Su curso es crónico y requiere tratamiento a largo plazo, con el correspondiente coste social. En España, se estima una prevalencia global en niños y adolescentes del 6,8%².

El tratamiento farmacológico no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de utilizar algún medicamento debe basarse en una evaluación en profundidad de la gravedad y persistencia de los síntomas. Las alternativas farmacológicas más utilizadas son el metilfenidato (MPH) y la atomoxetina (ATX). MPH es un estimulante moderado del sistema nervioso central autorizado como parte de un tratamiento integral para el TDAH en niños mayores de 6 años y adolescentes cuando otras medidas son insuficientes³. Se presenta en comprimidos de acción inmediata (immediate release [MPH-IR]) y comprimidos o cápsulas de acción prolongada (extended release [MPH-ER]) de los que existen 2 formulaciones que varían en la duración de su acción clínica (liberación modificada con 7-8 h de efecto y liberación prolongada con efecto en torno a 12 h). ATX es un inhibidor selectivo de la noradrenalina autorizado en el tratamiento del TDAH en niños a partir de los 6 años y adolescentes como parte de un programa completo de tratamiento que habitualmente incluye medidas psicológicas, educacionales y sociales⁴.

La limitación en los recursos sanitarios disponibles (mayor y más visible en épocas de crisis económica) plantea la necesidad de priorizar entre las distintas intervenciones y programas con el objetivo de alcanzar los mayores niveles de salud en la población con los recursos disponibles. La evaluación económica (el análisis comparativo de intervenciones alternativas en términos de costes y resultados en salud^5,6) (anexo 1) es una de las metodologías más utilizadas en esta priorización. Diversos países como Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Canadá y Holanda, entre otros, utilizan criterios de coste-efectividad derivados de evaluaciones económicas en los procesos de toma de decisiones sobre qué tratamientos deben incluirse entre las prestaciones de cobertura universal y qué precios debe pagar por ellas el sistema sanitario público^7,8, con independencia de que la comercialización esté autorizada y del precio «oficial» del medicamento.

Las distintas presentaciones de MPH y ATX tienen precios diferentes, con costes por año de tratamiento (en 2010 y para la dosis diaria definida) de 98,6€ para MPH-IR; 667,5€ para MPH-ER, y 1.584,1€ para ATX⁹. Respecto a la efectividad de los tratamientos, tanto MPH como ATX parecen más eficaces que placebo en la reducción de la sintomatología clínica medida por diversas escalas específicas del TDAH^10,11, aunque no es obvio que mejoren el rendimiento escolar^1,10,12–16. Los estudios de eficacia clínica no han podido establecer la superioridad de un fármaco sobre otro en la mejora de las tasas de respuesta en niños y adolescentes^10,17,18. Aunque se trata de fármacos con efectos secundarios frecuentes, su perfil de seguridad es considerado aceptable en las indicaciones adecuadas, destacando en todo caso la toxicidad hepática de ATX¹⁰.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de las evaluaciones económicas sobre las alternativas farmacológicas comercializadas en España para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes.

Material y métodos

Diseño

Síntesis cualitativa (revisión sistemática) de la literatura sin utilizar técnicas de metaanálisis.

Fuentes de información

Para la identificación de las publicaciones relevantes se realizó una búsqueda en las base de datos PubMed/MEDLINE y SCOPUS (incluye EMBASE) utilizando términos o palabras clave distribuidas en 2 bloques: 1) «attention deficit disorder with hyperactivity»[MeSH Terms] OR («attention»[All Fields] AND «deficit»[All Fields] AND «disorder»[All Fields] AND «hyperactivity»[All Fields]) OR «adhd»[All Fields]) OR «hyperkinesis»[MeSH Terms] OR «hyperkinesis»[All Fields] OR «hyperactivity»[All Fields]; 2) «Economics, Pharmaceutical»[MeSH Terms] OR «Cost-Benefit Analysis»[MeSH Terms] OR «Drug Costs»[MeSH Terms] OR «Costs and Cost Analysis»[MeSH Terms] OR «Cost Savings»[MeSH Terms] OR «health resources»[MeSH Terms] OR «Quality-Adjusted Life Years»[MeSH Terms] OR «cost effectiveness»[All Fields] OR «pharmacoeconomics»[All Fields] OR «economics, medical»[MeSH Terms] OR «health economics»[All Fields]. Esta búsqueda se completó con búsquedas manuales en las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York, las bases de datos de las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health de Canadá, National Institute for Health and Clinical Excellence de Reino Unido, programa HTA de Reino Unido y Plataforma AUnETS del Sistema Nacional de Salud), así como en la bibliografía de los trabajos seleccionados, artículos de revisión sobre el tema, editoriales y documentos de consenso. Como fuente adicional se consideró también la bibliografía aportada por las distintas compañías farmacéuticas titulares de las autorizaciones de comercialización de MPH y ATX en España. Las búsquedas se limitaron a artículos publicados hasta septiembre de 2011.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron únicamente las evaluaciones económicas completas (las que evalúan al menos 2 alternativas, aunque una de ellas sea una alternativa sin tratamiento farmacológico activo, y valoran tanto los costes como la efectividad) que consideraran MPH y/o ATX como alternativas de tratamiento farmacológico. Los estudios debían incluir a niños y/o adolescentes con TDAH como población objeto de estudio (excluyendo los estudios que se realizaron exclusivamente en adultos). Se excluyeron los trabajos de revisión, artículos metodológicos, editoriales y comunicaciones a congresos. También se excluyeron los estudios enfocados a programas de intervención (p. ej., programas psicopedagógicos) cuando el tratamiento farmacológico no era un aspecto esencial del mismo, los estudios que aun incluyendo la evaluación del tratamiento farmacológico no consideraban de manera explícita MPH y/o ATX, y los estudios que no presentaban ratios coste-efectividad.

Variables estudiadas

Los trabajos fueron revisados por 2 investigadores (FCL y MR) que extrajeron la información de interés de manera independiente. En caso de discrepancias, los trabajos fueron revisados por un tercer investigador (GSG). La información extraída incluye datos relativos a las características metodológicas del estudio (año de publicación, población estudiada, tipo de análisis, perspectiva, alternativas comparadas, medidas de efectividad y de costes, fuentes utilizadas), resultados de cada estudio (análisis coste efectividad incremental) y conclusiones.

Análisis

Se realizó un análisis descriptivo, mediante tablas de evidencia, de las características de las evaluaciones económicas seleccionadas.

Resultados

La búsqueda bibliográfica identificó un total de 439 referencias para su revisión preliminar. Tras la lectura del título, tipo de trabajo y resumen se seleccionaron 17 artículos de potencial interés (fig. 1). La búsqueda manual complementaria y la revisión de los trabajos remitidos por las firmas farmacéuticas que comercializan alguno de los tratamientos analizados permitió identificar 3 trabajos adicionales, ofreciendo un total de 20 trabajos para su lectura a texto completo. De ellos, se excluyeron 9 por uno o más de los siguientes motivos: no tratarse de evaluaciones económicas completas (n = 5), estar enfocados a programas de intervención o no considerar MPH o ATX de manera explícita (n = 3), tratarse de publicaciones duplicadas de otras ya seleccionadas (n = 2), y corresponder a artículos de revisión o trabajos metodológicos (n = 1). Finalmente, se incluyeron en la revisión 11 evaluaciones económicas que fueron publicados en 9 artículos o informes de evaluación de tecnologías sanitarias^19–27.

Figura 1.

Selección de trabajos revisados.

ATX: atomoxetina; MPH: metilfenidato.

En la tabla 1 se presentan las características de las evaluaciones económicas del tratamiento farmacológico del TDAH. Los estudios fueron publicados en revistas específicas del ámbito de la salud mental y psiquiatría (n = 3), economía de la salud y gestión sanitaria (n = 2), fármaco-epidemiología (n = 1) y el resto (n = 3) eran informes de agencias de evaluación de tecnologías. En cuanto al año de publicación, todos menos uno fueron publicados en la década del 2000. Por países, 6 trabajos fueron realizados en Reino Unido y el resto se llevaron a cabo en Canadá, Estados Unidos, Australia, Holanda y España. La población estudiada incluía a «niños/as y adolescentes» en 5 de los trabajos, y solo a «niños/as» en 6 trabajos (6 evaluaciones no detallaban los límites de edad incluidos) y 8 no explicitaban el sexo de los pacientes (de los detallados, 2 estudios incluían solo varones y uno ambos sexos). Nueve trabajos (82%) no informaban de factores de riesgo o comorbilidades (en el resto, 2 fueron realizados en población con respuesta subóptima o no cumplidora a tratamiento previo y uno en casos graves).

Tabla 1.

Resumen de las características de las evaluaciones económicas del tratamiento farmacológico del TDAH

Autor (año)País	Tipo de estudio	Población (edad)	PerspectivaHorizonte temporalModelo	Intervenciones comparadas	Medida de resultadosFuente de información	Medida de costesFuente de información	Resultados	Análisis de sensibilidadDescuento	Conclusión del artículoFinanciador
Zupancic et al. (1998)Canadá	ACE	Niños y adolescentes (0-18 años)	Sistema sanitario1 añoAnálisis de decisiones	1. MPH2. Terapia conductual3. MPH + terapia conductual4. DEX5. Pemolina6. No tratar	Escala de Conners (mejora de 6-puntos)Revisión sistemática y metaanálisis	Costes directos (1.997$Can)Expertos, tarifas	MPH: 386 $Can/6-puntos (vs. no tratar)MPH + terapia conductual: 3.753 $Can/6-puntos (vs. no tratar)	SíNo	MPH es coste-efectivoSin ánimo de lucro
Lord y Paisley (2000)Reino Unido	ACE	Niños (no explícita)	Sistema sanitario público14 mesesNo explícito	1. MPH-IR + terapia conductual2. Terapia conductual	Escala SNAP-IV (ganancia 1 DE)Revisión sistemática y metaanálisis	Costes directos (1.999 £)ECA, bibliografía, tarifas	MPH-IR + terapia conductual: 1.600 £/1 DE ganada SNAP-IV (vs. terapia conductual)	SíNo	Añadir MPH a terapia conductual es coste-efectivoSin ánimo de lucro
Gilmore y Milne (2001)Reino Unido	ACU	Niños y adolescentes (6-12 años)	Sistema sanitario (público)1 añoNo	1. MPH-IR2. Placebo	AVACRevisión sistemáticaEncuestas	Costes directos (1.997 £)Expertos, tarifas	MPH-IR: 9.177 £/AVAC (vs. placebo) respuesta del 70%	SíNo	A corto plazo, MPH es coste-efectivoSin ánimo de lucro
Donnelly et al. (2004)Australia	ACU	Niños y adolescentes (4-17 años)	Sistema sanitario1 añoAnálisis de decisiones	1. DEX2. MPH3. Práctica	AVADRevisión sistemática y metaanálisis	Costes directos (2.000 $Aus)Tarifas	MPH: 15.000 $/AVAD (vs. práctica clínica)	NoNo	MPH es coste-efectivoSin ánimo de lucro
Narayan y Hay (2004)Estados Unidos	ACU	Niños (9 años)	Sociedad1 añoAnálisis de decisiones	1. MPH IR2. DEX/AMP3. No tratar	AVACBibliografía	Costes directos e indirectos (2.003$)Bibliografía	MPH-IR: 50.219 $/AVAC (vs. no tratar)	SíNo	MPH-IR puede ser coste-efectivo para un umbral de 50.000$/AVACNo explícito
King et al. (2006) – HTAReino Unido	ACU	Niños (6 años)	Sistema sanitario1 añoAnálisis de decisiones	1. MPH IR,2. MPH ER83. MPH ER124. ATX5. DEX/AMP6. No tratar (19 combinaciones alternativas)	AVACRevisión sistemática y metaanálisis	Costes directos (2.003 £)Tarifas, expertos, Bibliografía	MPH IR-ATX-DEX-No trat: 181 £/AVAC (vs. no tratar)ATX- MPH ER12-DEX-No tratar: 6.216 £/AVAC (vs. no tratar)	SíNo (sí en análisis secundarios)	El tratamiento farmacológico parece ser superior al no tratamiento.Sin ánimo de lucro
King et al. (2006) – JanssenReino Unido	ACU	Niños y adolescentesCasos graves (no explícito)	Sistema sanitario1 añoAnálisis de decisiones	1. MPH ER122. MPH IR3. MPH ER84. ATX5. Terapia conductual	AVACECA	Costes directos (2.003 £)Bibliografía	MPH ER12 4.992 £/AVAC (vs. MPH-IR). Las demás alternativas fueron dominadas	NoNo	MPH-ER12 es coste-efectivoCon ánimo de lucro
King et al. (2006) – CelltechReino Unido	ACU	Niños y adolescentes no cumplidores MPH-IR 2 veces/día(no explícito)	Sistema sanitario1 añoAnálisis de decisiones	1. MPH-ER82. No tratar	AVACRevisión	Costes directos (£, año sin determinar)Bibliografía	MPH ER8: 14.657 £/AVAC (vs. no tratar)	SíNo	MPH-ER8 es coste-efectivoCon ánimo de lucro
Cottrell et al. (2008)Reino Unido	ACU	Niños (no explícito)	Sistema sanitario1 añoModelo de Markov	1. ATX2. MPH-ER3. MPH-IR4. DEX2. No tratar	AVACBibliografía	Costes directos (2.004 £)Bibliografía	ATX: 15.878 £/AVAC (vs. MPH-IR) en pacientes previamente expuestos a estimulantesATX: 11.523 £/AVAC (vs. no tratamiento) en pacientes naïve con contraindicación a estimulantes	SíNo	ATX es coste-efectivaCon ánimo de lucro
Faber et al. (2008)Holanda	ACU	Niños, con respuesta subóptima a MPH-IR(no explícito)	Sociedad10 añosModelo de Markov	1. MPH-ER2. MPH-IR	AVACBibliografía, panel de expertos	Costes directos (2.005 €)Bibliografía, expertos, tarifas	MPH-ER: 2.004 €/AVAC (vs. MPH-IR)	SíSí	MPH-ER es coste-efectivoCon ánimo de lucro
Hong et al. (2009)España	ACU	Niños (No explícito)	Sistema sanitario1 añoModelo de Markov	1. ATX2. MPH-IR3. MPH-ER4. No tratar	AVACBibliografía (modelo adaptado de Cottrell et al., 2008)	Costes directos (€, año sin determinar)	ATX: 34.308€/AVAC (vs. MPH-IR) en pacientes naïve a estimulantesATX: 23.323€/AVAC (vs. no trat.) en pacientes naïve con contra-indicación a estimulantes	SíNo	ATX es coste-efectivaCon ánimo de lucro

ACE: análisis coste-efectividad; ACU: análisis coste-utilidad; AMP: sales de anfetamina; ATX: atomoxetina; AVAC: años de vida ajustados por calidad; AVAD: años de vida ajustados por discapacidad; DE: desviación estándar; DEX: dexanfetamina; ECA: ensayos clínicos aleatorizados; ER: liberación prolongada; IR: liberación inmediata; MPH: metilfenidato.

Por su tipología, 9 (82%) de los trabajos eran análisis coste-utilidad utilizando como medida de efectividad los años de vida ajustados por calidad y/o discapacidad y 2 trabajos emplearon el análisis coste-efectividad usando escalas de sintomatología de TDAH. Respecto a la perspectiva del análisis, 9 (82%) trabajos adoptaban la perspectiva del sistema sanitario y 2 (18%) la perspectiva del conjunto de la sociedad. El horizonte temporal del análisis presentaba resultados a corto plazo (hasta un año) en 10 (90%) trabajos y un único estudio a largo plazo tenía un seguimiento de 10 años.

Respecto a los tratamientos farmacológicos, MPH (en alguna de sus formulaciones) se incluía en las 11 evaluaciones identificadas y ATX en 4 trabajos (36%). Algunos estudios consideraban otros fármacos no autorizados para el tratamiento del TDAH en España (dexanfetamina y pemolina). Varios estudios efectuaban más de una comparación. MPH fue evaluado frente a placebo/no tratamiento (n = 5), otra formulación o presentación de MPH (n = 2), práctica clínica habitual (n = 1) y terapia conductual (n = 1). ATX fue evaluada frente a placebo/no tratamiento (n = 3) y MPH (n = 2). Las fuentes de información más utilizadas para cuantificar la efectividad de los tratamientos fueron las revisiones bibliográficas (con/sin metaanálisis) y asunciones adoptadas por los autores. Las fuentes de información más usadas para cuantificar la utilización de recursos y los costes fueron las revisiones bibliográficas realizadas por los propios autores y las opiniones de expertos. Ninguno de los estudios utilizó fuentes primarias como pudieran ser trabajos asociados a ensayos clínicos en los que los datos de utilización y precio de los servicios se obtuvieran del propio estudio de campo.

Todos los trabajos contabilizaron los costes directos de la medicación. La mayoría de los trabajos (91%) contabilizaron los costes ambulatorios (atención primaria) y los costes de atención especializada. Solo 2 trabajos contabilizaron algún tipo de costes indirectos. Respecto a las tasas de descuento, solo la evaluación que superó el año de seguimiento descontó costes y beneficios. En 9 trabajos (82%) se realizó algún análisis de sensibilidad (en función del precio de los fármacos, de la efectividad, o en función de otros parámetros) pero solo en uno se llevó a cabo un análisis de sensibilidad en función de la duración del tratamiento a lo largo del tiempo. Únicamente 2 trabajos incluían algún tipo de valoración de la incertidumbre de los resultados, fueran valores de p o intervalos de confianza. Un estudio no indicaba la fuente de financiación del trabajo. De los 10 que la mencionaban, 5 fueron financiados por la industria farmacéutica.

Respecto a los resultados, tanto MPH como ATX son presentados en todos los trabajos como alternativas coste-efectivas frente a placebo o no tratamiento, aunque con razones coste-efectividad incremental muy variables en los diferentes estudios (tabla 1). Las escasas comparaciones directas entre MPH y ATX presentan resultados contradictorios según la fuente de financiación del estudio: ATX se muestra costo-efectiva frente a MPH en las 2 evaluaciones asociadas al fabricante de ATX, mientras que MPH-ER se muestra coste-efectivo frente a ATX en la evaluación asociada al fabricante de MPH. Igualmente, MPH-ER aparece como coste-efectivo frente a MPH-IR en las 2 evaluaciones económicas financiadas por fabricantes de formulaciones de liberación prolongada.

En el material adicional disponible en la web (anexo 2) se presenta un resumen de la calidad de los 11 trabajos incluidos en la revisión.

Discusión

Los resultados de esta revisión muestran, en primer lugar, que tanto MPH (en cualquiera de sus formulaciones) como ATX son fármacos coste-efectivos frente a la alternativa no tratamiento. Esta conclusión es directamente aplicable a los entornos donde se realizaron las evaluaciones económicas, el tipo de pacientes considerados (en términos generales, casos claramente etiquetados con criterios de inclusión y exclusión derivados de ensayos clínicos), y en las condiciones de aplicación consideradas (que en muchos casos combinaban el tratamiento farmacológico con intervenciones psicológicas o psicopedagógicas acompañantes). La cuantificación exacta de la relación coste-efectividad es, sin embargo, difícil de precisar, pues los diferentes estudios presentan ratios coste-efectividad incremental extraordinariamente variables. Buena parte de esta variabilidad proviene de la selección de unas u otras fuentes de información para la construcción de los modelos de análisis, de las asunciones sobre beneficios y riesgos realizadas en estas modelizaciones (especialmente de la transformación de los resultados de las escalas de TDAH en años de vida ajustados por calidad) y, en menor medida, de la consideración de costes indirectos. En todo caso, hay que destacar la gran incertidumbre existente sobre la relación coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos para el TDAH en períodos prolongados. Se trata de un aspecto relevante porque mientras el tratamiento habitual del TDAH durará hasta el final de la adolescencia y, en algunos casos, se prolongará al adulto, todas las evaluaciones económicas excepto una modelizaron la efectividad de los tratamientos y costes durante un solo año de seguimiento. Este problema ha sido también documentado en otras revisiones sobre el coste-efectividad de la psicofarmacología infantojuvenil²⁸ y supone una importante limitación para la consideración de estas evaluaciones económicas en la toma de decisiones.

La heterogeneidad entre los estudios encontrada en esta revisión sistemática no aconsejó la realización de una síntesis cuantitativa de los resultados a través de metaanálisis. Adicionalmente, este tipo de síntesis, basada en el análisis de estudios altamente dependientes de las asunciones realizadas en los modelos, acabaría otorgando una mejor relación coste-efectividad a aquel producto que tuviera más evaluaciones económicas realizadas. Nótese que las variaciones entre estudios no dependen tanto de su calidad técnica (aunque algunos tienen importantes defectos) sino de la selección de unas u otras fuentes de información y del establecimiento de asunciones en la modelización que, aun aparentemente razonables, de hecho favorecen a una u otra alternativa.

Otro aspecto de interés es que tanto MPH-ER como ATX, aunque en las revisiones sistemáticas de efectividad no muestren una mayor efectividad que MPH-IR, presentan una ventaja de comodidad en la posología, fundamentalmente por evitar la dosis del mediodía que, en muchos casos, debe ser administrada en el ámbito escolar. El valor real de esta ventaja no puede estimarse a partir de la información aportada por las evaluaciones económicas revisadas y, de hecho, no hemos hallado estudios de disponibilidad a pagar por este beneficio concreto. En todo caso no siempre puede justificar costes de tratamiento hasta 6 veces mayores, ni tampoco es obvio quién debe asumir (¿el sistema sanitario?, ¿las familias?) los costes de una mayor comodidad en la administración que, sin embargo, no parecen traducirse en beneficios clínicos relevantes.

Entre las limitaciones de este trabajo hay que citar, en primer lugar, las derivadas de los estudios de origen que, como se ha señalado previamente, no permitían (ni recomendaban) realizar una síntesis cuantitativa mediante técnicas de metaanálisis. En segundo lugar hay que citar la escasez de estudios en el entorno del Sistema Nacional de Salud español y las limitaciones para la generalización de los estudios en otros países a nuestro entorno, ya que los ratios coste-efectividad podrían variar notablemente en función de: 1) diferencias en la adecuación de los tratamientos y en el riesgo basal de los pacientes tratados en cada entorno, 2) diferencias en efectividad del conjunto de la organización sanitaria y social, incluyendo un mayor o menor desarrollo de las intervenciones psicológicas y psicopedagógicas, 3) diferencias en los precios de los fármacos y en los costes de los servicios evitados por el tratamiento, y 4) diferencias en preferencias de los pacientes. En tercer lugar hay que señalar la probable existencia de un importante «sesgo de patrocinio» en las evaluaciones financiadas por la industria farmacéutica, que se traduce en la presencia sistemática de resultados favorables al financiador (especialmente visible en las evaluaciones comparativas), incluyendo la publicación de ratios coste-efectividad más favorables que los estudios con financiación pública y siempre por debajo del umbral coste-efectividad utilizado en cada entorno. En cuarto lugar, las evaluaciones económicas revisadas no contienen información que permita abordar algunas cuestiones concretas que pueden plantearse en la práctica clínica (p. ej., razón coste-efectividad en subgrupos de niños con trastorno de tics, síndrome de Tourette, epilepsia,…). En estos casos, las guías de práctica clínica con indicaciones para subgrupos concretos de pacientes¹ son probablemente más orientativas que los resultados de los análisis coste-efectividad para el agregado de la población. Y, finalmente, las evaluaciones económicas revisadas no permiten valorar algunos argumentos que se utilizan en algunas guías de práctica para recomendar algunas formas de tratamiento, como la importancia del número de tomas en el no cumplimento (y su asociación o no a peores resultados), la no colaboración de los colegios en la administración de la toma del mediodía, la posible estigmatización del niño que toma la medicación en el colegio y alguna otra.

Las conclusiones directas más importantes de esta revisión sistemática pueden resumirse en: 1) el tratamiento farmacológico del TDAH en niños y adolescentes, con las salvedades derivadas de la generalización de los datos a diferentes entornos y en las indicaciones y tipo de pacientes incluidos en las revisiones, es probablemente coste-efectivo en el corto plazo, 2) las evaluaciones económicas existentes no permiten establecer la mayor o menor eficiencia de los diferentes tratamientos, y 3) las evaluaciones económicas existentes no permiten establecer la eficiencia del tratamiento a largo plazo o en subgrupos de pacientes con características o comorbilidades específicas.

En estas circunstancias, las implicaciones de estos resultados para la toma de decisiones de financiación y precios, las políticas de prescripción y la práctica clínica deben valorarse en el contexto del conjunto de información disponible sobre la efectividad, la seguridad y los costes de estos tratamientos. Así, considerando que no existen evidencias de la mayor efectividad clínica de unos fármacos sobre otros o de unas formulaciones de MPH respecto a otras, los similares perfiles de seguridad (salvo por la mayor gravedad de algunos efectos adversos de ATX)¹⁰ y el menor coste del tratamiento con MPH-IR, tanto para la familias como para la sociedad, parece razonable considerar que el MPH-IR es el fármaco de primera elección para el tratamiento inicial y de mantenimiento de los niños y adolescentes con TDAH²⁹. Esta alternativa implica una reducción del coste de tratamiento de 569,4 €/año respecto a MPH-ER y 1.485,5 €/año respecto a ATX. Nótese que con los actuales mecanismos de participación de los pacientes en el coste de los medicamentos, las familias con recetas de «activos» (lo más habitual al tratarse de niños y adolescentes) y copago del 50%, deberían asumir costes de tratamiento anuales de 333,7 € y 992,0 € en el tratamiento con MPH-ER y ATX, frente a solo 49,3 € del tratamiento con MPH-IR. El MPH-ER puede considerarse una opción coste-efectiva en aquellos casos con importantes problemas de adherencia al MPH-IR derivados de las dificultades para la administración de la toma del mediodía que no puedan resolverse mediante la interacción con padres o colegios. En aquellos pacientes que por motivos clínicos no puedan ser tratados con MPH, ATX continuaría siendo una alternativa coste-efectiva con respecto al no tratamiento.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Este trabajo se ha financiado a través de un convenio entre la Comissió d’Avaluació Econòmica i Impacte Pressupostari (CAEIP) del Servei Català de la Salut (CatSalut) y el Centre de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (año de ejecución: 2011). El financiador, más allá de seleccionar el objeto y las especificaciones del proyecto, no ha tenido ningún papel en el desarrollo del mismo.

Conflicto de intereses

La Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud ha financiado algunas de sus actividades de difusión de investigación mediante acuerdos con compañías farmacéuticas. Las instituciones financiadoras o participantes en este trabajo no comparten necesariamente sus contenidos, que son responsabilidad de los autores.