Desde sus comienzos la psiquiatría ha luchado para legitimar su pertenencia a la medicina. En el siglo xix se integra en el discurso médico, lo toma como referencia, abre el mapa de las clasificaciones nosológicas (siguiendo las taxonomías de botánicos y zoólogos), inicia la búsqueda de signos anatómicos y fisiopatológicos y mecanismos etiopatogénicos que permitan afirmar que los trastornos de los que se ocupa son equiparables a la enfermedad física, y entra de lleno en el paradigma de las enfermedades mentales8. Situada ya en el corazón del modelo médico y tomando como referencia el concepto de enfermedad, la psiquiatría tradicional opera como sigue: las quejas del paciente son la puerta de entrada de un proceso de exploración para el que no es imprescindible la colaboración del paciente. A partir de esa exploración se identifican los signos (y síntomas) previstos por una taxonomía que dicta un diagnóstico, el cual remite a una teoría acerca de los mecanismos que explican la aparición de los motivos de queja, habitualmente (y siguiendo la tradición hipocrática) formulada en términos de disfunción neuroquímica (desequilibrio dopaminérgico en la psicosis, serotoninérgico en la depresión, gabaérgico en los trastornos de ansiedad...), y que requiere de un tratamiento corrector, habitualmente una medicación. La cuestión es que el diagnóstico remite a una teoría más o menos probada, ya que después de más de 150 años de investigación (si tomamos como punto de partida a Griesinger y su declaración de que todas las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro), no se ha encontrado ninguna «causa», ni siquiera biomarcador de ninguna enfermedad mental9. Y, porque, si se hubiera encontrado, lo propio sería, como hace el resto de la medicina, hacer una prueba diagnóstica (un análisis bioquímico, por ejemplo) para localizar el rastro de dicha disfunción en el organismo. No hay tal. Por lo demás, el tratamiento corrector, basado en la toma de fármacos, suele ser cambiado muchas veces por ensayo y error, a veces cada poco tiempo, a veces cada poquísimo, con el riesgo que esto conlleva para la salud. Como consecuencia se recetan más psicofármacos que nunca, y muchas veces de forma iatrogénica10.

Si en la práctica de la medicina la queja pone al profesional en la pista de descubrir los síntomas de una enfermedad subyacente, en psicoterapia la queja (o el sufrimiento) no tiene porqué hacerlo y de hecho no lo hace. La psicoterapia no se ocupa de enfermedades, sino de estrategias personales que fracasan. La psiquiatría farmacológica tampoco. En nuestra opinión, la metáfora de la enfermedad no es la más útil para ayudar a un consultante a generar cambios o buscar soluciones. No es lo mismo decir «desde hace tiempo tengo un dolor aquí en el tobillo que me está matando», que decir «me levanto entre 5 y 25 veces todas las noches para comprobar que el gas está apagado, sé que es absurdo pero no puedo evitarlo». El «me levanto...» no es al trastorno obsesivo compulsivo lo que el dolor a la luxación. Y tampoco la medicación antidepresiva es al trastorno depresivo lo que la insulina a la diabetes. Los trastornos psicológicos no son enfermedades. Ni en la OMS ni en la Asociación Psiquiátrica Americana ha prosperado hasta ahora el término «enfermedad» para hablar de los sufrimientos que se clasifican en el capítulo v de las CIE (Trastornos mentales y del comportamiento) y en los Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Según el modelo médico de salud mental la psicoterapia funcionaría como un análogo de la medicación. Esta analogía se manifiesta en las reflexiones de los usuarios de los servicios de salud mental que abandonan la ayuda psicoterapéutica alegando que la terapia «no me hace nada». Aunque no es este el lugar para extendernos sobre la cuestión, conviene señalar que existe una discontinuidad tanto teórica como práctica entre el modelo médico de salud mental y la psicoterapia. Esta discontinuidad arranca de una concepción radicalmente diferente de entender el origen, mantenimiento y tratamiento de los trastornos psico(pato)lógicos, la validez y utilidad del diagnóstico y de las clasificaciones nosológicas11–13.

Pero en lo que sí se parece el modelo médico y la psicoterapia es que solo en la medida en que el consultante emprenda las acciones que se le han sugerido (lo que podríamos llamar «adherencia o cumplimiento del tratamiento») este tendrá opción de funcionar. Ni la psiquiatría tradicional ni la medicina pueden renunciar a entender que el consultante es agente a la par que paciente, ya sea porque es así como de hecho se le considera cada vez que se le pregunta para obtener la información que se precisa para hacer el diagnóstico, ya porque se precisa de su colaboración, fuera de la sesión, para tomar la medicación que se le prescribe, ya porque se precisa de su relato acerca de cómo le está funcionando la medicación, o para decidir cuándo va siendo hora de dar el alta. En psicoterapia hace tiempo que se ha asumido que cuidar la relación (construir la alianza de trabajo y la relación terapéutica) es obligatorio para que el tratamiento funcione. Como señala Beyebach14 nos parecería inadecuado (y poco respetuoso) limitarnos a culpabilizar a los consultantes por no seguir el tratamiento. Ignorar la propia responsabilidad remitiéndose al «yo ya les he dicho lo que tienen que hacer, allá ellos si no me hacen caso» es una postura cómoda para el profesional, pero en medicina muy poco útil para el paciente. En psicoterapia es una postura ignorante.

De acuerdo con Esteban Ezama15 la psicoterapia es una actividad conjunta en la que una o varias personas (que llamaremos consultantes) hablan con un terapeuta a propósito de algo que sucede en sus vidas y que, de acuerdo con sus valores y preferencias, les resulta intolerable. Los sucesos a los que se refieren acontecen en escenas que rara vez el terapeuta puede presenciar. Esto que sucede en sus vidas y que les resulta intolerable son los motivos de queja. Los consultantes que acuden a una psicoterapia encuentran en sus vidas motivos de queja bien en sus propias acciones, pensamientos, emociones, percepciones o juicios, bien en las acciones de otras personas. Y lo que buscan, en principio, es una ayuda para remediar los motivos de queja. Esta meta se alcanza si los motivos de queja que llevan al consultante a pedir ayuda no se producen, y tampoco se producen otros nuevos como consecuencia del cambio. Las escenas que llevarán a los consultantes a concluir que sus motivos de queja se han reducido o desaparecido sucederán fuera de la sala de terapia, en ausencia del terapeuta. Y esta meta se logrará en la medida en que el consultante pueda utilizar los conocimientos que comienza a construir con el psicoterapeuta para introducir cambios (diferentes maneras de pensar, sentir, hacer) allá donde aparecen los motivos de queja. Este trabajo, que es parte fundamental de la psicoterapia, lo ha de hacer el consultante, y no lo puede delegar en el terapeuta ni en ninguna otra persona. La psicoterapia no se recibe como quien recibe un electroshock, una lobotomía o una inyección de insulina. La psicoterapia es una actividad conjunta de resolución de problemas. No es algo que se le hace al consultante como si fuera un objeto físico, sino que hace el consultante con ayuda del terapeuta.

En el ámbito de los servicios públicos de salud mental se tiende a derivar a psicoterapia a todo aquel que lo solicite (aunque no sepa qué significa hacer psicoterapia y nadie se lo vaya a explicar antes de darle el volante). Cuando esa solicitud no se produce, a menudo quien decide la indicación de psicoterapia es un profesional que ignora que una consulta psicoterapéutica consiste en algo más que escuchar afectuosamente o dar consejos (alguien que no tiene suficientes criterios para evaluar si la derivación está indicada o no). Y más tarde, a menudo también, quien determina si la psicoterapia debe o no continuar no es el terapeuta, sino alguien que ignora lo que en ella se ha hecho y lo que aún se puede hacer. De esta forma, se deriva a usuarios que, aunque lo que les sucede en sus vidas les resulta intolerable y desean que las cosas cambien (como quien desea en este sentido que le toque la lotería), declaran que no están «con ganas para hablar con nadie», ni mucho menos para hacer algo que requiera esfuerzo («lo que menos ganas tengo yo es de hacer nada»). A veces, incluso, la derivación forma parte de un contrato implícito por el que el profesional derivante solo prescribe medicación, si y solo si el consultante acepta contar sus problemas a otro. Así, el mensaje que con frecuencia acompaña a la derivación es: «necesita un espacio de escucha».

En el sector público muchos derivantes conciben la psicoterapia como una actividad de escucha y contención del sufrimiento, e ignoran (o les conviene ignorar) que la psicoterapia es una actividad destinada a conseguir que los consultantes construyan conocimientos y habilidades para hacer diferente fuera de las sesiones. No concebimos un servicio de salud donde la escucha y la contención del sufrimiento no sea parte de las funciones de un psicoterapeuta, pero tampoco uno en el que esta función sea depositada en exclusiva en el psicoterapeuta profesional. Una asistencia en la que la escucha y la contención no esté siempre presente es una mala asistencia. Pero, siendo una parte imprescindible de la psicoterapia, quien la concibe solo así suele ignorar que la parte fundamental del proceso de cambio ocurre fuera de las sesiones, cuando los consultantes ensayan la construcción de nuevas estrategias inspirándose en la experiencia y los conocimientos que se bosquejan en la seguridad de las sesiones. Esto es, se ignora que las sesiones sirvan de guía-andamiaje para encontrar o construir herramientas que el consultante ha de usar en su vida cotidiana para que ocurran cambios en el terreno en que suceden los motivos de queja. La actividad del psicoterapeuta es una actividad comunicativa, un intento de hacer hacer (de hacer que alguien haga)11 para que el consultante emprenda nuevos cursos de acción, pero parte fundamental del progreso terapéutico es lo que hacen los consultantes. En definitiva, la psicoterapia requiere tiempo y mucho esfuerzo personal por parte de quien busca ayuda.

Desde el nacimiento hasta la muerte el ser humano atraviesa un ingente número de dificultades, muchas inevitables. La muerte forma parte de nuestras vidas, y sufrir por la falta de un ser querido, en principio, no basta para decidir que se tiene un problema psicológico o que esté indicada la psicoterapia, como tampoco la taquicardia que siento cuando salgo a correr bastaría para solicitar una cita con el cardiólogo. Con esto queremos decir que con el «está muy mal» o «es muy majo» no basta para saber si se puede hacer psicoterapia.

Como profesionales sanitarios de un servicio público debemos preguntarnos si todo lo que hace sufrir requiere atención sanitaria. Por ejemplo: ¿es el duelo o una separación afectiva condición suficiente para requerir ayuda farmacológica o psicoterapéutica? ¿Cuándo sí y cuando no? Y sobre todo ¿porqué? En el ámbito de la salud mental la respuesta depende de lo que entendamos que constituye no un trastorno mental (la agrupación de motivos de queja que encaja en las categorías del capítulo v de la CIE 10) sino una disfunción psíquica11. Lo que hace que un motivo de queja se convierta en una disfunción psíquica son las estrategias correctoras, propias o ajenas, que se emplean para remediar la queja, y su reiteración a pesar de los fracasos (entre las que cada vez más hemos de incluir lo que hacemos los profesionales de la ayuda). Las acciones y estrategias que utilizamos para conseguir objetivos en nuestra vida componen una arquitectura funcional: el éxito de unas estrategias depende de manera más o menos estrecha del éxito de otras. Es muy habitual que la realización de una tarea o el ejercicio de una estrategia para conseguir un objetivo interfiera con la realización de las acciones necesarias para el logro de otros objetivos, porque es necesario tener éxito en una para poder realizar la otra (sujetar un lápiz con la pinza del pulgar y otro dedo para poder escribir a mano, o hablar con nuestras figuras de apego para regular nuestros afectos, por ejemplo). Pero también hay incompatibilidades de otro estilo, de manera que el intento, exitoso o no, de alcanzar unas metas impide la consecución de otra meta (seguir un programa de televisión y al mismo tiempo hacer los deberes de matemáticas, o mantener una apariencia de invulnerabilidad en todo momento y ser protegido, por ejemplo). Algunas veces los objetivos interferidos son tan importantes, tan esenciales, que muchos componentes de la arquitectura funcional se ven afectados, y a veces, también, las estrategias correctoras, los intentos de remediar esos fracasos, lejos de resultar eficaces resultan contraproducentes. En ese caso nos encontramos con una disfunción psíquica, es decir, con un nudo de fracasos que puede afectar a muchas actividades básicas de nuestra existencia y ocasionar mucho sufrimiento. Las estrategias correctoras que se reiteran a pesar de su ineficacia y costes son uno de los ingredientes fundamentales de los problemas psico(pato)lógicos y una de las dianas del trabajo psicoterapéutico. La psicoterapia (la acción de los consultantes guiada por las conversaciones con el terapeuta) se ocupa de deshacer los nudos de incompatibilidad que originan la disfunción, revisando, organizando, construyendo y modificando las estrategias en marcha y las metas vigentes que componen la vida cotidiana. Es ese trabajo que el psicoterapeuta puede facilitar, pero no hacer, lo que constituye lo esencial de una psicoterapia.

De lo anterior se puede inferir que para hacer psicoterapia es imprescindible que se cumplan las siguientes condiciones (tabla 2).

A continuación presentamos dichas condiciones en las tablas 3, 4, 5 y 7.

Los sucesos que catalogamos como intolerables remiten tanto a lo que hacemos como a lo que nos pasa, o a lo que hacen o les pasa a los demás. La vida es lo que hacemos y lo que nos pasa, decía Ortega. Nosotros preferimos la siguiente formulación: «La vida es lo que hacemos con lo que nos pasa y lo que nos pasa con lo que hacemos». Tener una arritmia es algo que nos pasa, pensar que vamos a sufrir una nueva crisis en cualquier momento es algo que hacemos. Comer compulsivamente todas las noches es algo que hacemos, sentir que el estómago se hincha como una pelota y tenemos ganas de vomitar es algo que nos pasa. La muerte de un ser querido es algo que nos pasa, llorar y pensar que no somos capaces de seguir adelante con la vida es algo que hacemos. La psicoterapia se convierte en un procedimiento de ayuda para remediar los motivos de queja cuando estos recaen sobre lo que hacemos o sobre lo que hacen los demás si la actuación de estos depende (en algún sentido o grado) de lo que hacemos. La psicoterapia alcanzaría su límite cuando los motivos de queja recaen sobre lo que nos pasa o les pasa a los demás, sin que nuestro hacer esté de ningún modo implicado. Hacer psicoterapia bajo estas circunstancias se convierte en una tarea tan absurda como pretender ayudar a quien pide consulta porque su equipo favorito pierde cada domingo. Sin demanda de ayuda la psicoterapia no puede empezar. Por supuesto, se pueden emprender otras actuaciones que no requieran de la colaboración del consultante. Se podría, por ejemplo, trabajar con el sistema familiar sin que estuviera presente en la sala de terapia el protagonista de la queja, o se podría utilizar un tratamiento ambulatorio involuntario (TAI), pero sería un sinsentido hablar de psicoterapia ambulatoria involuntaria. La relación de colaboración es la que permite llevar a cabo la intervención psicológica que llamamos «psicoterapia». Podría ocurrir que se derive a psicoterapia a quien no desea ayuda, o incluso a quien explícitamente la rechaza, para que el psicoterapeuta le cambie. En nuestra opinión, si el consultante no desea ayuda no conviene hacer la derivación a psicoterapia, no porque el consultante no necesite ninguna ayuda (muchas veces la ayuda que se necesita no es la que se demanda), sino sencillamente porque hacer psicoterapia en estas condiciones no es posible. De acuerdo con lo anterior, cerciorarse de que el consultante está conforme con la derivación y que sabe de qué trata el asunto es una buena práctica clínica. De otro modo, el primer trabajo del terapeuta será informar y ofrecer la psicoterapia. Conseguir que alguien que no desea ayuda acabe reconociendo que la necesita enfrenta al terapeuta a una situación paradójica e incierta, en tanto que para que este pudiera iniciar la tarea encomendada el consultante debería ya reconocer que necesita una ayuda para querer que le ayuden. Y es que derivar a psicoterapia a quien dice que no necesita ayuda resultaría tan inusual como derivar para que receten una medicación a quien dice no necesitarla, o tan extraño como atribuir al profesional a quien derivamos la obligación de convencer al paciente de que haría bien en tomarla (tabla 5).

La importancia de los detalles se evidencia en el siguiente caso (tablas 6):

Desde nuestro punto de vista, y sin perjuicio del papel que desempeña la actividad del terapeuta en el progreso terapéutico, la efectividad de la psicoterapia recae en el uso que haga el consultante de la ayuda recibida para hacer que ocurra algo diferente y deseable. El psicoterapeuta no salta a la arena donde suceden los motivos de queja para lidiar con los problemas que afectan a las personas, sino que son ellas mismas las que, ineludiblemente y con la guía del terapeuta (y a veces a su pesar), superan obstáculos para conseguir sus metas. No valorar la efectividad de la psicoterapia atendiendo al uso que los consultantes hacen de la ayuda que se les ofrece resultaría tan extraño como valorar la eficacia de un fármaco preguntando a aquellas personas que decidieron no tomarlo. Pero la noción de uso que planteamos aquí no remite al hecho de que se le pudiera hacer entrega al consultante de una herramienta ya acabada (un protocolo o una receta conductual), sino al hecho de que es en la misma sesión en donde se construye dicha herramienta. Este planteamiento es congruente con que entendamos la psicoterapia como una actividad conjunta entre consultante(s) y terapeuta(s) de resolución de problemas: que el consultante colabore en el relato no es independiente de que el terapeuta tenga que realizar ciertas operaciones en la sesión (establecer una alianza terapéutica, dar seguridad, refrendar una imagen valiosa del consultante...) para que esto ocurra; que el consultante use la ayuda fuera de la sesión para conseguir cambios deseables no es independiente del tipo de ayuda que ofrece el terapeuta: no vale con proponer cualquier actuación como herramienta para cambiar una situación, debe estar basada en una lógica o teoría del cambio, debe tener sentido, ser convincente, ajustada a las posibilidades de actuación... Que la efectividad de la psicoterapia recae sobre lo que el consultante haga con la ayuda que recibe puede resultarnos de cajón, pero lo que ya no es de cajón son las implicaciones que esto tiene para la derivación a psicoterapia.

Las condiciones anteriores (en algún sentido o grado) deben estar ya presentes antes de hacer la derivación a psicoterapia, en lugar de que el psicoterapeuta trate de averiguarlas o de construirlas, así sobre la marcha, en el transcurso de la sesión. Salvo en circunstancias excepcionales (TAI), los criterios anteriores son condiciones de posibilidad no solo para hacer psicoterapia, sino para que cualquier tipo de ayuda, incluyendo el tratamiento farmacológico, pueda funcionar. En nuestra experiencia no es infrecuente que se derive a psicoterapia sin verificar si se cumplen estas condiciones, o incluso a pesar de que a todas luces no se cumpla ninguna en absoluto. Más de una vez nos hemos encontrado, ya sentados en la consulta, con el consultante delante, mirándonos fijamente con cara de pocos amigos, con que nos han derivado a personas por sucesos que solo preocupaban al derivante, donde no existe ningún deseo de cambio, donde la disposición a narrar el problema o a hacer uso de la ayuda para introducir cambios es nula... Hacer psicoterapia en estas condiciones se convierte en un trabajo ímprobo de resultados muy inciertos. Un despilfarro.