Con el fin de elaborar el documento de consenso, se realizó una revisión de la literatura médica especializada relativa a la depresión como factor de riesgo en el desarrollo de diferentes enfermedades físicas.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en Medline e incluyó los estudios publicados hasta mayo de 2011. Para ser incluidos en la revisión, los estudios debían ser longitudinales, comparativos y que evaluaran el papel de la depresión en el desarrollo de comorbilidad médica.

Utilizando como base la revisión de la literatura realizada, los expertos valoraron el impacto de la depresión y comorbilidad médica asociada, los posibles mecanismos patogénicos que explican esta comorbilidad y las implicaciones que pudiera tener en la conducta diagnóstica y terapéutica ante estos pacientes. Con esta información, el Comité Científico estableció una serie de recomendaciones para mejorar la calidad asistencial de los pacientes con depresión y enfermedades médicas, que fueron presentadas al grupo de expertos en una reunión de consenso multidisciplinaria. Durante la reunión se organizaron grupos de trabajo que discutieron la evidencia y recomendaciones presentadas por el Comité Científico. En la sesión plenaria que cerraba la reunión, los grupos de trabajo presentaron sus conclusiones que fueron debatidas con el resto de los participantes e incorporadas en un primer borrador del documento de consenso.

En una segunda reunión, el Comité Científico discutió el primer borrador del documento de consenso que sintetizó en un decálogo. Este decálogo fue de nuevo revisado por el grupo de expertos y sus comentarios incorporados por el Comité Científico en la versión final. En este trabajo se sintetiza la revisión realizada por el Comité Científico que se utilizó como base para establecer las conclusiones finales que se presentan en forma de decálogo de recomendaciones.

La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedades médicas es mayor que en la población general, alcanzando globalmente cifras superiores al 20%11. Esta elevada prevalencia puede explicarse, al menos en parte, por los efectos secundarios de algunos tratamientos o el efecto negativo que la discapacidad asociada a algunas enfermedades produce sobre el estado de ánimo. La fisiopatología de algunas enfermedades médicas también puede tener un papel en el desarrollo de la depresión, como ocurre con algunos trastornos neuroendocrinos o autoinmunes12. Todo ello explicaría el aumento de riesgo de depresión observado en pacientes con enfermedades médicas, en especial aquellos que padecen procesos crónicos, como es el caso de la diabetes, el cáncer o la artrosis13–15.

La depresión en pacientes con enfermedades médicas tiene un importante impacto en el empeoramiento del pronóstico de la enfermedad somática asociada, como se ha podido observar en enfermedades neurológicas, cardiovasculares y metabólicas12. Además, la depresión tiene un impacto negativo en la adherencia al tratamiento, en la capacidad funcional y en la calidad de vida del paciente. Todo ello supone, en muchas ocasiones, un incremento del tiempo de hospitalización y de la utilización de otros recursos sanitarios, lo que conlleva un incremento del gasto sanitario12.

En el contexto de la atención primaria de salud, la depresión está infradiagnosticada. Así, algunos estudios en nuestro medio señalan que solo un 20% de los pacientes con depresión mayor son identificados como tales en el ámbito de atención primaria16. El hecho de que los síntomas psicológicos no estén incluidos en la exploración habitual, la falta de recursos para realizar una anamnesis completa y el estigma negativo asociado a la depresión, así como el solapamiento de síntomas depresivos con determinados trastornos médicos, dificultan el diagnóstico de la depresión en atención primaria12.

Para mejorar la identificación de la depresión en atención primaria, sería conveniente realizar un cribado de depresión que se ajustara a los recursos y tiempo disponibles en este entorno. Para ello el grupo de expertos propone un cuestionario breve de 2 preguntas basadas en la Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional MINI que exploran los 2 síntomas principales de depresión (tabla 1). Un valor positivo en cualquiera de ellas se podría considerar suficiente para tener un alto grado de sospecha de depresión. En enfermedades crónicas graves, como el cáncer o enfermedades neurológicas degenerativas, se subraya, además, la importancia de la monitorización del riesgo de suicidio12. La aparición de nuevos sistemas de clasificación, como el CIE-11, también puede contribuir a la mayor detección de la depresión en atención primaria17.

Como se ha comentado anteriormente, la prevalencia de pacientes con depresión y enfermedades médicas es elevada y la asociación entre ambas es bidireccional. Aunque son más comunes los estudios de depresión como consecuencia de las enfermedades crónicas, la relación inversa también se ha puesto de manifiesto en estudios longitudinales de base poblacional en los cuales los pacientes con diagnóstico de depresión presentaban un mayor grado de discapacidad y riesgo de padecer determinadas enfermedades médicas en comparación con la población general sin depresión18–21. Para la detección de los trastornos médicos que con más frecuencia se asocian a depresión o a sus factores de riesgo se propone un estudio somático que debería realizarse en los pacientes con depresión (fig. 1). En los siguientes apartados desglosamos el papel de la depresión como factor de riesgo de enfermedades médicas centrándonos en las patologías en las que la relación está mejor establecida: enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y dolor crónico.

Figura 1.

Recomendaciones para la evaluación física del paciente con depresión. ECG: electrocardiograma; IMC: índice de masa corporal; TAC: tomografía axial computarizada; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

(0.59MB).

La prevalencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular es desproporcionadamente elevada en comparación con la población general, alcanzando el 50% en pacientes recientemente ingresados para intervención quirúrgica de by-pass coronario o por un síndrome coronario agudo22. Los resultados de diversos estudios longitudinales ponen de manifiesto que la depresión es un factor independiente de riesgo cardiovascular. En la figura 2 se presentan los resultados de los metaanálisis de estudios longitudinales identificados en la revisión bibliográfica que evalúan la relación entre depresión y enfermedad cardiovascular23–25(fig. 2a).

Figura 2.

Depresión como factor de riesgo de enfermedades médicas.a. Comorbilidad cardiovascular: metaanálisis de estudios longitudinales. Global: incluye estado de ánimos depresivo y depresión clínica en Regulies 2002 y trastorno depresivo mayor y síntomas depresivos en van der Kooy 2007. b. Dolor crónico: resultados de estudios longitudinales. CV: cardiovascular; IM: infarto de miocardio; TDM: trastorno de depresión mayor.

(0.44MB).

Los motivos que podrían explicar la comorbilidad de depresión y enfermedad cardiovascular giran en torno a 3 tipos de mecanismos: biológicos, psicosociales y estilo de vida. Dentro de los mecanismos biológicos, las alteraciones del eje hipotálamo-hipofisoadrenocortical (HHA) parecen tener un papel clave. En periodos de estrés y en la depresión se produce una hiperactivación del eje HHA, dando lugar a una estimulación del sistema nervioso simpático, un incremento de las catecolaminas circulantes (adrenalina y noradrenalina) y del cortisol sérico. Todo ello provoca un desequilibrio entre la actividad simpática y parasimpática, que, en el sistema cardiovascular, se traduce en un incremento de la frecuencia cardíaca, presión sanguínea, irritabilidad del músculo cardíaco y alteraciones metabólicas (fig. 3)22. Además de las alteraciones del eje HHA, existen otros mecanismos biológicos que podrían estar relacionados con la asociación entre depresión y enfermedad cardiovascular, como son: las alteraciones en la función plaquetaria descritas en pacientes con depresión, que podrían estar involucradas en la patogenia de manifestaciones agudas de las enfermedades cardiovasculares, o el aumento de factores inflamatorios plasmáticos (interleucina 6, anti-TNFα y proteína C reactiva)22.

Figura 3.

Alteración del eje HHA en pacientes con depresión y comorbilidad cardiovascular. ACTH: hormona adrenocorticotropa; CRH: hormona liberadora de corticotropina; eje HHA: eje hipotálamo-hipofisoadrenocortical; FC: frecuencia cardíaca; PA: presión arterial; SM: síndrome metabólico.

(0.22MB).

La comorbilidad entre depresión y enfermedades cardiovasculares tiene un impacto negativo, no solo por sus repercusiones sobre la calidad de vida y la discapacidad del paciente, sino también por factores relacionados con la supervivencia y mortalidad tras incidentes cardiovasculares agudos y el posible riesgo de aparición de nuevos eventos cardiovasculares. Además la depresión dificulta la adherencia al tratamiento y el seguimiento de programas de rehabilitación, y limita la reincorporación del paciente a las actividades de la vida diaria. Todo ello implica un incremento de la utilización de los recursos sanitarios y costes asociados22.

Por todo ello, como hemos comentado anteriormente, la depresión debe ser considerada un factor de riesgo cardiovascular independiente, y esto implica la necesidad de evaluar el riesgo cardiovascular en pacientes con depresión. Esta evaluación debe realizarse mediante la utilización de guías clínicas y protocolos existentes para valorar el riesgo cardiovascular y debe tener como objetivo tanto la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares como la prevención secundaria de complicaciones tras un evento previo22.

La prevalencia de depresión asociada a trastornos endocrinometabólicos, como por ejemplo la diabetes, es elevada y superior a la prevalencia de depresión en la población general26. En concreto, la prevalencia de depresión en pacientes con diabetes es 2 a 3 veces mayor que en población general, y, de nuevo, la relación entre ambas parece ser bidireccional26.En un metaanálisis realizado con 9 estudios longitudinales que evaluaban el riesgo de diabetes en pacientes con depresión se observó un incremento moderado aunque significativo del riesgo de diabetes asociado a depresión (riesgo relativo=1,37; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,14-1,63)27. No obstante, la heterogeneidad entre estudios fue significativa (Q=18,3; p=0,02), por lo que no se puede concluir que los estudios incluidos en el metaanálisis representen a una misma población27.

En el caso del síndrome metabólico, también hay variabilidad entre los estudios longitudinales realizados, entre otros motivos por las distintas definiciones de síndrome metabólico utilizadas28–31. A pesar de ello, en ninguno de estos estudios individuales se observa un claro aumento de riesgo de síndrome metabólico asociado a depresión; solo se identificó un cierto aumento de riesgo de síndrome metabólico (definido con los criterios del National Cholesterol Education Program Adult Panel III en las mujeres con depresión [odds ratio=2,5; IC 95%: 1,2-5,2]30.

Con respecto al riesgo de obesidad, los resultados de un metaanálisis realizado con 4 estudios asociaron la depresión con una mayor posibilidad de desarrollo de obesidad (odds ratio =1,40; IC 95%: 1,15-1,71)]. Aunque la heterogeneidad entre estudios no fue significativa (p=0,19), no se puede descartar que esta ausencia de significación estadística fuera por la falta de potencia (solo se incluyeron 4 estudios)32. En otro metaanálisis que incluía un número mayor de estudios (N=22), también se obtuvo un tamaño del efecto similar para la asociación entre depresión y obesidad (odds ratio de 1,47; IC 95%: 1,16-1,85), con una heterogeneidad significativa entre estudios (p<0,01)33.

Además de las alteraciones neurohormonales mediadas por la disregulación del eje HHA, ya descritas previamente, y el estilo de vida no saludable de los pacientes con depresión, los efectos secundarios de los tratamientos antidepresivos también pueden contribuir a un aumento del riesgo de alteraciones endocrinometabólicas26,34,35. En este contexto, debe considerarse el aumento de peso producido por determinados antidepresivos y valorar la utilización de intervenciones para las enfermedades endocrinometabólicas que frenen este aumento de peso, como sería el caso de metformina para el tratamiento de la diabetes26.

La prevalencia de depresión y dolor crónico es elevada en el ámbito de atención primaria (56%) y alcanza cifras todavía más elevadas en el ámbito de atención especializada (50-69%)36.

Aunque la existencia de una relación entre dolor y depresión está clara, existen distintas hipótesis respecto a la dirección de esta relación. Algunas consideran que la depresión podría ser un antecedente del dolor, aunque son pocos los estudios que han podido validar esta teoría. De hecho, en la revisión de la literatura realizada se identificaron estudios longitudinales con resultados contradictorios. En algunos de ellos se observa una fuerte asociación aunque con poca precisión37, en otros la asociación resultó más moderada aunque la estimación era más precisa38, y finalmente en otros no se demostró asociación alguna39,40 (fig. 2b). Por el contrario, la hipótesis opuesta, la que considera la depresión como una consecuencia del dolor, fue demostrada en un metaanálisis en el cual se confirmó que la depresión es más frecuente en pacientes de dolor crónico que en controles sanos36. Por último, existe una tercera hipótesis que sugiere la existencia de mecanismos patogénicos comunes. Esta hipótesis considera que el dolor y la depresión son procesos independientes que comparten un mecanismo común que puede llevar a la aparición de cualquiera de los 2 sin existir una relación causal entre ambos. La mayoría de las teorías que van en esta dirección incluyen los mecanismos de acción del eje HHA36.

Dado el elevado grado de discapacidad asociado a la comorbilidad de dolor crónico y depresión, y con independencia de la dirección de esta asociación, sería recomendable realizar una evaluación objetiva del dolor en pacientes con depresión mediante instrumentos adecuados (como por ejemplo, escalas analógicas visuales). Además, se debe considerar una intervención terapéutica integral, en la que se contemplen las distintas posibilidades de tratamiento farmacológico y no farmacológico36.

La depresión se ha asociado a otros problemas de salud física. En el caso de la osteoporosis, la evidencia disponible sobre el papel de la depresión como factor causal es heterogénea y no concluyente41. Lo mismo ocurre con el impacto de la depresión materna como factor de riesgo de complicaciones perinatales42–46. Respecto al cáncer, ninguno de los estudios longitudinales identificados en la revisión demuestra que la depresión tenga un claro papel como factor de riesgo de aparición de cáncer47–55.

Por otra parte, existe un interés creciente por la relación entre la depresión y la inflamación. En 2 metaanálisis recientes se ha encontrado que las personas con depresión en comparación con personas sin depresión presentan un aumento de algunos marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva, la interleucina 6 y el TNFα56,57. La presencia de esta disregulación inmune podría explicar la comorbilidad entre depresión y algunas enfermedades físicas como las alteraciones cardíacas o la diabetes58. Algunos factores pueden afectar a esta relación entre depresión y alteraciones inflamatorias. Así, los hombres con un inicio más tardío de la depresión podrían presentar un riesgo mayor59, aunque, de acuerdo a otros estudios, el papel del sexo no está del todo claro57,60. Los pacientes con un trastorno más grave o crónico también podrían mostrar un mayor nivel de inflamación61,62. Finalmente, el tratamiento antidepresivo podría afectar de forma diferencial a los niveles de inflamación, con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina asociándose a una disminución de algunos de estos marcadores63, y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina y los tricíclicos con un incremento de los niveles de inflamación58,59,64.

Para abordar la comorbilidad médica asociada a depresión en el ámbito de atención primaria, se discutió acerca del estigma negativo asociado a la depresión y a los distintos aspectos de su tratamiento. Para tratar de eliminar este estigma, es importante sensibilizar a los profesionales e impulsar la comunicación entre psiquiatras y médicos de atención primaria. De igual forma es importante mejorar la comunicación médico-paciente a través de una entrevista clínica adecuada y facilitar a los pacientes que lo requieran técnicas de afrontamiento y refuerzo positivo65.

A la hora de elegir el tratamiento antidepresivo para pacientes con comorbilidad médica asociada, se deben considerar 2 aspectos fundamentales: por un lado, los efectos secundarios del antidepresivo en relación con dicha enfermedad somática, y por otro, las posibles interacciones del antidepresivo con los fármacos empleados para el tratamiento de la enfermedad física. Es importante resaltar que esta situación puede condicionar la elección del fármaco antidepresivo pero no impedir la utilización de un tratamiento farmacológico cuando este se considere indicado.

En la tabla 2 se resumen los efectos secundarios de los antidepresivos más comunes según la patología comórbida asociada. En los casos en los que se dispone de evidencia suficiente, se incluyen además los posibles mecanismos implicados y las diferentes alternativas que se podrían considerar para cada caso66. Con respecto a las posibles interacciones de los tratamientos antidepresivos con otros fármacos, en la tabla 3 se resume el efecto de las interacciones más relevantes observadas con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la mono-amino-oxidasa e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, así como las alternativas que se podría considerar en estas situaciones66.

Es importante tener en cuenta que algunos efectos adversos de los antidepresivos son difíciles de diagnosticar, especialmente durante el periodo agudo del episodio, ya que puede tratarse también de sintomatología somática de la enfermedad. Es el caso de la disfunción sexual, que es más frecuente en pacientes con depresión67 y que puede agravarse por el tratamiento, dado que algunos antidepresivos, en especial los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, se asocian a una elevada frecuencia de disfunción sexual68.

Además del tratamiento farmacológico, también se ha estudiado la utilización de la psicoterapia en pacientes con depresión y comorbilidad médica, fundamentalmente en las áreas de cardiovascular, oncología y dolor crónico. La eficacia de la psicoterapia, sola o en combinación con tratamiento farmacológico, ha quedado demostrada en pacientes con depresión leve a moderada asociada a este tipo de enfermedades físicas. Las técnicas que han demostrado una mayor eficacia en este tipo de pacientes han sido las estrategias cognitivo-conductuales69.