La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas de salud más importantes de nuestro tiempo, debido a su alta prevalencia, a sus complicaciones crónicas, a la disminución asociada de la calidad de vida, a su papel como factor de riesgo cardiovascular y al gran coste económico que supone para los sistemas sanitarios1,2.

Actualmente se calcula que hay casi 350 millones de personas diabéticas en el mundo, de las cuales el 90% son de tipo2. Aproximadamente 3,5 millones de personas fallecieron en 2004 como consecuencia de la DM, siendo la mitad menores de 70años, y el 55% mujeres. Más del 80% de estas muertes se registraron en países de ingresos bajos y medios3.

Un reciente estudio epidemiológico realizado en nuestro país ha mostrado una prevalencia de DM tipo2 (DM2) en torno al 13,8% de las personas mayores de 18años, de los cuales casi la mitad desconoce padecer esta enfermedad4. Por otro lado, se ha calculado que los costes de la enfermedad oscilan entre 381 y 4.348euros por paciente y año, comprobándose que a menor nivel socioeconómico peor es el control de la enfermedad y mayores su frecuencia y su asociación con otros factores de riesgo5.

Los objetivos básicos sanitarios hacen especial hincapié en la prevención de la DM. Para ello se precisa la instauración de una dieta saludable, la realización regular de actividad física, el mantenimiento de un peso corporal normal y la evitación del consumo de tabaco6.

Una vez establecida la enfermedad, el tratamiento se basa en la aplicación de medidas no farmacológicas, así como en el empleo de antidiabéticos no insulínicos, tanto en monoterapia como en combinación. Si estas medidas no son suficientes para lograr niveles glucémicos adecuados (hemoglobina glucosilada [HbA1c] por debajo del 7%), debe iniciarse el tratamiento con insulina6.

La introducción de la insulinización en el tratamiento de la DM2 debe ser precoz. En la mayoría de los casos este tratamiento se debería iniciar de forma programada en la consulta del médico de familia, ya que es en el ámbito de la atención primaria donde, por sus características, puede realizarse un seguimiento y un manejo integral del paciente diabético7.

A pesar de existir protocolos de actuación para el inicio de la insulinización, diversos estudios han mostrado ciertas barreras que retrasan el inicio de este tratamiento, debidas al médico, al paciente y al sistema de salud8,9. En concreto, las relacionadas con los médicos incluyen creencias sobre el riesgo que la insulinización supone para los pacientes, la falta de competencia del paciente para la realización de la técnica, y la escasez de recursos10.

En nuestro medio no existen trabajos que hayan valorado la presencia de esas barreras. Para ello, hemos realizado este estudio con el objetivo de determinar las actitudes de los médicos de familia de nuestra área sanitaria ante el inicio de la insulinización en pacientes con DM2. Esto nos permitirá diseñar más adelante estrategias apropiadas para superar las barreras existentes, mejorando así el control de la enfermedad.

Se realizó un estudio observacional descriptivo transversal mediante el envío de una encuesta a todos los médicos de familia del Área Sanitaria de Toledo (353). Esta encuesta contenía una serie de preguntas sobre datos sociodemográficos y profesionales (edad, sexo, años de experiencia profesional, formación vía MIR [sí/no], tutor de residentes [sí/no], tipo de contrato [fijo/interino/PEAC —Personal Estatutario de Atención Continuada—/sustituto], ubicación de la consulta [rural:<5.000 habitantes/semirrural: 5.000-10.000 habitantes/urbana:>10.000 habitantes], distancia aproximada al hospital [en km], tamaño aproximado del cupo y presión asistencial [promedio aproximado de pacientes/día]). Como variable principal se incluyó la versión española del cuestionario sobre actitudes y motivaciones en diabetes Diabetes Attitude Scale (DAS-3sp)11,12. Se trata de un cuestionario diseñado para evaluar actitudes y motivaciones relacionadas con la DM, apropiado tanto para efectuar comparaciones entre diferentes grupos de profesionales sanitarios o pacientes como para realizar la evaluación de programas de educación diabetológica. Consta de 33preguntas, que se dividen en 5subescalas: S1: necesidad de entrenamiento especial (5 preguntas); S2: percepción de la gravedad de la DM (7 preguntas); S3: valoración del control estricto (7 preguntas); S4: valoración del impacto psicosocial de la DM (6 preguntas); S5: autonomía del paciente (8 preguntas). Para cada pregunta, la puntuación máxima es 5 y la mínima 1, según el sujeto responda: «totalmente de acuerdo» (5puntos), «de acuerdo» (4puntos), «indiferente» (3puntos), «en desacuerdo» (2puntos) o «totalmente en desacuerdo» (1punto). De igual manera, en cada subescala la puntuación máxima es 5 y la mínima 1, según resulte de aplicar una ecuación de corrección. El cuestionario fue validado al español por J.M. Hernández Anguera et al. en 200212. La figura 1 muestra algunas de las preguntas del cuestionario.

Figura 1.

Ejemplos de algunas preguntas del cuestionario DAS-3sp.

(0.53MB).

Se realizó un envío de los cuestionarios por correo postal y por correo electrónico a todos los médicos de familia del Área Sanitaria de Toledo, acompañado de una carta en la que se explicaba el propósito del estudio, asegurando la confidencialidad y la participación voluntaria. Dos meses después se envió un recordatorio, esta vez solo por correo electrónico, con la finalidad de incrementar la tasa de respuestas.

Los datos se introdujeron en una base de datos y se analizaron mediante el programa PASW Statistics 18 para Windows. El análisis descriptivo se realizó mediante las medidas habituales de centralización y dispersión. Se comprobó la distribución paramétrica de las variables cuantitativas mediante la prueba de la Z de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de la χ2 de Pearson, y para la comparación de medias la t de Student y el análisis de la varianza. Se realizaron análisis de correlación mediante el coeficiente de Pearson.

La Gerencia de Atención Primaria de Toledo dio su autorización para la realización del estudio.

Se enviaron 353 encuestas, obteniendo 66respuestas (18,69%). El 50,8% eran mujeres, y la edad media (±desviación estándar) fue de 49,97±7,40años. La tabla 1 muestra las características sociodemográficas y profesionales de la muestra estudiada y su comparación con las características de todos los médicos de familia del área sanitaria.

Los resultados obtenidos en las diferentes subescalas del cuestionario DAS-3sp se encontraban en un rango entre 3,72±0,55 y 4,52±0,38; en la tabla 2 se detallan todos los valores del cuestionario. No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas al comparar las 4 primeras subescalas con el sexo, la formación vía MIR, el ser tutor de residentes, el tipo de contrato, o la ubicación de la consulta. La subescala S5 (autonomía del paciente) obtuvo diferencias estadísticamente significativas por sexo (3,90±0,60 en varones vs 3,54±0,45 en mujeres; t=2,701; p=0,009) y por ser tutor de residentes (3,99±0,58 frente a 3,64±0,52 de los no tutores; t=2,188; p=0,033).

Las correlaciones realizadas con las subescalas del DAS-3sp y las variables cuantitativas (edad, años de experiencia profesional, distancia desde el centro de salud al hospital, tamaño del cupo y presión asistencial media por día) obtuvieron resultados muy débiles (r<0,4).

La mayoría de trabajos que han abordado los factores relacionados con el inicio del tratamiento con insulina se han basado en las actitudes mostradas por los pacientes ante esta situación; sin embargo, los profesionales sanitarios han estado habitualmente al margen, y han sido objeto de estudio en escasas ocasiones. Nuestros resultados son los primeros obtenidos en nuestro país utilizando el cuestionario DAS-3sp, desde que este fue validado, en el ámbito de la atención primaria acerca de las actitudes de los médicos de familia con respecto al inicio del tratamiento con insulina en pacientes con DM2, lo cual nos permite tener una visión, aunque sea parcial, de la situación actual y los problemas que pueden darse en estas circunstancias.

Es cierto que la tasa de respuestas está por debajo de lo esperado, lo que supone una importante limitación a la hora de extrapolar nuestros resultados, pudiendo incluso comprometer la validez interna del trabajo. Esta baja tasa de respuesta es similar a la obtenida por otros estudios realizados en nuestro medio13,14. Otros trabajos realizados en esta misma zona han mostrado que las características de los profesionales participantes eran similares a las obtenidas por nosotros15-17. La comparación realizada entre los médicos participantes y el total de médicos del área sanitaria muestra escasas diferencias en sus características, lo que podría minimizar, en cierto grado, la baja tasa de respuestas obtenida, sin que por ello podamos dejar de analizar nuestros resultados con la debida prudencia.

Como punto fuerte, presentamos una muestra de 66individuos, que sería la mayor obtenida en Europa realizando el cuestionario DAS-3sp a médicos: el estudio de validación, por ejemplo, se realizó sobre 28médicos (además de enfermeras y pacientes)12. De hecho, solo 2trabajos americanos reclutaron un mayor número de participantes18,19. Por otra parte, nuestros resultados se encuentran en la línea de los obtenidos por otros grupos, como veremos más adelante; esta homogeneidad es un punto a favor para considerar la validez de nuestro trabajo.

La escala DAS-3sp consta de 5subescalas que valoran diferentes componentes de las actitudes y motivaciones relacionadas con la diabetes. Los valores que hemos obtenido en ellas con los médicos de nuestra área nos permiten distinguir 3grupos.

La primera subescala, relativa a la necesidad de entrenamiento especial por parte de los profesionales sanitarios para el manejo de la diabetes, ha obtenido los resultados más altos. Nuestros médicos parecen estar muy concienciados de la necesidad de estar adecuadamente formados en el manejo del paciente diabético, y así lo han expresado. Los trabajos que han empleado la escala DAS (en su versión original inglesa o la validada al español) también han encontrado que esta primera subescala es la que más altas valoraciones ha obtenido por parte de los médicos en la mayoría de los casos, con diferencias respecto a las siguientes similares a las obtenidas por nosotros12,18-23.

La segunda y tercera subescala (percepción de la gravedad de la DM y valoración del control estricto de la misma), aunque han obtenido resultados altos, están 4décimas por debajo de la primera. Estos resultados son también similares a los obtenidos por otros grupos, aunque en algunos de ellos la segunda subescala obtenía valores por encima de la primera18,20. Podemos pensar que la razón de que los resultados de estas subescalas hayan sido más bajos tal vez se deba a que los médicos no están suficientemente concienciados de la gravedad que conlleva la DM y de la necesidad de mantener valores glucémicos controlados, pese a lo demostrado en la literatura1-3; otra razón que podríamos dar a los valores obtenidos en la subescala3 es la consideración que los médicos pudieran tener acerca de los efectos secundarios que pueden darse con el control estricto de la glucemia, y que se apoya en estudios que han mostrado un aumento de la morbimortalidad con dicho control24-26. Sin embargo, es más difícil explicar la menor percepción de la gravedad de la enfermedad, que tal vez pueda deberse a una aún escasa formación en este tema.

Las 2últimas subescalas han obtenido los resultados más bajos. Se trata de las que valoran el impacto psicosocial de la DM y la autonomía del paciente. Estas subescalas son consistentemente más bajas en los diferentes estudios que las han utilizado. Su interpretación puede estar en el aún bastante implantando paternalismo médico, que prima la actuación del profesional frente al paciente, basándose fundamentalmente en las cuestiones puramente clínicas, y dejando de lado en cierto modo las necesidades, inquietudes y vivencia de la enfermedad por parte del paciente.

Dentro de esta cuestión, hemos observado en nuestra muestra que las mujeres y los médicos que no son tutores de residentes puntúan significativamente más bajo en la subescala de autonomía del paciente. Diferentes estudios han mostrado que el hecho de ser tutor de residentes implica una mayor formación en temas tanto clínicos como no clínicos27-29, lo que podría justificar, en este caso, que los tutores hayan dado mayor importancia a la autonomía del paciente. En cuanto a la relación con el sexo, no encontramos una causa justificada para explicarlo, aunque pudiéramos pensar que, por lo general, al menos en nuestra cultura, las mujeres presentan un mayor grado de paternalismo que los hombres30.

Abundando en el asunto del paternalismo, si nos fijamos en los estudios que han utilizado el DAS con pacientes, vemos que los resultados en las subescalas1, 4 y 5 son similares. Es en la segunda y tercera subescalas, referidas a la percepción de la gravedad y la valoración del control estricto, donde se observan valores más bajos por parte de los pacientes12,18,20,31. Esto puede llevarnos a 2reflexiones: por un lado, buena parte de los pacientes podrían sentirse cómodos en la tradicional relación con el médico y, aunque en porcentaje creciente, aún serían pocos los que abogan directamente por una relación más horizontal de toma de decisiones compartidas32-34; por otro lado, los pacientes darían menos importancia a las implicaciones clínico-terapéuticas del tratamiento de la diabetes, centrándose más en las implicaciones y el impacto que la enfermedad produce en su vida diaria.

Con anterioridad, hemos hecho un breve comentario de la influencia de la formación en los resultados obtenidos. En efecto, varios estudios han demostrado que la formación continuada y la educación sanitaria pueden mejorar los resultados clínicos y las actitudes tanto de los pacientes como de los profesionales sanitarios21,22,31,35. La formación, en cualquiera de estos 2niveles, es una herramienta mediante la cual podemos lograr una serie de objetivos, lo que nos lleva a plantear que una adecuada política educativa (a profesionales y a pacientes) mejoraría el control de la enfermedad y aumentaría la satisfacción del paciente. Esta podría ser una línea de actuación por parte de los clínicos y los gestores que debería ser valorada y fomentada en las políticas sanitarias tanto a nivel regional como nacional.

En conclusión, nuestros resultados muestran que, entre los médicos de familia del Área Sanitaria de Toledo, las actitudes con respecto al inicio del tratamiento con insulina en pacientes con DM2 son positivas, especialmente en lo referido a los aspectos clínicos, siendo menor en los aspectos más relacionados con el impacto psicosocial en el paciente y su autonomía. Parece necesario fomentar la formación continuada de nuestros profesionales para mejorar estas cuestiones. Convendría realizar nuevos estudios que valoraran el impacto de estas medidas tanto en las actitudes como en los resultados clínicos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.