Las enfermedades cardiovasculares (CV) continúan siendo en la actualidad la primera causa de muerte tanto a nivel mundial como en España1. La etiopatogénesis de la enfermedad CV está caracterizada por su naturaleza difusa y un silencioso desarrollo2–4.

Los factores de riesgo CV (FRCV) predisponen y aceleran el desarrollo de la aterosclerosis, sobre todo cuando se presentan de manera conjunta. Sin embargo, hay sujetos que presentan complicaciones CV, a pesar de no tener ninguno de los FRCV clásicos, y al contrario, pacientes con varios FRCV que no presentarán ningún evento CV a lo largo de su vida2–4. Además, existen importantes diferencias geográficas en el impacto específico de cada FRCV en las poblaciones5. Aunque para la estratificación de riesgo clásicamente se han empleado las escalas de Framingham, SCORE y REGICOR5–7, la validez para la población española actual es escasa, bien porque provienen de poblaciones de otros países, bien porque se realizaron hace tiempo, con un tipo de vida y unos medios diferentes a los actuales8.

En este contexto, la realización de un estudio de cohortes, observacional y prospectivo, realizado en nuestro país, y con un número suficiente de sujetos, puede aportar una información muy relevante, actual e interesante acerca tanto del desarrollo de los FRCV como del impacto que estos tienen sobre las complicaciones CV en España.

El objetivo principal del presente estudio es analizar la prevalencia, incidencia y distribución geográfica de los FRCV en población adulta española asistida en atención primaria. Se presentan los datos basales correspondientes al primer corte de IBERICAN (Identificación de la poBlación Española de RIesgo CArdiovascular y reNal), con fecha 4 de agosto de 2014.

El IBERICAN es un estudio epidemiológico, multicéntrico, observacional, de prevalencia, inicialmente transversal, en el que se constituirá una cohorte abierta de sujetos con/sin FRCV que serán objeto de seguimiento durante un periodo mínimo de 5 años, con la finalidad de analizar la incidencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo u obesidad, así como la aparición de eventos CV nuevos o recurrentes, lesión orgánica subclínica o complicaciones CV en individuos que ya padecen enfermedad CV.

Para la realización del IBERICAN se han reclutado 466 investigadores distribuidos por toda España. Los médicos investigadores han de ejercer profesionalmente en centros de atención primaria de cualquiera de las 17 comunidades autónomas españolas. Los investigadores seleccionarán consecutivamente a los 10 primeros pacientes de ambos sexos citados en sus consultas que tengan entre 18 y 85 años de edad y cumplan los siguientes criterios de inclusión: 1) usuario del Sistema Nacional de Salud, 2) residente en España en los últimos 5 años, 3) incluido en el cupo del médico investigador, y 4) que no presente ninguno de los criterios de exclusión. Estos criterios de exclusión son: 1) cambio de residencia habitual a otra ciudad o país en los próximos 6 meses, 2) patología terminal o esperanza de vida reducida en los próximos 5 años, 3) dificultad manifiesta para el seguimiento en atención primaria, y 4) negativa por parte del individuo a formar parte de la cohorte inicialmente o a continuar formando parte de la misma en el seguimiento.

Los 10 pacientes se podrán seleccionar en un periodo de 1-5 días laborables que se contarán a partir del día en que se inicie el reclutamiento. Antes de ser incluido, cada paciente deberá firmar por escrito el consentimiento informado. A los pacientes incluidos en el estudio se les realizará una exploración convencional de parámetros clínicos y disfrutarán de asignación de tratamientos libre (según práctica clínica habitual). Las determinaciones analíticas (hemograma, bioquímica y análisis de orina) se considerarán válidas si se practican en el momento de la inclusión del paciente en el estudio o si se han llevado a cabo en los 6 meses previos a dicha inclusión. El número de visitas que se realizarán a los sujetos incluidos en el estudio será de 2 al año (una cada 6 meses). El tratamiento y manejo de los pacientes se harán de acuerdo a los criterios clínicos del médico investigador. Los investigadores introducirán los datos de los pacientes en un CRD electrónico.

El número total de sujetos que se incluirán en el estudio se ha estimado en 15.000. El estudio fue aprobado por el CEIC del Hospital Clínico San Carlos de Madrid el 21 de febrero de 2013 (C.P. IBERICAN-C.I. 13/047-E).

Tanto los FRCV como la presencia de lesión de órgano diana o de enfermedad renal o CV establecida se definieron de acuerdo a las últimas guías europeas de hipertensión arterial del año 20139. La medida de presión arterial se realizará siguiendo las actuales recomendaciones europeas9. Para la medida de la presión arterial, el paciente debe estar 5min en reposo. Posteriormente se llevan a cabo 2 medidas con el paciente sentado y se toma la media de estas 2 determinaciones. La medición del perímetro abdominal se realiza en el punto medio entre la cresta ilíaca y el reborde costal, considerándose patológico un perímetro de cintura≥102cm en el varón y ≥88cm en la mujer. Se define ejercicio moderado/bajo como la realización de una actividad física inferior a 30min de paseo diario de intensidad moderada durante al menos 4 días, y consumo excesivo de alcohol como un consumo diario de alcohol superior a 3 unidades de bebida (una unidad de bebida=una cerveza o una copa de vino o media copa de licor). La presencia de hipertrofia ventricular izquierda se considera según la información suministrada por el investigador, pudiendo establecerse el diagnóstico por electrocardiograma y/o ecocardiograma.

La estratificación de riesgo de los pacientes se realizará siguiendo las tablas SCORE para los países de bajo riesgo5. El adecuado control de la presión arterial se ha definido según las últimas guías europeas de hipertensión arterial9 y del colesterol LDL según las últimas guías europeas de prevención CV5. Para la diabetes, el control adecuado se ha definido como una HbA1c<7%10.

Hasta el 4 de agosto de 2014 se han incluido un total de 852 sujetos por un total de 466 investigadores distribuidos por todo el territorio nacional. Del análisis se han excluido 22 sujetos (2,6%), bien por no cumplir todos los criterios de inclusión, bien por no tener los datos de edad o sexo. En consecuencia, para el presente análisis se han empleado los datos de 830 sujetos.

La edad media de los sujetos incluidos fue de 57,9±14,1 años, y el 57,1% eran mujeres. Prácticamente la mitad de los sujetos fueron reclutados en el ámbito urbano, y el 58% tenían estudios primarios. En cuanto a los FRCV, el 54,1% tenían dislipidemia; el 50,1% obesidad abdominal; y el 47,5% hipertensión arterial. El 10,8% de los sujetos tenían cardiopatía isquémica, y el 7,9% un filtrado glomerular<60ml/min (tabla 1).

En la tabla 2 se comparan las características de los pacientes en función de la presencia de diabetes (17,7% de los sujetos). Los pacientes con diabetes eran más mayores, más frecuentemente varones, y tenían más dislipidemia, hipertensión arterial, microalbuminuria e insuficiencia renal.

En comparación con las mujeres, los varones presentaban menos obesidad abdominal y eran menos sedentarios, pero tenían más hipertensión arterial, diabetes, mayor consumo excesivo de alcohol, microalbuminuria, y eran más frecuentemente fumadores (tabla 3).

Los tratamientos basales de la población global de IBERICAN se resumen en la tabla 4. Con respecto al tratamiento antihipertensivo en los pacientes con hipertensión arterial, el número medio de fármacos antihipertensivos fue de 1,7±1 (el 55% estaba tomando al menos 2 fármacos antihipertensivos). Dentro de los fármacos antihipertensivos, el grupo terapéutico más frecuentemente prescrito fueron los antagonistas de los receptores de la angiotensina ii (48,7%), seguidos de los diuréticos (45,7%) y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (32%). El 65,7% de los pacientes con dislipidemia estaban tomando estatinas. De los sujetos con diabetes, la metformina fue el fármaco más frecuentemente prescrito (71,4%), seguido de los inhibidores DPP4 (33,3%). En comparación con los no diabéticos, los sujetos con diabetes tomaban un mayor número de fármacos antihipertensivos (1,6±1 vs. 1,9±1, respectivamente; p=0,027), pero sin diferencias significativas en cuanto al tipo de antihipertensivo. También los sujetos con diabetes tomaban más estatinas (60,5% vs. 82,2%, respectivamente; p<0,001) (tabla 5). En cambio, no hubo diferencias significativas ni en el número ni tipo de fármacos antihipertensivos, ni en los hipolipidemiantes o antidiabéticos según el sexo (tabla 6).

Con respecto al control de los FRCV, el 59,9%, el 35,6% y el 51,4% de los pacientes lograron los objetivos de control de presión arterial, colesterol LDL y diabetes, respectivamente. El control de colesterol LDL fue mayor en los diabéticos en comparación con los no diabéticos (63,8% vs. 26%; p<0,001), al igual que en los varones frente a las mujeres (46,2% vs. 27,7%; p<0,001) (fig. 1).

Figura 1.

Grado de control de los diferentes factores de riesgo cardiovascular de la población general incluida en el IBERICAN, y según la presencia de diabetes y el sexo. C-LDL: colesterol LDL; DM: diabetes mellitus; HTA:hipertensión arterial.

(0.13MB).

En el presente trabajo se presentan los datos de los primeros 830 sujetos incluidos en el IBERICAN. De los datos presentados se desprende que la edad media de los sujetos que acuden a las consultas de atención primaria en España es de 58 años, en los que es frecuente la presencia de FRCV, principalmente la dislipidemia, la obesidad abdominal, la hipertensión arterial y el sedentarismo. En el estudio DARIOS se analizó la prevalencia de FRCV en personas de 35-74años en 10 comunidades autónomas españolas mediante el análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios desarrollados en la primera década del siglo xxi. Los FRCV más prevalentes fueron la hipertensión arterial (el 47% en varones y el 39% en mujeres), la dislipidemia con un colesterol total≥250mg/dl (el 43% y el 40%, respectivamente), obesidad (el 29% en ambos sexos), tabaquismo (el 33% y el 21%) y diabetes mellitus (el 16% y 11%)11. En un estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico realizado en pacientes≥18 años atendidos en los servicios de medicina interna en España, la edad media fue de 64,1 años. El 93% tenían al menos un FRCV, siendo la hipertensión arterial (73,9%), la dislipidemia (59,5%), la obesidad abdominal (43,4%) y la diabetes (39,5%) los más frecuentes. Además, el 50% tenían alguna lesión de órgano diana, y el 46,7% alguna enfermedad clínica asociada12. En el PRESCAP 2010 se incluyeron cerca de 13.000 hipertensos atendidos en atención primaria. La edad media fue de 66,3 años; el 56,2% tenían hipercolesterolemia; el 39,8% eran obesos;, y el 30,9% diabéticos. Además, el 28,2% tenían enfermedad CV y el 10,6% nefropatía13. De todos estos datos se desprende que la población incluida en el IBERICAN es representativa de la población general atendida en atención primaria y que, aunque la proporción de sujetos con FRCV es elevada, es algo menor que la atendida en las consultas del especialista o que aquellos sujetos que ya tienen algún otro FRCV.

Por otra parte, llama la atención que si bien el porcentaje de pacientes con algún FRCV en el IBERICAN era relativamente elevado, solo el 11% presentaban cardiopatía isquémica y el 8% un filtrado glomerular disminuido. Esto se debe a que desde que el paciente presenta algún FRCV hasta que se desarrolla la enfermedad CV pasa un periodo de tiempo a lo largo del continuo CV2–4. Ahora bien, dado que cada vez es más frecuente el sedentarismo y la obesidad, la aparición de estos y otros FRCV ocurre cada vez a edades más tempranas de la vida, lo que sin duda tendrá un impacto negativo en el desarrollo precoz de las complicaciones CV.

En cuanto a los tratamientos basales, en el IBERICAN, más de la mitad de los pacientes hipertensos estaban tomando al menos 2 fármacos antihipertensivos, aproximadamente 2 tercios de los sujetos con hipercolesterolemia estatinas, más del 70% de los diabéticos metformina, y un tercio inhibidores DPP4. Con respecto al control de los FRCV, el 59,9%, el 35,6% y el 51,4% de los pacientes lograron los objetivos de presión arterial, colesterol LDL y diabetes, respectivamente.

Como nota positiva, nuestro estudio corrobora lo descrito por estudios realizados en la última década tales como PRESCAP 2002, 2006 y 2010, que mostraban una mejoría en el grado de control de la presión arterial, con unas cifras que iban desde el 36,1% en 2002, al 46,3% en 2010, frente al 59,9% obtenido en el presente estudio. Esta mejora se debe en gran parte a un mayor uso de la terapia combinada14. Desafortunadamente, el control adecuado del colesterol LDL en nuestro medio sigue siendo todavía muy bajo. Así, en el DARIOS entre el 2% y el 3% de los sujetos lograron los objetivos de control de acuerdo a los criterios de las Sociedades Europeas15. En el ENRICA, que analizó el manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta española entre 2008 y 2010, de los pacientes tratados, cerca del 56% lograron los objetivos de control, cifra que descendió al 13% cuando se consideraba a todos los pacientes con hipercolesterolemia16. En el EURIKA, en el que se incluyeron 7.641 pacientes ambulatorios≥50 años de edad, sin enfermedad CV clínica y con al menos un FRCV de 12 países europeos en 2009, entre la población española, a pesar de que el 81,2% de los pacientes con dislipidemia recibían tratamiento hipolipidemiante solo el 31% alcanzaron el objetivo conjunto de colesterol total y colesterol LDL17. Nuestro estudio indica una leve mejoría al llegar hasta un 35,6%.

Con respecto a la diabetes, si bien el objetivo de HbA1c debe individualizarse en función de las características clínicas de cada paciente, en el estudio EURIKA se observó que aproximadamente un tercio de los diabéticos en España lograban alcanzar un objetivo de HbA1c<6,5%17. En otro estudio realizado en Madrid, el 31% de los sujetos logró los objetivos de control de HbA1c18. En el estudio DARIOS, algo menos de 2 tercios de los pacientes logró los objetivos de control15, cifra que bajaba al 50% en los pacientes asistidos en medicina interna12.

Todos estos datos ponen de manifiesto que en los últimos años se ha mejorado en el control de los FRCV en nuestro país. Sin embargo, todavía existe una elevada proporción de pacientes que no logran alcanzar dichos objetivos. Esto es un tema de la mayor importancia clínica si tenemos en cuenta los datos que asocian el 50% de reducción de la mortalidad CV en la población con un mejor control de los FRCV entre la misma19. En consecuencia, es necesario realizar un abordaje multifactorial del paciente para poder lograr un control global del riesgo CV mediante un mejor control de los FRCV, punto en el que el médico de atención primaria puede y debe desempeñar un papel central20–22.

En el presente trabajo se ha comparado específicamente qué características diferenciales existen entre los sujetos con diabetes y los no diabéticos. En el IBERICAN, cerca del 18% de los pacientes incluidos eran diabéticos. Los pacientes con diabetes eran más mayores, y tenían más dislipidemia, hipertensión arterial, microalbuminuria e insuficiencia renal. Estos resultados están en la misma línea que otros trabajos publicados previamente, en pacientes atendidos tanto en las consultas de atención primaria como en las del especialista23–26. Es decir, el sujeto con diabetes tiene mayor edad, y más comorbilidades, lo que hace que su manejo sea más complejo. En el IBERICAN, los diabéticos tomaban más fármacos antihipertensivos y más estatinas en comparación con los no diabéticos. Un factor interesante es que el diagnóstico de diabetes estaba asociado con un mejor control de los valores de colesterol LDL, mientras que no impactó sobre el control de la presión arterial. Estudios previos han mostrado que a pesar del mayor uso de fármacos antihipertensivos e hipolipidemiantes en los diabéticos, el control de la presión arterial y del colesterol LDL era más pobre en comparación con los no diabéticos27,28. Los resultados del IBERICAN muestran un cambio de tendencia, probablemente por una mayor concienciación de la importancia que tiene el adecuado control de los FRCV en la población diabética, con un mayor y un mejor uso de los tratamientos actualmente disponibles.

En comparación con las mujeres, los varones presentaban menos obesidad abdominal y eran menos sedentarios, pero tenían más hipertensión arterial, diabetes, mayor consumo excesivo de alcohol, microalbuminuria, y eran más frecuentemente fumadores. Resultados parecidos se encontraron en el PRESCAP 2010. En este estudio, las mujeres presentaban una vida más sedentaria, y era más frecuente la obesidad, pero tenían menos diabetes, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad CV y nefropatía, y eran menos fumadoras29.

En cuanto al tratamiento, en el IBERICAN no se encontraron diferencias significativas ni en el número ni tipo de fármacos antihipertensivos, ni tampoco en los hipolipidemiantes o antidiabéticos según el sexo. Ni en el PRESCOT, otro estudio en el que se analizaron a hipertensos atendidos en atención primaria, ni en el PRESCAP 2010 se encontraron diferencias significativas en el número de fármacos antihipertensivos29,30. En pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica crónica tampoco se encontraron diferencias significativas en el número de fármacos antihipertensivos o hipolipidemiantes según el sexo, si bien en las mujeres fue más frecuente el uso de los antidiabéticos31.

En cuanto al control de los FRCV según el sexo, en el IBERICAN el control del colesterol LDL fue mejor en los varones frente a las mujeres, pero sin diferencias ni en el control de la presión arterial ni en el de la diabetes. En cambio, si bien en el PRESCOT no hubo diferencias significativas en el control de la presión arterial, en el PRESCAP 2010 este fue significativamente mejor en las mujeres29,30. Sin embargo, en los pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica crónica, tanto el control de la presión arterial como el del colesterol LDL fue mejor en los varones31.

Todos estos datos ponen de manifiesto que aunque el perfil clínico de los pacientes tiene ciertas particularidades según el sexo, la realidad es que el manejo de ambos sexos es bastante parecido y, aunque con diferencias según los estudios, también el grado de control de los FRCV.

Aunque el IBERICAN es un estudio observacional y longitudinal, en este trabajo se presentan los datos basales de un primer corte del IBERICAN. En consecuencia, las limitaciones del presente trabajo son las propias de un estudio de corte transversal. Por otra parte, aunque la selección de pacientes se realizó de manera consecutiva según la práctica diaria, esta selección no fue aleatoria, por lo que puede ocurrir que los resultados no sean exactamente extrapolables a la población general atendida en las consultas de atención primaria. Sin embargo, el número relativamente importante de pacientes incluidos y la meticulosidad en la obtención y control de los datos analizados hacen que la población incluida represente con cierta fiabilidad una instantánea de la población atendida diariamente en las consultas de atención primaria en España.

En conclusión, nuestros resultados muestran que existe una marcada prevalencia de FRCV entre la población española, especialmente si tenemos en cuenta la edad media de la cohorte. Esto predice un impacto importante en el desarrollo futuro de enfermedad CV, poniendo de manifiesto la necesidad de intentar mejorar el grado de control actual de los FRCV tanto en hombres como en mujeres por parte de los médicos de atención primaria para intentar reducir el terrible impacto socioeconómico de las enfermedades CV entre la población española en un futuro cercano.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

El estudio IBERICAN no podría haberse realizado sin la colaboración desinteresada de los coordinadores e investigadores.