El modelo conceptual continuo de la ERC7 incluye factores de riesgo para cada una de sus fases, que se clasifican en factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión y de estadio final (tabla 1). Algunos factores de riesgo pueden ser a la vez de susceptibilidad, iniciadores y de progresión, como por ejemplo la HTA.

El cribado de la ERC en poblaciones de riesgo debe hacerse mediante la evaluación del FGe y de la albuminuria al menos una vez al año. El diagnóstico no ha de basarse en una única determinación de FGe y/o albuminuria y siempre debe confirmarse.

Recomendamos el cribado de la ERC en pacientes con HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida. Asimismo, se aconseja su cribado en personas mayores de 60 años, obesas (índice de masa corporal [IMC]>35kg/m2), con DM tipo 1 con más de 5 años de evolución, familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales hereditarias, enfermedades obstructivas del tracto urinario, pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos (incluidos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]), sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, síndrome metabólico, fumadores), antecedentes de insuficiencia renal aguda, así como aquellos con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias que estén asociadas a ERC.

La concentración de creatinina sérica no se debería utilizar como única prueba para evaluar la función renal, siendo el FG la mejor herramienta para hacerlo. El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la concentración de creatinina en suero y orina de 24h) presenta una serie de inconvenientes, como son la sobreestimación del FG y la problemática que supone la recogida de orina de 24h tanto para el paciente como para los laboratorios. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24h no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG a partir de ecuaciones.

Recomendamos la estimación del FG mediante ecuaciones obtenidas a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina sérica aislada. Las más utilizadas son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD-4 o MDRD-IDMS)8, en función de si el método usado por el laboratorio para la medida de la creatinina sérica presenta o no trazabilidad (tabla 2) frente al procedimiento de medida de referencia de espectrometría de masas-dilución isotópica (IDMS), siendo recomendable este último.

La ecuación Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)9, usando también métodos de creatinina estandarizados, proporciona ventajas adicionales respecto al MDRD-IDMS, dado que presenta una mayor exactitud y mejora la capacidad predictiva del FG (especialmente entre valores de 60 y 90ml/min/1,73m2), así como la predicción de mortalidad global y cardiovascular o del riesgo de presentar ERC terminal10. Por ello se considera que CKD-EPI debería sustituir las fórmulas anteriores (tabla 3). Las nuevas guías KDIGO 2012 consideran aceptable el uso de fórmulas alternativas si se ha mostrado que mejoran la exactitud en comparación con la fórmula de CKD-EPI6.

Esta ecuación ha mostrado su superioridad frente a otras de estimación del FG basadas en la concentración sérica de creatinina (MDRD), cistatina C o en la combinación de ambas10–13.

El uso de la ecuación de Cockcroft-Gault (C-G)14, aunque se ha utilizado clásicamente en el ajuste de dosis de fármacos y ha sido referencia para la valoración de estados de hiperfiltración, debería desaconsejarse. Dicha ecuación no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos por procedimientos adecuados y no puede ser reexpresada para los métodos actuales de medida de creatinina, por lo que no debería usarse. Las ecuaciones CKD-EPI o MDRD-IDMS pueden ser utilizadas con este fin, ya que se basan en procedimientos de medida de creatinina estandarizados. El FG obtenido a partir de MDRD o CKD-EPI es útil en cuanto al ajuste de dosis de fármacos, pues correlaciona mejor que el obtenido por C-G para valores inferiores a 60ml/min/1,73m2, que son los mayoritariamente susceptibles de necesidad de ajuste de dosis y están disponibles en los informes de los laboratorios clínicos, al contrario que C-G10,11,15,16.

Los valores obtenidos mediante las ecuaciones de MDRD o CKD-EPI están ajustados a superficie corporal (SC) para 1,73m2. Pero en el caso de necesidad de utilizar la fórmula o de ajustar fármacos especialmente tóxicos o con escaso margen terapéutico en pacientes con desviaciones importantes de la SC, los valores del FG no se deberían estandarizar a 1,73m2. En estos casos basta con multiplicar el resultado del laboratorio expresado en ml/min/1,73m2 por el cociente de la SC real del paciente dividida por 1,73m2 (FG×SC/1,73m2).

En general, el uso de las ecuaciones para la estimación del FG (MDRD y CKD-EPI) es inadecuado en una serie de situaciones clínicas, especialmente en personas con peso corporal extremo (IMC<19kg/m2 o>35kg/m2), dietas especiales o malnutrición, alteraciones de la masa muscular, amputaciones<18 años, hepatópatas, embarazadas, fracaso renal agudo y en el estudio de potenciales donantes de riñón. En estos casos, para una adecuada medida de la función renal se requerirá la recogida de orina de 24h para el cálculo del aclaramiento de creatinina3.

Hasta ahora ninguna guía de práctica clínica ha incluido el uso de cistatina C o FG estimado a partir de ella como parámetro de cribado de la ERC, pero las nuevas guías KDIGO 20126 sugieren la medida de cistatina C en adultos con FG entre 45 y 59ml/min/1,73m2, sin otros marcadores de lesión renal, si se requiere una confirmación diagnóstica de ERC. Se debería usar entonces la ecuación CKD-EPI para cistatina C recientemente publicada6.

Recientemente, a partir de los resultados de distintos estudios clínicos que incluyen individuos normales, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, la organización internacional KDIGO6 ha establecido una nueva clasificación pronóstica de la ERC basada en estadios de FGe y albuminuria. Esta clasificación contempla una división de 6 categorías de riesgo en función del FGe (G1-G5), que se complementan con 3 categorías de riesgo según la concentración del CAC: A1 para valores óptimos o normales-altos (<30mg/g o<3mg/mmol); A2 para valores moderadamente aumentados (30-299mg/g o 3-29mg/mmol); y A3 para valores muy aumentados (≥300mg/g o ≥30mg/mmol), respectivamente (tabla 4).

Tabla 4.

Pronóstico de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular estimado y albuminuria

Como puede apreciarse, los estadios según el FG se denominan ahora G1 a G5 y se confirma la división del estadio 3 en 2 subgrupos: G3a y G3b, división también útil para determinar la prioridad de la derivación y las diferencias de riesgo.

Los colores mostrarían el riesgo relativo ajustado para 5 eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general. El riesgo menor corresponde al color verde (gris mediano en la versión impresa del artículo) (categoría «bajo riesgo»; si no hay datos de lesión renal no se puede catalogar siquiera como ERC), seguido del color amarillo (blanco) (riesgo «moderadamente aumentado»), naranja (gris leve) («alto riesgo») y rojo (gris intenso) («muy alto riesgo»), que expresan riesgos crecientes para los eventos mencionados.

Cociente albúmina/creatinina: 1mg/g=0,113mg/mmol; 30mg/g (3,4mg/mmol); ERC: enfermedad renal crónica; FGe: filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.

Reproducido con permiso de KDIGO6.

• 1.

  Tasa de progresión renal normal: 0,7-1ml/min/1,73m2 año a partir de los 40 años6.

• 2.

  Se puede considerar que un paciente presenta progresión renal: descenso del FG>5ml/min/año o>10ml/min en 5 años1.

• 3.

  Se deberá definir la progresión basándonos en 2 vertientes:

  • -

    Progresión a una categoría superior o más grave de deterioro en la función renal (estadio 1-5) o de albuminuria (<30, 30-299,>300mg/g).

  • -

    Porcentaje de cambio respecto a la situación basal (>25% de deterioro en el FG) o más del 50% de incremento en el cociente CAC.

• 4.

  Para la valoración de la progresión renal se recomienda la estimación del FG basal y la albuminuria, así como identificar aquellos factores de progresión renal. Ello indicará la frecuencia de determinación de sucesivos controles analíticos.

• 5.

  Para asegurar la exactitud de la medición de la tasa de deterioro renal dicha guía aconseja realizar 2 medidas del FGe en un período no inferior a 3 meses y descartar una disminución debida a una insuficiencia renal aguda o al inicio de tratamiento con fármacos que afectan a la hemodinámica glomerular (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de angiotensina ii [ARA II], AINE, diuréticos).

• 6.

  En pacientes con un nuevo diagnóstico de ERC (por primera vez) se ha de repetir la estimación del FG en un período no inferior a 3 meses para descartar deterioro renal agudo por factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos o cualquier fármaco que afecte la hemodinámica glomerular, como IECA, ARA II, inhibidores directos de la renina). Si la situación clínica lo indica podría repetirse en un período inferior a 3 meses. En pacientes con ERC conocida se sugiere medir el FGe y el CAC anualmente si presentan bajo riesgo de progresión, y más frecuentemente si presentan riesgo elevado de progresión.

Dado que la progresión de la ERC en población anciana es muy poco frecuente, se puede aceptar que los pacientes mayores de 80 años con función renal estable o con lento deterioro de esta (<5ml/min/año) sin proteinuria ni anemia o signos de alarma pueden llevar seguimiento con actitud conservadora en atención primaria29,30.

En el mismo sentido, los pacientes ancianos con ERC estadio 5 con expectativa de vida corta (<6 meses), mala situación funcional (dependencia de las actividades de la vida diaria, demencia, etc.), comorbilidad asociada grave o que no acepten diálisis podrán ser subsidiarios de tratamiento paliativo bien en atención primaria, bien compartido con nefrología31.

La derivación a nefrología se hará teniendo en cuenta los criterios anteriores y además se remitirá a todo paciente con:

• -

  Albuminuria: CAC (confirmada)>300mg/g, a pesar de un adecuado tratamiento y control de la presión arterial (PA).

• -

  Aumento de la albuminuria a pesar de un tratamiento adecuado.

• -

  HTA refractaria (3 fármacos a dosis plenas y ausencia de control).

Bien para su seguimiento en atención primaria, bien para su derivación a nefrología, se considera pertinente la solicitud de ecografía en el estudio diagnóstico de la ERC. Sus indicaciones son:

• -

  ERC progresiva (disminución del FGe>5ml/min/1,73m2 en un año).

• -

  Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.

• -

  Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.

• -

  Edad>15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.

• -

  Estadio 4 o 5. Valorar previamente comorbilidades asociadas.

• -

  ERC con proteinuria.

• -

  Infecciones urinarias de repetición con participación renal.

• 1.

  Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos. Especial precaución debe tenerse con la asociación de un diurético ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro fármaco que retenga potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina, AINE, bloqueadores beta). En estos casos la monitorización frecuente del potasio sérico es obligada.

• 2.

  Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular, sobre todo en situaciones de deshidratación, así como aquellos con efecto directo negativo sobre el túbulo (aminoglucósidos, tacrolimus, ciclosporina A).

• 3.

  Se debe hacer especial énfasis en evitar el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.

• 4.

  Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. En estos pacientes deben utilizarse con precaución la metformina (debe evitarse su inicio con FGe<30ml/min/1,73m2) y los antidiabéticos orales de eliminación renal, los nuevos anticoagulantes, los antibióticos nefrotóxicos y algunas heparinas. Muchos fármacos producen nefrotoxicidad directa y su efecto deletéreo se agrava con la asociación de aquellos que interfieren la hemodinámica glomerular. Es muy importante evitarlos en situaciones de riesgo o ajustar su dosis según el FGe (aminoglucósidos, vancomicina, aciclovir, tenofovir, anfotericina, etc.). Se puede consultar el listado de fármacos para ajustar la dosis en la siguiente página web: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap& idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=109.

La nefropatía inducida por contraste se define como un deterioro de la función renal traducida en un aumento relativo de la creatinina de un 25% o un aumento absoluto de creatinina de 0,5mg/dl respecto a la basal, que ocurre durante los 3 primeros días tras la administración de contraste y que no se debe a ningún otro mecanismo. Se produce por toxicidad directa sobre las células tubulares33.

El aspecto más importante para prevenir la nefropatía por contraste es detectar a aquellos pacientes en riesgo de desarrollarla (edad avanzada, insuficiencia cardíaca, DM, insuficiencia renal previa, deshidratación, infarto agudo de miocardio, shock, volumen de contraste, anemia, hipotensión, uso de nefrotóxicos y altas dosis de diuréticos, cuidado con fármacos que alteren la hemodinámica glomerular y evitar hipotensión). El mejor tratamiento es la prevención, evitando situaciones de riesgo. Se recomienda la suspensión de diuréticos al menos 4-6 días antes de la administración de contraste, así como una correcta hidratación mediante fluidoterapia intravenosa e hidratación oral. Algunos fármacos pueden ser potencialmente tóxicos tras la administración de contraste, como por ejemplo la metformina. No obstante, en la actualidad, no existe evidencia suficiente para tener que suspender la metformina en pacientes con función renal previa normal a los que se les administra una cantidad «moderada» de contraste34, aunque algunos autores lo sugieren.

Como norma general, se recomienda realizar 30-60min de ejercicio moderado de 4 a 7 días por semana. Cuando la enfermedad renal está establecida el ejercicio debe adaptarse a la capacidad física de cada paciente.

Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse para evitar sobrepeso u obesidad, pero también según la función renal del paciente y la existencia de otros factores de riesgo en los que esté indicada alguna restricción específica.

• -

  ERC 1-3: solo se recomiendan dietas hiposódicas en caso de HTA y/o insuficiencia cardíaca.

• -

  ERC 4-5: recomendaciones dietéticas sobre el sodio, el fósforo, el potasio y las proteínas.

Las necesidades energéticas son similares a las de la población general. La información disponible sugiere que la restricción proteica retrasa la progresión de la insuficiencia renal y debería empezar a aplicarse cuando el FG cae por debajo de los 30ml/min, salvo en casos de proteinuria por hiperfiltración, en cuyo caso debe instaurarse mucho antes, incluso con función renal normal. Debe ajustarse el contenido en proteínas a 0,8g/kg/día (al menos la mitad deben ser proteínas animales de alto valor biológico), pero con alto contenido calórico con base en grasas (mono y poliinsaturadas) e hidratos de carbono, si no existe intolerancia hidrocarbonada o dislipidemia que exija ajustes adicionales. La aportación adecuada de proteínas en pacientes con ERC es de 0,8g/kg de peso, el 50% de las cuales debe ser de alto valor biológico, es decir, de origen animal; el otro 50% debe completarse con las proteínas que contienen el resto de los alimentos incluidos en la dieta (de origen vegetal). Por otra parte, el uso de dietas de alto contenido proteico, así como de fármacos que produzcan reducción del peso puede producir efectos adversos en la ERC35.

El consumo diario de sal ha de ser menor de 6g (equivale a 2,4g de sodio). En fases iniciales de la enfermedad renal una restricción de sal más estricta se aplicará únicamente a los pacientes hipertensos. La dieta debe completarse con restricción de potasio y fósforo y aporte de vitamina D.

En pacientes con ERC en hemodiálisis (HD) la ingesta proteica puede aumentar hasta 1,2g/kg de peso para favorecer un adecuado balance proteico, evitar el desgaste calórico-energético y lograr un adecuado estado nutricional.

No se considera perjudicial una ingesta moderada de alcohol, como en la población general, lo que supone unos 12 a 14g de etanol (aproximadamente 300cc de cerveza o 150cc de vino). Pero hay que tener en cuenta no solo las calorías presentes en el alcohol, sino también la cantidad de líquido y el contenido en azúcar, potasio, fósforo y sodio, que debe limitarse en muchos pacientes según los factores de riesgo asociados y el grado de insuficiencia renal que presenten.

• -

  En pacientes con ERC el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducción de la PA, reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares y enlentecimiento de la progresión de la ERC.

• -

  En pacientes con ERC y un CAC<30mg/g se recomienda un objetivo de control de la PA≤140/90mmHg. Si el CAC es≥30mg/g se sugiere un objetivo más estricto, con PA≤130/80mmHg, tanto en pacientes con DM como sin DM.

• -

  Se aconsejan como fármacos de primera elección aquellos que bloqueen las acciones del sistema renina angiotensina, bien IECA bien ARA.

• -

  Se recomienda la utilización de combinaciones de fármacos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de control. Dicha combinación debe incluir un diurético, tiazídico o de asa según la gravedad de la ERC.

Uno de los factores que empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional renal es la dislipidemia, independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis.

El hábito de fumar representa uno de los factores directos involucrados en la progresión de la enfermedad renal y se han publicado datos de asociación entre este hábito y el deterioro de la función renal en población general (estudio MRFIT52, estudio de Pinto-Sietsma et al. del estudio PREVEND53, estudio de Halimi et al.54, estudio de Briganti et al.55) y en pacientes diabéticos56–59.

Por tanto, en todo paciente con ERC (igual que en la población general) debemos preguntar por el consumo de tabaco en todas las consultas que realicemos (tanto en primaria como en especializada). En los pacientes fumadores se realizará un consejo empático, pero firme y motivado, para dejar de fumar y se hará énfasis en los beneficios esperados individuales y en las posibles ayudas para conseguirlo (intervención mínima sistematizada, técnicas cognitivo-conductuales, tratamiento farmacológico, etc.).

En pacientes con enfermedad renal parece segura la utilización de terapia de sustitución de nicotina (parches, chicles, caramelos) y su asociación con bupropión a dosis más bajas de la habitual (150mg/24h) en fases avanzadas de la enfermedad. El uso de vareniclina a dosis habituales parece seguro e, igualmente que con bupropión, se puede utilizar a mitad de dosis (1mg/24h) que en pacientes con función renal moderadamente disminuida y en población general.

Hay pocos ensayos clínicos especialmente diseñados, pero existen datos que apoyan que la reducción de peso y de la ingesta de grasas puede disminuir el riesgo de ERC60.

El tratamiento de la obesidad en pacientes con ERC debe ser no farmacológico y consistir en la realización de ejercicio físico y en una dieta hipocalórica siguiendo las recomendaciones del apartado correspondiente de esta guía.

El único fármaco autorizado en España para el tratamiento de la obesidad, orlistat, está indicado en personas con IMC superior a 30kg/m2. Presenta interacciones con numerosos fármacos y no ha sido estudiado en pacientes con ERC, por lo que no parece aconsejable su utilización en ellos. El uso de fármacos para reducir el apetito no está indicado en pacientes con ERC.

La hiperuricemia se define como el aumento de concentraciones de ácido úrico por encima de su límite de solubilidad en plasma. Esto ocurre en los varones con valores de ácido úrico superiores a 7mg/dl y en mujeres, por efecto estrogénico, con valores superiores a 6mg/dl. La hiperuricemia puede ser asintomática u ocasionar enfermedades como nefrolitiasis úrica, nefropatía por ácido úrico, gota tofácea, artritis gotosa aguda e hiperuricemia asintomática. Se ha descrito un aumento del riesgo cardiovascular con valores de ácido úrico en el límite alto de la normalidad, por encima de 5,2mg/dl61,62.

Se ha demostrado que el alopurinol y otros inhibidores de la xantina oxidasa tienen efectos sobre el aparato circulatorio que son independientes de la concentración de ácido úrico63–65.

Las guías clínicas no recomiendan el tratamiento de la hiperuricemia asintomática, puesto que solo se apoyaría en 2 ensayos clínicos aleatorizados66,67. Recientemente se encuentra disponible otro fármaco, febuxostat, para el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con antecedentes de gota o artritis úrica. En aquellos con hiperuricemia sintomática e insuficiencia renal leve o moderada, la administración de febuxostat ha demostrado una eficacia superior y una seguridad similar al alopurinol, sin necesidad de ajustar dosis68.

La colchicina está indicada en el tratamiento del ataque agudo de gota. En pacientes con FG entre 30 y 50ml/min debe reducirse la dosis. Por debajo de 30ml/min/1,73m2 el uso de colchicina está contraindicado. En caso de crisis de gota aguda en estos pacientes con FGe reducido se puede administrar tetracosáctido (Nuvacthen depot®) intramuscular durante 3 días o corticoides en dosis de 20-30mg/día con reducción rápida hasta suspender en 5-7 días.

La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de EPO endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y maduración de los precursores de la serie roja. En pacientes con ERC la anemia se define como la situación en la que la concentración de Hb en sangre se encuentra 2 desviaciones estándar por debajo de la concentración media de Hb de la población general, corregida por edad y sexo69. El límite inferior de niveles de Hb a partir del cual se considera anemia en mujeres es de 11,5g/l70, según la SEN, y de 12g/l, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) y la European Renal Best Practice (ERBP)71. El límite inferior de valores de Hb en varones de edad inferior a 70 años según la SEN, la KDOQI y la ERBP es de 13,5g/l y de 13g/l según la OMS. En el caso de varones de edad superior a 70 años la SEN y la OMS fijan los límites inferiores de Hb en 12g/l, y la KDOQI y la ERBP en 13,5g/l.

Las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo en la ERC se asocian con diversas complicaciones que van más allá de la simple afectación ósea e implican a otros sistemas, especialmente el cardiovascular (por ejemplo, calcificaciones). La manifestación clínica más temprana es el incremento de la hormona paratiroidea (PTH), producida por déficit de vitamina D activa (calcitriol), retención de fosfato (con o sin hiperfosfatemia) y/o hiperfosfatemia franca.

Una situación de acidosis metabólica no compensada con bicarbonato venoso<15mmol/l requerirá tratamiento por vía endovenosa en ámbito hospitalario. Acidosis metabólicas leves (bicarbonato entre 15-20mmol/l) pueden requerir administración de bicarbonato oral.

Los pacientes con ERC 4-5 han de ser controlados preferentemente por el especialista nefrólogo, en estrecha colaboración con el médico de atención primaria y la enfermería.

La frecuencia de visitas debe establecerse cada 3 meses en ERC 4 e incluso cada mes en ERC 5 prediálisis. Esta frecuencia podrá ser modificada según el criterio médico.

En cada visita es aconsejable aportar información detallada sobre analítica, modificaciones en el tratamiento, su justificación y, si procede, una valoración pronóstica.

• -

  Seguimiento de los pacientes ancianos, con FG estable, que por motivos de edad, calidad de vida u otros, no sean tributarios de TRS y no reciban AEE y/o medicación para el hiperparatiroidismo secundario.

• -

  Control de los factores de riesgo cardiovascular.

• -

  Vigilancia de los factores de progresión de la ERC.

• -

  Vigilancia de la nefrotoxicidad para evitar la iatrogenia en cualquier proceso.

• -

  Debe prestarse especial atención a:

  • ∘

    Evitar siempre que sea posible el uso de AINE.

  • ∘

    Evitar la hiperpotasemia asociada al uso de fármacos.

  • ∘

    Evitar/adecuar el uso de antidiabéticos orales según el FGe.

  • ∘

    Evitar en lo posible el uso de contrastes yodados, ajustando cualquier fármaco al FGe del paciente.

• -

  Participación en el cumplimiento terapéutico y derivación a nefrología en caso de empeoramiento agudo de la función renal o aparición de complicaciones.

• -

  Vacunación: virus de la hepatitis B, neumococo, gripe, otros.

• -

  Colaboración en las actividades paliativas.

• -

  Facilitación del proceso de adaptación a la enfermedad en función de la edad, la situación familiar, las condiciones de formación y laborales, la forma de aparición y desarrollo de la enfermedad, la confianza en el sistema sanitario, etc.

• -

  Conocimiento por parte del médico de familia de las diferentes opciones e implementación de estas (periodicidad, lugar de realización, posibles complicaciones según alternativa elegida).

• -

  Óptima relación y canal de comunicación con el servicio de nefrología de referencia.

Las mismas que en el caso anterior, pero con interacción muy intensa con el nefrólogo, por los requerimientos especiales en relación con la inmunosupresión, las interacciones farmacológicas y las vacunaciones en estos casos.

El manejo domiciliario de la uremia terminal tiene como objetivo facilitar el bienestar del paciente urémico que no puede ser sometido a diálisis, minimizando el impacto físico, familiar y asistencial de su condición, y optimizando los recursos de que dispone nuestro Sistema Nacional de Salud. Requiere una coordinación estrecha entre el servicio de nefrología y atención primaria. En aquellas áreas sanitarias donde existan equipos de soporte domiciliario, ya sean dependientes de atención primaria o de atención especializada, puede ser extraordinariamente útil su inclusión en el equipo terapéutico.

Se recomienda la individualización de la decisión con acuerdo del paciente, la familia y los profesionales. Es útil que la decisión se tome precozmente, ya que permite organizar el seguimiento antes de que se haya producido un deterioro especialmente significativo del paciente.