El trastorno negativista desafiante (TND), según criterios DSMIV-TR1, se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad. Los comportamientos deben aparecer con más frecuencia de la típicamente observada en sujetos de edad y nivel de desarrollo similar, produciendo deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral.

El TND manifiesta un interés relevante en la actualidad y es un motivo frecuente, en población infantil, de remisión a psiquiatras infantiles y psicólogos clínicos2–4. Los síntomas del trastorno suelen aparecer antes de los 8 años, presentan escasa variabilidad en el desarrollo y se mantienen desde preescolar hasta la adolescencia5.

El TND presenta comorbilidad frecuente con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno disocial (TD), trastorno por ansiedad, trastorno depresivo y trastorno del aprendizaje1,6,7.

En este contexto, diversos autores sugieren que TND y TD están muy relacionados, considerando que el primero es una forma leve del segundo o su precursor. Sin embargo, estudios recientes se inclinan a considerar que el TND es una entidad propia que tiene factores genéticos y socioculturales diferentes8.

Estudios con TND reflejan que predice trastornos como depresión, ansiedad, TDAH y TD; así como mal ajuste psicosocial en forma de futuros actos delictivos y más problemas sociales y familiares6,7,9,10. En la misma línea predictiva, estudios longitudinales observan que los niños con problemas de conducta tienen más probabilidades cuando llegan a adultos de cometer actos delictivos, abusar de drogas, sufrir ansiedad o depresión, intentar suicidarse, tener múltiples parejas sexuales, manifestar violencia y tener hijos prematuramente4.

Un estudio longitudinal reflejó similares variables predictoras para TND y TD que incluían consumo de tabaco de la madre durante el embarazo, exposición a adversidad socioeconómica, conducta paternal inadaptada, exposición a abuso y violencia entre padres, habilidades cognitivas deficitarias y asociación con compañeros inadecuados en la adolescencia9.

Tras una revisión del concepto de TND, comorbilidad y dimensiones que predice y/o predicen el trastorno, observamos que se trata de un trastorno con importante relevancia clínica y gran disfuncionalidad.

La tasa de prevalencia más citada entre los niños en edad escolar oscila entre 2-16%1. En la misma línea, dejamos constancia de un grupo de estudios cuyas cifras de prevalencia oscilan entre el 1,8-14,1% (tabla 1) y tienen como elemento común el utilizar criterios DSM-IV y un margen de edad que incluye el de nuestra investigación.

La variabilidad observada en estas cifras de prevalencia está influenciada por la determinación de la muestra, la estrategia clínica y/o psicométrica, el punto de corte utilizado en las escalas, el informante o número de informantes, la edad, la fuente de información, el criterio diagnóstico y la inclusión de deterioro en la definición.

Investigaciones previas han encontrado que las estimaciones de prevalencia poblacional de la mayoría de los trastornos infantiles varían dependiendo de la presencia o ausencia de disfuncionalidad social, laboral o académica como criterio diagnóstico. La tabla 1 presentada en este estudio refleja que cuando los estudios epidemiológicos incluyen deterioro en la definición de TND, la prevalencia disminuye.

Tras esta revisión de estudios de prevalencia, reflejamos que el objetivo principal de nuestra investigación es determinar la prevalencia de TND en niños entre 6-16 años en Castilla y León y los objetivos secundarios son los siguientes:

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  Determinar las diferencias entre personas con TND y aquellas que no tienen este problema en función de variables sociodemográficas.

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  Determinar las diferencias entre personas con TND y aquellas que no tienen este problema en resultados académicos.

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  Determinar las diferencias entre personas con TND y aquellas que no tienen este problema en conducta global en clase.

La pertinencia de nuestro estudio radica en que el TND es un importante problema clínico en términos de morbilidad y disfuncionalidad en población infanto-juvenil y parece necesaria la realización de estudios que investiguen la magnitud específica del problema, con la finalidad de planificar programas sanitarios institucionales ajustados a las necesidades observadas. Si consideramos la disfuncionalidad, criterio imprescindible desde la perspectiva clínica para considerar un trastorno, no existen estudios de prevalencia con población general en nuestro país. Nuestro análisis pretende colaborar en esta dimensión.

La población incluye a los alumnos de educación primaria y secundaria entre 6-16 años de la Comunidad de Castilla y León. El diseño muestral es polietápico, estratificado y proporcional por conglomerados. La distribución geográfica incluyó centros educativos de Valladolid (n=3), Zamora (n=2), León (n=2), Burgos (n=2), Salamanca (n=2), Ávila (n=2), Palencia (n=2) y Segovia (n=1).

El cálculo del tamaño muestral se realizó según la formulación n=N* Z α2 p * q/d2(N-1)+Z α2* p * q. La población total es 212.567. Se consideró un error muestral de 0,05 para una prevalencia esperada del 6% y precisión ±1,5. Nivel confianza 95%. Con estos datos, el tamaño mínimo de la muestra es de 959 alumnos (fracción de muestreo %=0,451), ampliado a 1.100 en previsión de pérdidas.

La prevalencia de TND-CD en Castilla y León (España) es del 5,6%. Si únicamente considerásemos el criterio categorial de la DSM-IV (TND-C) la cifra se incrementaría al 7,4%. Nuestros resultados reflejan que considerar la existencia de disfunción como criterio epidemiológico para el TND reduce la prevalencia, siendo compatible con la verdadera magnitud del problema y con el criterio clínico.

La tasa de prevalencia más citada entre los niños en edad escolar oscila entre 2-16%1. Paralelamente, el grupo de estudios que hemos considerado en la introducción, por ajustarse a criterios DSM-IV y tener un margen de edad que incluye el de nuestra investigación, presenta cifras entre 1,8-14,1%. Los estudios referenciados observan que considerar la disfuncionalidad reduce la prevalencia a un margen entre el 1,8-4%. Nuestros datos se encuentran levemente por encima de esa banda de prevalencia.

La prevalencia de TND-CD de nuestro estudio en el sexo masculino es superior a la del sexo femenino. Esta diferencia no es significativa (p=0,081) y es mayor cuando existe más disfuncionalidad. Las publicaciones científicas tienden generalmente a considerar mayor frecuencia del sexo masculino en TND en estudios de prevalencia y contexto clínico2,4,16,27. Entre estas referencias encontramos algunas en las que, aunque se observa mayor frecuencia de TND en el sexo masculino, las diferencias en función del sexo no son significativas11,17,21,22.

En cuanto al factor edad, la tasa de prevalencia de nuestro estudio en TND-CD en educación primaria es inferior a la observada en educación secundaria, no observándose diferencias significativas. Se aprecia incremento no significativo de TND-CD, quizás compatible con la referencia DSM del incremento de síntomas de TND con la edad. Nuestros datos no son compatibles con algunas revisiones que observan que la tasa de TND decrece en la adolescencia28.

El TND, según nuestro estudio, no tiende a disminuir espontáneamente con la edad e incide en la necesidad de intervenciones preventivas tempranas que disminuyan su repercusión en cuanto a morbilidad y disfuncionalidad. La evidencia tiende a mostrar que una parte importante de los trastornos de salud mental tienen su inicio en la infancia y adolescencia, así como que la atención precoz en las primeras etapas de la vida puede prevenir sus consecuencias29.

Si consideramos los ciclos de educación, con nuestros datos no existen diferencias significativas en función del sexo en casos de TND-CD, aunque se observa mayor frecuencia del sexo masculino en ambos ciclos educativos y especialmente en educación primaria. Esta circunstancia es compatible con estudios que citan menores diferencias por sexo en la adolescencia30.

Los casos de TND-CD, respecto a los que no tienen esa condición, tienen significativamente peores resultados académicos globales e inferiores resultados en lectura, matemáticas y expresión escrita. Esta circunstancia es compatible con su frecuente comorbilidad con trastornos del aprendizaje1,6,7 y con el requerimiento DSM-IV de presentar deterioro significativo de la actividad social o académica. A pesar de este requerimiento, también es cierto que podemos diagnosticar TND sin la presencia de deterioro de la actividad académica y parece que esta repercusión escolar se produce con mayor frecuencia que la encontrada en la población de control. Fuera causa o consecuencia del TND, parece necesario mostrar una actitud preventiva de esta situación escolar.

Dejamos constancia de que en población clínica el bajo rendimiento escolar tiende a asociarse con trastornos del comportamiento y diversos estudios muestran vinculación entre síntomas de TND y problemas académicos2,31.

Los casos de TND-CD tienen significativamente peor conducta global en la clase. Se observa peor relación con los compañeros, menor respeto a las normas y reglas, mayores interrupciones de la clase, menores destrezas de organización y conducta más problemática para hacer los deberes. Este conjunto de resultados parecen compatibles con el TND, aunque es posible su diagnóstico sin la concurrencia de todos ellos. En estas circunstancias nos parece importante una actitud preventiva en cuanto a la relación con su grupo de iguales y conductas inadaptadas en el entorno escolar.

En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, valoramos el interés que hubiera podido tener una entrevista clínica estructurada con los casos para tener mayor precisión en el diagnóstico de TND y valorar comorbilidad.

En síntesis, el TND en la comunidad castellano leonesa presenta una prevalencia que se sitúa en una posición levemente superior respecto a los límites habituales cuando se utilizan criterios DSM-IV en muestras internacionales, reflejando afectación significativa en el rendimiento académico y conducta escolar. Paralelamente a nuestro análisis, estudios longitudinales muestran que un número considerable de niños que muestran síntomas tempranos de conducta antisocial (el TND a los 3 años es la segunda cifra más alta de prevalencia en población general española32), continúan en la adolescencia/edad adulta experimentando importantes problemas de salud mental, problemas de salud física, problemas académicos, problemas económicos y la participación en actos de violencia33–34. En función de la relevancia de TND en términos de morbilidad y repercusión clínica disfuncional, debemos estar atentos a su diagnóstico temprano, intervención preventiva y/o tratamiento del trastorno mediante procedimientos validados científicamente. El tratamiento precisará profesionales de salud mental especializados en infancia y adolescencia, que deberán estar adecuadamente formados en este periodo vital e integrados en un trabajo coordinado y multidisciplinar29.

Proporcionar tratamiento temprano destinado a reducir los síntomas de TND debe ser prioritario para los planificadores de salud pública, ya que incluso una pequeña reducción de las consecuencias a largo plazo de estos problemas sería beneficiosa para el individuo, familia y sociedad. Es relevante recordar que la carga de enfermedad en adolescentes y jóvenes en España es fundamentalmente atribuible a enfermedades mentales y neurológicas35, siendo imprescindible reducir el peso de los problemas de salud mental en el presente y en las generaciones futuras, con la finalidad de favorecer un adecuado desarrollo de aquellos niños que sean más vulnerables36.

El estudio forma parte de la investigación GRS 595/B/11 apoyada por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, así como por la Fundación Ernesto Sánchez Villares.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.