Hemos leído con atención la Carta al Director de Guija et al. (2015) sobre la valoración de la enfermedad psiquiátrica postraumática1. Compartimos sus acertadas apreciaciones respecto a las limitaciones del apartado psiquiátrico del vigente sistema para la valoracio¿n de los dan¿os y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación (comúnmente conocido como «baremo de tráfico» [BT]). El objetivo de esta carta es complementar su aportación con nuestro trabajo previo sobre la materia y efectuar unas consideraciones acerca del proyecto de nuevo BT, cuya entrada en vigor está prevista para el 1 de enero de 2016.
El Instituto de Medicina Legal de Cataluña publicó en 2008 unas recomendaciones para facilitar, unificar y ajustar la aplicación del BT; en el capítulo «Síndromes psiquiátricos»2 nos enfrentamos a las mismas dificultades señaladas por Guija et al.1: terminología no concordante con los manuales diagnósticos, ausencia de metodología explícita para estimar cada secuela y valorar su intensidad, y rangos de puntuación inadecuados o insuficientes. La solución aportada por nosotros fue, de forma resumida:
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Referirse siempre a los manuales diagnósticos vigentes para contribuir a la fiabilidad de la valoración pericial.
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Recurrir a las valoraciones por analogía cuando sea necesario dado el escaso número de ítems incluidos en el BT.
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Tener en cuenta el número e intensidad de los síntomas, el tipo de tratamiento y la posible repercusión funcional al establecer la puntuación.
Posteriormente, el Instituto de Medicina Legal de Cataluña ha emitido también recomendaciones específicas sobre el trastorno por estrés postraumático o los trastornos adaptativos3,4. Por otra parte, la valoración de las secuelas psiquiátricas es un aspecto de permanente actualidad en el ámbito de la medicina forense5,6.
El Gobierno ha aprobado recientemente el Proyecto de Ley de reforma del BT7, en el cual la tabla de secuelas incluye un capítulo sobre el sistema nervioso dividido en 2 bloques de desigual extensión denominados «Neurología» y «Psiquiatría». El primero abarca a lo largo de algo más de 7 páginas las secuelas motoras y sensitivas, los trastornos cognitivos y el daño neuropsicológico. El bloque «Psiquiatría», por su parte, ocupa algo menos de una página e incluye ítems ya existentes en el BT vigente, con algunas modificaciones (tabla 1). En nuestra opinión, las novedades más destacables son:
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Se amplían considerablemente los rangos de puntuación tanto de las secuelas derivadas del estrés postraumático (vigente: 1-3 puntos; proyectado: 1-15) como de los trastornos permanentes del humor (TPH; vigente: 5-10 puntos; proyectado: 4-25), pero se restringen los criterios para su aplicación. Además, la mera existencia de antecedentes afectivos sin otra especificación obliga a considerar los TPH como agravación.
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Se introducen criterios explícitos para establecer la gravedad de las secuelas derivadas del estrés postraumático y los TPH, en estos últimos según el número de criterios del DSM-5 o la CIE-10 cumplidos por la víctima. Sin embargo, en la línea restrictiva ya mencionada, parece necesario el ingreso psiquiátrico hospitalario para poder aplicar el rango de mayor puntuación en los TPH (16-25 puntos).
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El síndrome posconmocional y el trastorno orgánico de la personalidad, ubicados en el BT vigente en los «Síndromes psiquiátricos», se trasladan al nuevo apartado «Neurología». El trastorno orgánico de la personalidad se une en un mismo ítem con el síndrome frontal y la alteración de las funciones cerebrales superiores integradas. Todo ello no debe ser obstáculo para una adecuada valoración psicopatológica de las víctimas con traumatismo craneoencefálico8.
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Al igual que para otras secuelas graves, se introduce la previsión de necesidad de ayuda por tercera persona en el trastorno depresivo mayor cro¿nico grave y en el agravación o desestabilización de demencia no traumática (tabla 2.C.2 del proyecto de nuevo BT). Sin embargo, no hay previsión de indemnización por asistencia psiquiátrica futura (tabla 2.C.1 del proyecto de nuevo BT).
| Proyecto de nuevo baremo de tráfico | Baremo de tráfico vigente | ||
|---|---|---|---|
| Ítems | Puntos | Ítems | Puntos |
| Trastornos neuróticos | Trastornos neuróticos | ||
| Secuelas derivadas del estrés postraumático | Por estrés postraumático | 1-3 | |
| Es indispensable que el cuadro clínico se produzca como consecuencia de un accidente de circulación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica en el que se hayan producido lesiones graves o mortales, y en el que la víctima se haya visto directamente involucrada | |||
| Se requiere que haya existido diagnóstico, tratamiento y seguimiento por especialista en psiquiatría de forma continuada. Para su diagnóstico se deben cumplir los criterios del DSM-5 o la CIE-10. Asimismo, para establecer la secuela se precisa, tras alcanzar la estabilización del cuadro ansiosofóbico, de un informe médico psiquiátrico de estado, con indicación de intensidad sintomática y la repercusión sobre su relación social | |||
| Los criterios para la determinación de los grados de esta secuela se basarán en la periodicidad de los síntomas y la gravedad de los mismos | |||
| Leve Manifestaciones menores de forma esporádica | 1-2 | ||
| Moderado Fenómenos de evocación, evitación e hiperactivación frecuentes | 3-5 | ||
| Grave Síntomas recurrentes e invasivos de tipo intrusivo. Conductas de evitación sistemática, entran¿ando un síndrome fóbico severo. Estado de hipervigilancia en relación con los estímulos que recuerdan el trauma, pudiendo acompan¿arse de trastornos depresivos y disociativos. Presencia de ideación suicida | 6-15 | ||
| Otros trastornos neuróticos | 1-5 | Idéntico redactado | 1-5 |
| Trastornos permanentes del humor | Trastorno del humor | ||
| En casos de graves lesiones postraumáticas con tratamientos complejos y de larga duración y con secuelas importantes, puede subsistir un estado psíquico permanente, consistente en alteraciones persistentes del humor. Se descartan en este apartado aquellos casos en los que hayan existido antecedentes de patología afectiva previa, que se valorarán como agravación de un estado previo | |||
| Trastorno depresivo mayor crónico | Trastorno depresivo reactivo | 5-10 | |
| Leve El síndrome debe cumplir al menos 4 criterios de los 9 del DSM-5 o 3 de los 7 de la CIE-10. Precisa seguimiento médico frecuente por especialista con terapéutica específica | 4-10 | ||
| Moderado El síndrome debe cumplir al menos 5 criterios de los 9 del DSM-5 o 4 de los 7 de la CIE-10. Precisa seguimiento médico continuado por especialista con tratamiento específico con o sin hospitalización en centro psiquiátrico | 11-15 | ||
| Grave El síndrome debe cumplir al menos 7 criterios de los 9 del DSM-5 o 5 de los 7 de la CIE-10. Precisa seguimiento médico continuado por especialista con tratamiento específico y con hospitalización en centro psiquiátrico | 16-25 | ||
| Trastorno distímico Precisa seguimiento médico esporádico y tratamiento intermitente, según criterios DSM-5 o CIE-10 | 1-3 | ||
| Agravaciones | Agravaciones | ||
| Agravación o desestabilización de demencia no traumática (incluye demencia senil) | 1-25 | Idéntico redactado | 5-25 |
| Agravación o desestabilización de otros trastornos mentales | 1-10 | Idéntico redactado | 1-10 |
En definitiva, se introducen modificaciones interesantes y a la vez se aprecia una voluntad de restringir la consideración de las secuelas psiquiátricas a los casos más graves, aunque se han presentado enmiendas orientadas a moderar este último aspecto9. A modo de conclusión, creemos que la relación entre siniestralidad por tráfico y problemas de salud mental10 implica una utilización frecuente del apartado psiquiátrico del BT en las valoraciones periciales, por lo que seguirán siendo útiles recomendaciones como las de Guija et al.1 o las de nuestro grupo2–4 para su mejor aplicación.