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  A. Causas biliares: colecistitis, adenomiomatosis, cáncer, colangiopatía del sida, colangitis esclerosante.

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  B. Causas no biliares: hepatitis, pancreatitis, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, hipoproteinemia, cirrosis, ascitis, obstrucción linfática, ausencia de ayuno.

Es más frecuente en las mujeres y se iguala la prevalencia en el grupo de edad de mayores de 50 años.

Alitiásica o acalculosa

La etiología es multifactorial y los factores de riesgo asociados son cirugía, traumatismos graves, septicemia, nutrición parenteral total, diabetes, ateroesclerosis y VIH.

Estudio ecográfico: distensión vesicular, engrosamiento de la pared, barro interno o líquidos perivesiculares. Estos hallazgos también a aparecen en pacientes críticos que no padecen colecistitis. El signo de Murphy puede faltar por la analgesia o en pacientes obnubilados1.

En los casos más avanzados se puede observar la presencia de líquido pericolecístico, membranas mucosas flotantes, imágenes ecogénicas intramurales irregulares y estriadas, ulceración e interrupción de la pared, abultamiento focal de la pared y abscesos intramurales (fig. 1).

Figura 1.

Corte longitudinal y transversal en el hipocondrio derecho. Colecistitis aguda: engrosamiento de la pared (1), colecciones líquidas perivesiculares (2) y material ecogénico intravesicular (3).

(0.24MB).

Por sí mismo, ninguno de estos hallazgos es patognomónico de colecistitis aguda, pero la combinación de múltiples observaciones, en el contexto clínico apropiado, es muy indicativa.

Tiene la misma incidencia y factores de riesgo que la litiasis biliar.

Estudio ecográfico: generalmente se visualiza una vesícula contraída y disminuida de tamaño, con aumento del grosor de la pared, con contornos irregulares y litiasis3.

Colecistitis xantogranulomatosa. Es una forma rara de colecistitis crónica.

Estudio ecográfico: vesícula dilatada y con pared engrosada, mal definida e irregular (por nódulos o bandas hiperecoicas en su interior). Suele asociarse con litiasis.

Vesícula de porcelana. Es una forma de colecistitis crónica. Su causa es desconocida y aparece asociada a colelitiasis (95%).

Estudio ecográfico: se observa la calcificación de la pared vesicular en «cáscara de huevo». La afectación puede ser difusa, donde se observa un arco hiperecogénico con una densa sombra posterior y puede ser menos extensa, produciendo una sombra parcial. En las fases iníciales, solo algunos segmentos de la pared vesicular pueden verse afectados. Por el mayor riesgo de carcinoma, siempre se debe realizar un estudio detenido para descartar la existencia de una neoplasia.

Hay que hacer un diagnóstico diferencial entre la vesícula de porcelana y otras entidades como la vesícula completamente ocupada por cálculos o la colecistitis enfisematosa. El complejo pared-eco-sombra casi siempre corresponde a una vesícula repleta de cálculos. Si la pared posterior de la vesícula es visible, puede descartarse la vesícula ocupada por cálculos. Si se detecta el artefacto ring-down, puede diagnosticarse la colecistitis enfisematosa.

Es la distensión aguda de la vesícula por obstrucción a nivel del cuello, del colédoco o del cístico. Puede ser por litiasis o por carcinomas.

Estudio ecográfico: distensión de la vesícula y con dilatación de las vías biliares (intra o extrahepáticas).

La prevalencia de la enfermedad litiásica biliar en el mundo occidental oscila entre 5-15%4, en un 75% son cálculos de colesterol y en un 25% son pigmentados5. En la población infantil son más frecuentes los cálculos pigmentados6. La mayoría son asintomáticos7.

Los principales factores de riesgo para su desarrollo son: edad, embarazo, antecedentes familiares de litiasis biliar, obesidad, pérdida rápida de peso, nutrición parenteral, DM, cirrosis hepática y enfermedad de Crohn8.

Estudio ecográfico: las litiasis son estructuras intravesiculares e hiperecogénicas, únicas o múltiples, con sombra posterior si son mayores de 3mm y móviles. Si los cálculos son inferiores a 2-3mm, producen imágenes puntiformes e hiperecogénicas, móviles, pero sin sombra posterior. Las litiasis se localizan a nivel de la cara posterior vesicular o flotando en la bilis (más frecuentemente los de colesterol), y pueden producir una irregularidad en la cara posterior. En otras ocasiones la vesícula puede estar repleta y completamente ocupada por los cálculos. En estos casos, o en vesículas escleroatróficas y con cálculos, se puede detectar el complejo pared-eco-sombra que consta, de anterior a posterior, de una imagen hipoecogénica y arqueada (pared vesicular), otra más hiperecogénica (cálculo) y una sombra acústica posterior.

Se produce por espesamiento de la bilis por estasis biliar. Su prevalencia es desconocida; en alrededor de un 10-15% de los casos se hace sintomático, formando cálculos, produciendo cólico biliar o colecistitis acalculosa, y es el responsable de la mayoría de los casos de pancreatitis aguda idiopática.

Aparece con más frecuencia en el embarazo, con la pérdida rápida de peso, el ayuno prolongado, enfermedades críticas, nutrición parenteral total prolongada, trasplantes y uso de ceftriaxona y octeótrido9.

Estudio ecográfico: aparece como una masa intravesicular de ecos débiles y sin sombra. Se localiza en la porción más declive y con un nivel horizontal, aunque puede ocupar completamente la luz de la vesícula. Se moviliza lentamente con los cambios posturales. Aunque el barro es generalmente homogéneo, también puede presentarse como conglomerados llamados «acúmulos de barro o barro tumefacto», o como bandas ecogénicas. Suele asociarse con cálculos (fig. 2).

Figura 2.

Corte longitudinal en el hipocondrio derecho. A: colelitiasis, imagen intravesicular hiperecogénica con sombra posterior a nivel del cuello. B: barro biliar, ocupación de la porción más declive de la vesícula con material ecogénico y con nivel horizontal.

(0.26MB).

Los criterios de benignidad de las masas son la multiplicidad, el tamaño hasta 10mm y sin aumento del tamaño durante el seguimiento. Los criterios de malignidad son la edad, la singularidad, la litiasis biliar, el cambio rápido de tamaño y la forma sésil.

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  Pólipos de colesterol (50-60%): se trata de una forma focal de colesterolosis de la vesícula. Miden entre 2 y 10mm, aunque se han descrito de hasta 20mm. El aspecto ecográfico es de lesiones ecogénicas intravesiculares planas, y en pocos casos, polipoideas. Son múltiples, aunque pueden aparecer únicas, sin sombra, inmóviles y dependientes de la pared.

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  Otros: adenomas, papilomas, leiomiomas, lipomas y neuromas: son verdaderas neoplasias y casi siempre solitarias y de mayor tamaño que los pólipos del colesterol. En los de mayor tamaño se puede detectar el flujo sanguíneo.

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  Pólipos inflamatorios: son múltiples (50%) y tienden a ocurrir en la litiasis biliar y colecistitis crónica.

Manejo terapéutico de los pólipos vesiculares10:

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  Lesiones<10mm: seguimiento ecográfico semestral o anual.

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  Lesiones≥10mm: colecistectomía.

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  Lesiones de cualquier tamaño con síntomas biliares y/o cálculo: colecistectomía.

Estudio ecográfico: puede aparecer como una masa, como un engrosamiento de la pared (difuso o segmentario) o como espacios quísticos e hipoecoicos en la pared, con ecos brillantes y en cola de cometa que parten de la misma.

Es el tumor maligno más frecuente del tracto biliar y el quinto o sexto más frecuente del tracto GI. Es más frecuente en mujeres y ancianos, y habitualmente está asociado a colelitiasis (75%).

Estudio ecográfico: su presentación es variada, pudiendo aparecer como una masa centrada en la fosa vesicular con colelitiasis asociada y a veces con cálculo atrapado por el tumor, o como una masa polipoidea intraluminal prominente (la forma menos común, que casi siempre mide más de 1cm y con vascularización interna prominente), con engrosamiento focal o difuso de la pared (de forma irregular y con pérdida de las capas murales normales), distensión de la vesícula e infiltración de las estructuras adyacentes (hígado, vasos y vías biliares, adenopatías periportales, peripancreáticas y mesentéricas) (fig. 3).

Figura 3.

Corte transversal en el hipocondrio derecho. A: pólipos, lesiones ecogénicas, redondeadas, adheridas a la pared y sin sombra posterior. B: tumor vesicular, gran masa intravesicular con bordes irregulares.

(0.23MB).

El melanoma es el tumor que con mayor frecuencia se extiende a la vesícula (50-60%)11. Aparece como lesiones hiperecoicas, polipoideas de base ancha y múltiples. A menudo son mayores de 10mm. La detección de pólipos en pacientes con antecedentes de melanoma debe extremarse. El carcinoma hepatocelular puede invadir la vesícula a través de invasión directa.

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  A. Intrahepáticas: ecográficamente en casos avanzados aparecen como estructuras tubulares anecogénicas y tortuosas; su calibre va disminuyendo desde el hilio a la periferia, formando una imagen llamada «en estrella o en brazos de pulpo»12.

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  B. Extrahepáticas: hay dilatación cuando el diámetro del colédoco es superior a 8mm. Entre 6-8mm es dudoso, y en caso de colecistectomía, es normal hasta 10mm. Aparece como estructura tubular anecogénica, anterior a la vena porta, originando la imagen llamada «doble canal o en cañón de escopeta»12. El doppler facilita su diferenciación (fig. 4).

  
  

  Figura 4.

  Corte oblicuo a nivel del epigastrio. A: dilatación de las vías biliares intrahepáticas con la imagen en estrella o en brazos de pulpo (1). B: dilatación del colédoco con la imagen «en cañón de escopeta» (2), vena porta (3) y vena cava inferior (4).

  (0.27MB).

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  Colangitis esclerosante (lo más frecuente): engrosamiento circunferencial o irregular de la pared con estenosis o dilataciones focales de la luz.

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  Otros: coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis ascendente, colangiopatía del sida, colangiocarcinoma, colangitis piogénica, prótesis biliares, trombosis portal.

La ecografía es la técnica de elección para el estudio de la ictericia. La dilatación del árbol biliar permite distinguirla de la causa parenquimatosa, aunque su ausencia no la excluye.

Localiza la obstrucción y el nivel de esta (la dilatación puede ser desde la porción intrapancreática del colédoco hasta vías biliares intrahepáticas). La ecografía puede determinar el nivel de la obstrucción (80-90%) e identificar la causa (60-70%).

Las causas más frecuentes son litiasis, enfermedad de Caroli y neoformación de vía biliar.

Estudio ecográfico: se visualiza dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, coledocolitiasis y posiblemente barro, engrosamiento de la pared de la vía biliar que puede extenderse hasta la vesícula y abscesos hepáticos pequeños y múltiples.

Puede ser de causa primaria o secundaria (más frecuente).

Estudio ecográfico: imagen hiperecogénica y redondeada con sombra posterior en la vía biliar principal. En las litiasis impactadas, los bordes laterales del cálculo son poco visibles. Los cálculos pequeños pueden aparecer solamente como una línea hiperecogénica (recta o curva), con dilatación de vías biliares.

Secundaria a enfermedad de la vía biliar intrahepática.

Estudio ecográfico: dilatación segmentaria de la vía con presencia de imagen hiperecogénica en su interior con sombra posterior. Los cálculos pigmentarios (<5mm) o blandos (secundario a colangitis piógena recidivante) pueden no tener sombra.

El colangiocarcinoma puede aparecer en cualquier segmento de la vía biliar13.

Estudio ecográfico:

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  A nivel intrahepático, aparece como una masa sólida (intraductal o hepática), hipovascular, heterogénea y con dilatación de las vías biliares.

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  A nivel hiliar o tumor de Klatskin produce obstrucción o estrechamiento ductal irregular, dilatación de conductos intrahepáticos e interrupción brusca, masa heterogénea, atrofia lobar, afectación de vena porta y arteria hepática y adenopatías.

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  A nivel distal aparece como una masa y con dilatación de las vías biliares.

Las debidas a cáncer de mama, de colon y a melanoma son las más frecuentes. Ecográficamente se parecen a los diferentes aspectos del colangiocarcinoma.