En la sección iii, en el DSM-5 se ofrece la posibilidad de evaluar los distintos dominios psicopatológicos transversales a distintas categorías diagnósticas, como complemento a la realización inicial de un diagnóstico categorial o para ayudar en el seguimiento terapéutico. Se evaluarán en un primer nivel (completado por el propio paciente o por un cuidador) distintos dominios como la depresión, la ira, la ansiedad, los síntomas somáticos o el uso de sustancias, entre otros, cumplimentando un cuestionario de 23 preguntas en el que se tiene además en cuenta la gravedad y la frecuencia del síntoma. En un segundo nivel la evaluación debe ser hecha por un clínico, ofreciendo distintos instrumentos para evaluar los síntomas depresivos, maníacos, o los síntomas psicóticos. La adopción de medidas dimensionales no parece contemplarse por el momento en la futura CIE-1113.

Aunque en el borrador inicial del DSM-5 se incluía el trastorno mixto ansioso-depresivo como nueva categoría, en la versión final ha desaparecido. A las críticas recibidas previamente14 hay que añadir los pésimos resultados de fiabilidad obtenidos para esta categoría diagnóstica en los estudios de campo7, lo que quizá explique su eliminación final. A cambio, se incluye el especificador «con síntomas de ansiedad», tanto para los trastornos depresivos como para los bipolares. Esta posibilidad permitirá sin duda disminuir las altas tasas de comorbilidad –posiblemente artefactual– entre trastornos ansiosos y del estado del ánimo, al tiempo que permite la necesaria evaluación de las manifestaciones de ansiedad en el trastorno bipolar, que a veces contribuyen a la descompensación afectiva15. El diagnóstico de trastorno mixto ansioso-depresivo, sin embargo, continúa siendo ampliamente utilizado por el conjunto de profesionales que atienden problemas de salud mental en todo el mundo, lo que justificaría su presencia en la actual CIE-10. Se ha propuesto para la CIE-11 codificar el trastorno predominante con un especificador del aspecto contrario16, solución finalmente adoptada en el DSM-5 para la depresión, pero no para la ansiedad.

Una de las cuestiones que más polémica ha suscitado se refiere a la retirada del duelo como criterio de exclusión para el diagnóstico de episodio depresivo mayor en el DSM-5. Quienes introdujeron el duelo en el DSM-IV, lo hicieron para evitar falsos positivos (el duelo normal). Su retirada aviva el temor de que el DSM-5 facilite el que se valoren como patológicas, y por tanto susceptibles de ser tratadas, condiciones humanas en sí mismas no patológicas, con fines no estrictamente relacionados con el buen hacer clínico14. Sus defensores no obstante argumentan que, en el caso de personas en situación de duelo que presentan síntomas depresivos graves, la posibilidad de recibir el diagnóstico de depresión mayor les ofrece la oportunidad de ser adecuadamente tratadas, y el consiguiente reembolso de los gastos en determinados sistemas sanitarios, lo cual no implica necesariamente un tratamiento farmacológico. Argumentos como estos alejan, para bien o para mal, al DSM de la ortodoxia de las clasificaciones científicas.

En sendos artículos sobre el tema, algunos de los autores implicados en el proceso de revisión de la CIE-10 afirman que «este puede ser uno de los puntos de discrepancia que dificulte homogeneizar las 2 clasificaciones», pues argumentan que no se dispone de evidencia científica que justifique la retirada del duelo17,18.

En el DSM-5 se contempla la inclusión del especificador «con síntomas mixtos» para los episodios depresivos de la depresión mayor unipolar recurrente. Por tanto, se podrá realizar el diagnóstico de depresión unipolar con síntomas hipomaníacos subsindrómicos, sin que no obstante se considere que el paciente presenta un trastorno bipolar. Todos estos cambios se han considerado en la revisión de la CIE-1019, pero no aparecen incorporados en el borrador al menos en su fase actual.

Aunque finalmente no se ha incluido en el capítulo de los trastornos bipolares sino en el de trastornos depresivos, vamos a comentar brevemente la adición de una nueva categoría diagnóstica para los niños, ya que su origen está relacionado con la detección previa de un aumento del diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia observado en EE. UU.20, y parece ser un intento de evitar el exceso de diagnósticos en niños que presuntamente no tienen un trastorno bipolar y que corrían el riesgo de ser erróneamente diagnosticados. Se trata del «trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo». El trastorno se podrá diagnosticar en niños menores de 10 años que presenten rabietas frecuentes y graves no cíclicas junto a irritabilidad crónica persistente, que se producen en más de un entorno, al menos durante un año. La CIE-11 contemplaba una categoría con criterios muy similares, el «trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo con disforia»21, pero no aparece como tal en el último borrador del documento. Un estudio epidemiológico pone de manifiesto la dificultad de diferenciar esta nueva categoría del trastorno desafiante oposicionista y del trastorno de conducta, cuestiona su estabilidad diagnóstica, y no observa una asociación con historia familiar de trastornos del ánimo o por ansiedad. La conclusión de los autores es que dudan de la utilidad de este nuevo diagnóstico en población clínica22. La baja fiabilidad diagnóstica de esta categoría se ha confirmado en los estudios de campo9.

En el DSM-5, para el diagnóstico de manía o de hipomanía se incluye el criterio de «aumento de la energía o de la actividad orientada a objetivos respecto a lo habitual en el sujeto» tal como exigían diversas autoridades en el campo23–25, pero no como criterio independiente sino añadido a la elevación del estado de ánimo. Por tanto, se eleva el umbral para el diagnóstico, mejorando probablemente la especificidad pero disminuyendo la sensibilidad del mismo. El aumento de la actividad se recoge también como criterio diagnóstico en la versión beta de la CIE-11.

Dos de las principales diferencias entre el DSM-5 y la CIE-10 se refieren a la ausencia de reconocimiento del trastorno bipolar tipo ii en esta última, así como el no considerar dentro del trastorno bipolar i a los pacientes con un único episodio maníaco o a los pacientes con manía unipolar. Ambas diferencias parecen haber sido superadas en la versión beta de la CIE-11, en la que sí está definido el trastorno bipolar tipo ii, y donde el trastorno bipolar tipo i se define por la presencia de «uno o más episodios de manía o mixtos» a lo largo de la vida del sujeto.

Asimismo en el DSM-5 por primera vez se considera que los pacientes sin antecedentes previos de trastorno bipolar en tratamiento antidepresivo (farmacológico, terapia electroconvulsiva, etc.) que desarrollen un síndrome maníaco de intensidad y duración suficientes, pueden ser considerados como pacientes con trastorno bipolar. Esto sin duda ayudará a converger con la CIE-1126.

El DSM-5 introduce criterios para el diagnóstico de estados clínicos pertenecientes al espectro bipolar que previamente no estaban especificados y por tanto no eran diagnosticables. Por ejemplo, bajo el epígrafe «Otros trastornos bipolares específicos y condiciones relacionadas», se incluye la posibilidad de identificar a personas que han padecido a lo largo de su vida episodios depresivos mayores y episodios hipomaníacos que, o bien no cumplen el número exigido de síntomas de hipomanía, o bien presentan síntomas suficientes para el diagnóstico de hipomanía pero esta solo dura 2 o 3 días. Hay otras situaciones contempladas dentro del espectro, como los episodios de hipomanía sin antecedentes de depresión, o la ciclotimia de corta duración. Esta reducción del umbral para el diagnóstico de los trastornos del espectro bipolar ha generado respuestas tanto negativas27 como positivas entre los expertos28. Dentro de este apartado para los síntomas subsindrómicos, cabe resaltar la inclusión −en la categoría diagnóstica de «condiciones depresivas no clasificadas en otro lugar»− de pacientes recuperados de un episodio depresivo mayor pero que en la actualidad sufren síntomas que no llegan a cumplir los criterios para un episodio depresivo. Asimismo, dentro de los epígrafes «que requieren estudios posteriores» se incluyen los «episodios depresivos con hipomanías de duración breve».

En lo que se refiere a las decisiones que se tomarán para la CIE-11, algunos autores comprometidos en el proceso de revisión dudan de la fundamentación científica del concepto de espectro, por lo que rechazan incluirlo en la clasificación26.

De otra parte hay que señalar, en esta revisión sobre ambas clasificaciones, que en el borrador actual de la CIE-11 se mantiene la posibilidad de diagnóstico de episodio mixto para los trastornos bipolares, uno de los cambios más relevantes que se han producido en este campo en el DSM-5.

Una de las novedades más difundidas respecto a los trastornos afectivos en el DSM-5 se refiere a la desaparición de la categoría de episodio mixto en los trastornos bipolares. El carácter mixto de los episodios afectivos pasa a ser un especificador de curso. Se podrá aplicar tanto a los episodios depresivos del trastorno bipolar como a la depresión unipolar, y tanto a los episodios maníacos como a los hipomaníacos. A pesar de reconocerse la necesidad de cambiar los estrictos criterios previos, la decisión de excluir síntomas comunes como la irritabilidad, la distraibilidad o la agitación psicomotriz, ha sido criticada como poco científica y carente de validez29. Los revisores de la CIE-10 dudan de su utilidad diagnóstica y contemplan mantener sin cambios los criterios de episodio mixto y no adoptar los criterios del DSM19.

Cabe también destacar, en lo que se refiere a especificadores de curso, la adición del patrón estacional para su aplicación también en los episodios de hipo/manía (previamente solo se contemplaba para los episodios depresivos).

En los últimos años, diversos grupos de expertos y sociedades científicas (p. ej., la International Society for Bipolar Disorders [ISBD]) habían hecho propuestas diversas encaminadas a definir el concepto de espectro bipolar, así como sugerencias dirigidas a mejorar los criterios diagnósticos o distintos aspectos para la mejor caracterización del paciente con trastorno bipolar, que en parte han sido recogidas en el manual. Destacamos a continuación las propuestas rechazadas que nos parecen más relevantes:

No se modifica el criterio de duración del episodio hipomaníaco. Desde distintos sectores expertos se había recomendado acortar el tiempo requerido para el diagnóstico25,30. A cambio, se acepta que los pacientes con síntomas de duración breve se puedan encuadrar en la categoría de «otros trastornos bipolares», como ya se ha comentado.

No se diferencia la depresión bipolar de la unipolar. Cabe destacar el modelo previo sugerido desde la ISBD para ayudar a diferenciar la depresión bipolar i de la depresión unipolar31, que no parece haber encontrado el apoyo necesario para ser incorporado a los criterios diagnósticos.

No se elimina el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, como también se había propuesto previamente32. Por el contrario, se sigue incluyendo en el capítulo de «Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos». Los nuevos criterios pretenden ser algo más restrictivos al exigir la presencia de síntomas afectivos en la mayor parte del curso del trastorno. Sin embargo, la ausencia final de un criterio temporal objetivable probablemente acabe perpetuando la ambigüedad del DSM-IV.

En lo que se refiere a los especificadores de curso, algunos autores habían sugerido previamente la adición de aspectos como el inicio precoz o la polaridad predominante, dado que diferencian subgrupos diagnósticos e influyen en el pronóstico y en el tratamiento33. En la CIE-11 sin embargo sí parece que se contemplará el especificador de inicio en la infancia34.