Los problemas de salud mental constituyen 5 de las 10 principales causas de morbilidad e invalidez a escala mundial, implicando un importante coste económico, social y personal para quienes los padecen1,2. Dentro de estos, los llamados trastornos comunes de salud mental (TCSM), principalmente ansiedad y depresión, presentan una elevada prevalencia en la población adulta3,4. Esta última es el segundo factor más importante asociado a años de vida ajustados por discapacidad a nivel global5.

La importante carga que suponen estos trastornos requiere de una respuesta adecuada desde los servicios públicos de salud para poder hacer frente a las necesidades de atención, tanto en el primer nivel asistencial como en los servicios especializados. En este sentido, han surgido numerosos estudios dirigidos a evaluar la eficacia de distintos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, a fin de determinar cuál es la intervención o combinación de tratamientos más eficaz para abordar esta problemática. Esto ha motivado la adopción de modelos de salud mental basados en la evidencia para mejorar la prestación de los servicios6–8 y ha promovido un aumento en la producción de guías de práctica clínica (GPC) desde diversos ámbitos, tanto desde el académico o investigador como desde organismos oficiales y sistemas de salud9.

Si bien la proliferación de guías podría considerarse como un avance sustancial hacia la mejora de la atención de los problemas de salud mental, actualmente persisten importantes déficits para lograr que los tratamientos eficaces sean accesibles para la población, ya que, tal como refleja la literatura, existe un bajo nivel de cumplimiento y empleo de las recomendaciones en la práctica profesional habitual. Además, se reconoce que los propios organismos y sistemas no ponen en marcha mecanismos adecuados para implantar las guías que ellos mismos producen10,11. Como consecuencia de estas carencias en los procesos de implementación son escasos los sistemas que incorporan y aplican GPC de manera eficaz dentro de sus servicios.

Diversos estudios9,12 ponen de manifiesto la existencia de múltiples barreras que afectan a la implantación de las guías, tales como la desconfianza por parte de los profesionales acerca de su calidad, los factores de organización, la falta de formación o conocimiento tanto de los profesionales como de las personas que toman decisiones, las expectativas de los usuarios, o la falta de sencillez en su presentación. Estos aspectos profundizan la brecha entre la investigación que da origen a las recomendaciones y la práctica que llevan a cabo los profesionales en su actividad cotidiana. En respuesta a esta situación, comienzan a surgir iniciativas para mejorar los procesos de implantación, como la adaptación a formatos más accesibles, los sistemas de recordatorio o de apoyo para la toma de decisiones, el acceso a módulos de formación para profesionales y el diseño de programas de evaluación, entre otros9,13. Sin embargo, los estudios relacionados con modelos o estrategias de implementación son limitados, hay pocas investigaciones formales o sistemáticas acerca de la aplicación de las guías y menos aún dirigidas a profundizar en el conocimiento de los procesos de implementación de guías clínicas en el ámbito de la salud mental14–17.

Uno de los organismos de referencia en la producción de GPC es el National Institute for Health and Care Excellence (NICE)18. Este organismo, además de desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia, dispone de un conjunto de recursos y herramientas orientadas a favorecer la implementación práctica de las guías que produce, tanto de salud en general como de salud mental. Si bien estas estrategias presentan alcances y limitaciones11,19,20, podrían constituir un modelo potencialmente aplicable a otras realidades.

El objetivo del presente estudio es sintetizar, cuantificar y describir las características clave de los recursos diseñados por el NICE para la implementación de GPC para el tratamiento de TCSM en adultos. Con esta revisión se pretende mejorar la comprensión de las estrategias que sustentan la puesta en práctica de las guías.

Se llevó a cabo un estudio de revisión y compilación de recursos de implementación siguiendo algunas recomendaciones y criterios claves de la declaración PRISMA21,22. Se revisaron instrumentos, materiales y documentos asociados a la implantación de guías clínicas de TCSM elaborados por el NICE. En la tabla 1 se presenta la relación de las guías23–29 incluidas en este estudio y el total de recursos asociados a cada una de ellas.

Como aspecto fundamental destacamos la importante cantidad de recursos, materiales y documentos diseñados y empleados por este organismo para ayudar a la puesta en práctica de guías de tratamiento para TCSM. Encontramos que existe también una importante variedad dentro de los elementos compilados. Algunos de ellos pueden considerarse complementarios o tener un carácter multifacético o multinivel, como las vías de atención, los estándares de calidad o las herramientas de evaluación, entre otros. En algunos casos, esto ha generado dificultades en el proceso de categorización debido a solapamientos con respecto a los objetivos o alcance. Sin embargo, las categorías diseñadas ad-hoc han permitido realizar un análisis más profundo de cada material y facilitar el proceso de clasificación.

De manera más específica, podemos sintetizar los principales hallazgos alcanzados en los siguientes elementos clave.

En primer lugar, observamos que la mayor cantidad de recursos de implementación se asocian a guías clínicas de trastornos mentales altamente prevalentes en Europa y a escala global, y que implican un elevado impacto a nivel sanitario5,33. De esto se desprende que la valoración del impacto y los costes asociados a cada tipo de enfermedad sería un punto clave para orientar la toma de decisiones acerca de la distribución de los recursos y para el desarrollo de estrategias que mejoren el acceso a tratamientos eficaces dentro del sistema público de salud.

En segundo lugar, consideramos que los recursos recopilados representarían el mayor nivel de concreción de las estrategias de implementación del NICE, al tratarse de herramientas prácticas, de fácil acceso y aplicación. Por otra parte, están diseñados de manera específica y dirigidos a distintos colectivos. De este modo, los profesionales, los gestores y los usuarios desempeñan papeles claramente definidos y complementarios dentro del proceso de puesta en práctica de las guías. Si bien los recursos para profesionales y gestores son los más abundantes, también se encuentran materiales dirigidos a los usuarios. Estos pretenden ayudar a los pacientes, los familiares y los cuidadores en la gestión de los síntomas a través de vídeos, libros, información o enlaces. Aunque en este estudio localizamos pocos materiales de este tipo, la literatura apoya las acciones que incluyen a los usuarios como elemento clave del proceso de implantación9; por ello, se estima que profundizar en esta línea podría ser una interesante vía para futuras investigaciones.

En consonancia con el análisis sobre las características de los recursos, encontramos que el tipo de materiales más frecuentes son las herramientas aplicadas. La mayoría de estos instrumentos tienen la finalidad de evaluar los costes de la puesta en marcha de las guías, detectar necesidades o conocer el funcionamiento de distintos centros o servicios. La aplicación conjunta de estas herramientas permite mejorar la comprensión de las características de la realidad local y estimar el impacto que supondría la implantación de una determinada guía o recomendación en ese contexto particular. En esta línea, distintos estudios consideran que las acciones dirigidas a aumentar el conocimiento de la propia situación son potencialmente eficaces11,13, ya que promueven que la puesta en práctica de las guías se haga de manera más flexible y ajustada a las necesidades y recursos de cada contexto, disminuyendo de este modo las barreras para su aplicabilidad. Otros autores resaltan la necesidad de que se desarrollen más acciones de este tipo, dirigidas a generar actitudes proactivas por parte de los profesionales y gestores, en la evaluación de costes y en la valoración de las implicaciones que podría suponer la implantación a nivel local9,10,19,20. Esta estrategia se complementa con la publicación de informes, artículos y manuales que mejoran la comprensión de la realidad global y sirven de apoyo a la implementación.

Un tercer eje de análisis se relaciona con las estrategias de implementación utilizadas por este organismo. En este sentido, cabe destacar que los recursos no están diseñados o planteados de manera aislada, sino que se encuentran integrados en una serie de estrategias clave dirigidas a disminuir barreras internas (principalmente de los profesionales), organizativas y estructurales que dificultan la puesta en práctica de tratamientos basados en la evidencia11,12. En esta línea, incidimos en 3 estrategias fundamentales. En primer lugar, las intervenciones dirigidas a los profesionales, que se centran en la distribución de materiales e información para mejorar la formación y el manejo de las recomendaciones, y favorecer la toma de decisiones basadas en la evidencia en la práctica habitual. Junto con esto, se llevan a cabo acciones para adaptar el formato de presentación de las guías, para hacerlas más claras, simples y accesibles. Este tipo de acciones disminuyen las barreras y favorecen el cambio de las prácticas por parte de los profesionales11,20. De este modo, además de la presentación tradicional de la GPC en formato escrito en papel o pdf, se ofrecen también resúmenes online, y referencias breves sobre «lo que no se debe hacer» en la atención habitual de ciertos trastornos.

Por otra parte, encontramos las estrategias estructurales y organizativas. Consideramos que estas deberían analizarse en conjunto, ya que las acciones y los materiales diseñados para ellas pueden aplicarse y actúan de manera sinérgica y complementaria en la práctica. Dentro de estas, subrayamos el papel que desempeñan las vías de atención (pathways), que muestran de manera gráfica y rápida los pasos y decisiones a seguir a lo largo de todo el proceso asistencial. Estas se presentan en formato digital, en pdf y en formato app de aplicación para móvil. Aunque algunos autores evidencian que este recurso presenta algunas limitaciones y requiere de mejoras, se considera que estos diagramas de flujo pueden facilitar la aplicación de las recomendaciones, aumentar el acceso a tratamientos no farmacológicos y mejorar la coordinación entre niveles34–36. Conjuntamente, se aplican intervenciones focalizadas en la evaluación de las necesidades y del rendimiento de los servicios. Esto se complementa con las estrategias de evaluación y mejora continua de la calidad, que definen una serie de estándares e indicadores para medir el grado de ajuste de las actuaciones profesionales a las recomendaciones de las guías. De este modo se pretende optimizar la monitorización de la práctica y el funcionamiento de los servicios.

Por último, observamos que la evolución cronológica en la publicación de recursos no se presenta como un simple aumento en la cantidad de material producido, sino que existe un proceso complejo de implementación, con fases en el diseño de los recursos y en la aplicación de las estrategias, en consonancia con las recomendaciones de los estudios más actuales13,14. Encontramos que en una primera fase se difunden, junto con la publicación de cada guía, una serie de herramientas básicas dirigidas fundamentalmente a informar sobre su contenido y facilitar la estimación de los costes que supondría su implantación en un determinado servicio o realidad. En una segunda fase, se pone el acento en la publicación de informes de resultados sobre la puesta en marcha de guías y servicios, y se apuesta por la definición y divulgación de una serie de estándares de calidad que acompañan a cada una de las guías clínicas. En la actualidad, la tendencia más reciente es el diseño y la publicación de las vías de atención, que intentan promover la integración del tratamiento de TCSM en un contexto de atención escalonada y en distintos servicios.

El abordaje de los TCSM es complejo e implica coordinación e interacción entre profesionales y niveles, lo que hace que la aplicación de las guías clínicas sea variable y encuentre múltiples barreras para su puesta en práctica efectiva. A lo largo de este estudio se aprecia que la elaboración de guías no es suficiente para que se produzca su traslado a la práctica habitual, sino que es necesario incorporar de manera activa y dirigida, modelos, estrategias y recursos que aumenten las posibilidades de aplicación real de las guías disponibles.

La síntesis de las estrategias y recursos de implementación presentados en este estudio son potencialmente aplicables a otros contextos y servicios. Así mismo, podrían orientar a profesionales y gestores en la toma de decisiones informadas, y ser utilizadas en la planificación y el diseño de acciones ajustadas a cada realidad. De este modo, podrían favorecer la aplicabilidad de las guías clínicas y mejorar el acceso a tratamientos eficaces en los sistemas públicos de salud.

Este trabajo ha sido desarrollado en parte gracias a la financiación del Ministerio de Economía y Competitividad (Proyecto PSI2014-56368-R).

Eliana María Moreno diseñó el trabajo y el protocolo del estudio, realizó la búsqueda bibliográfica, la extracción de los datos, el análisis e interpretación inicial, y redactó la primera versión del manuscrito. Juan Antonio Moriana colaboró en el diseño del estudio y el análisis e interpretación de los resultados, y realizó la revisión del artículo y la aprobación final para su publicación. Ambos autores han participado en la revisión crítica del artículo y aportado importantes contribuciones intelectuales.

Ninguno.