La incidencia y prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha aumentado de manera importante en los últimos años a nivel mundial, sobre todo en los países occidentales. Este aumento se debe, además de a una mejora en los registros y en el diagnóstico de la que hasta ahora era diabetes desconocida, a cambios en estilos de vida y al aumento de la esperanza de vida.

En España, la prevalencia de la diabetes oscila alrededor del 14%1 de los adultos, y aunque la tasa de mortalidad varía dependiendo de las regiones o autonomías2, en el estudio de Orozco et al. y en el período analizado (1998-2013), se observó un descenso de la tasa de mortalidad estandarizada por diabetes, siendo del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres3.

Si consideramos que la diabetes es una de las principales causas de enfermedad cardiovascular (ECV), y que el riesgo de ECV en pacientes con DM2 es más del doble que el descrito para la población general4, se hace evidente que el abordaje integral y el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en estos pacientes es tan importante como el control glucémico5. Hay estudios que muestran la dificultad para lograr un control óptimo del paciente diabético en condiciones reales de práctica clínica, no solo en términos de control glucémico sino también en el del resto de los factores de riesgo asociados6-10. Esto pone de manifiesto el amplio margen de mejora que a día de hoy aún existe en la consecución de los objetivos cardiometabólicos y estilos de vida recomendados por las principales guías nacionales e internacionales11-14. Una mejor comprensión de cómo individualizar los tratamientos se hace necesaria para mejorar el control en estos pacientes15.

En España, el estudio de Navarro-Vidal et al. que incluyó 12.077 pacientes, 834 de ellos con diabetes, abordó la evaluación integral de la consecución de objetivos cardiometabólicos. Sus resultados señalaron un control insuficiente, particularmente en el estilo de vida, sugiriendo además la necesidad de mejoras, tanto en la implementación de las guías como de la adherencia del paciente16. Sin embargo, dicho estudio se realizó entre 2008-2010 y creemos que en estos años se han podido conseguir mejoras significativas en nuestro país, como demuestra el estudio de Vinagre et al.7, realizado en los centros de atención primaria de Cataluña (España) con el objetivo de analizar los niveles de control cardiovascular y glucémico. Concluyen que el control glucémico, de lípidos y de presión arterial en pacientes con diabetes mejoran, en comparación con estudios previos realizados en España, entre otros motivos por el papel de la Atención Primaria y la implementación de la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención dirigida a promover estilos de vida saludables en grupos de alto riesgo a través de programas educativos y para el cuidado de la salud. Por otro lado, varios estudios han encontrado un menor control de los FRCV en las mujeres que en los hombres con diabetes. Así, para el objetivo compuesto de HbA1c<7%+PA≤140/90mmHg+LDL<130mg/dl, en el estudio de Franch-Nadal et al. solo el 26,6% de las mujeres lo cumplían frente al 28,5% de los varones, o en el de Vinagre et al., el 9,9% en varones frente al 13,13% en mujeres6,7,17.

El propósito de este estudio fue conocer el grado de control glucémico y de los FRCV que presentan los pacientes con DM2 y ECV de nuestro país atendidos actualmente en nuestro medio, así como conocer el patrón de tratamiento antidiabético actual. Secundariamente queremos identificar diferencias en este objetivo en función del género de los pacientes.

En la tabla 1 podemos ver la descripción de las principales variables del estudio según el género.

Se incluyeron 3.143 pacientes, cuya edad media fue 69,0 años. El 63,8% de los pacientes tenían más de 65 años y el 27,6% más de 75 años. El 66,7% eran varones. El 98,1% eran de raza caucásica. Más de la mitad de ellos vivían en pareja o con su cónyuge y eran jubilados.

La media de los años de evolución de la diabetes fue de 11,1±7,7 años, siendo casi un año más en mujeres con respecto a los hombres. Las mujeres tenían el IMC superior a los hombres y también presentaron unas cifras de presión arterial superiores, en ambos casos con significación estadística. Con respecto a datos de laboratorio, la HbA1c media, aunque discretamente superior en las mujeres, también lo fue de forma significativa (7,4% vs. 7,3%; p=0,023). Las medias de colesterol total se mantuvieron por debajo de 200mg/dl (172,2±43,6mg/dl), sin embargo, los valores medios de colesterol-LDL eran superiores a 70mg/dl. Tanto el colesterol total como el colesterol-LDL fueron superiores en las mujeres (p<0,001). No obstante, los valores del FGe y del cociente albúmina/creatinina fueron superiores en los hombres (p<0,001 y p=0,52, respectivamente), aunque con una categorización media de enfermedad renal crónica para ambos géneros del tipo G2/A2.

La presencia de enfermedades concomitantes se refleja en la tabla 2. La presencia de enfermedad coronaria y de arteriopatía periférica, en general, fue superior en los varones (p<0,001), sin embargo, en la enfermedad cerebrovascular, los porcentajes fueron superiores para el grupo de las mujeres (con significación estadística tanto en ictus como AIT). La fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca fueron también más frecuentes en el grupo de las mujeres (p<0,001). La hipertrofia de ventrículo izquierdo, la retinopatía y la enfermedad renal crónica no mostraron diferencias significativas en función del género.

Con respecto a las hipoglucemias, el 5,8% de los pacientes con DM2 y ECV presentaron alguna hipoglucemia grave en los últimos 6 meses, siendo casi el doble en mujeres que en varones (4,6% vs. 8,1%; p<0,001).

Los diferentes tratamientos se reflejan en la tabla 3. Más de la mitad de los pacientes con DM2 y ECV estaba en tratamiento con metformina (68,1%) y/o inhibidores-DPP4 (53,7%), seguidos de cerca por la insulina y en menor proporción por los inhibidores-SGLT2 y los agonistas del receptor-GLP1, sin diferencias entre géneros.

En la tabla 4 podemos ver cómo se agrupan los distintos tratamientos por género: la mayoría de los pacientes, casi un 40%, recibían doble terapia, seguidos de monoterapia y triple terapia. Tan solo el 38% de los pacientes con monoterapia recibían metformina, aunque esta se elevaba al 91% en los pacientes con triple terapia.

El 92,3% de los pacientes con DM y ECV tomaban algún antihipertensivo, mayoritariamente en combinación (97,9%). Los hombres utilizaban preferentemente un betabloqueante (48,5%; p<0,001) y las mujeres un diurético (47,2%; p<0,001). Las tasas de bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA o ARA II fue similar, sin significación estadística para género.

Con respecto a los hipolipemiantes, el 89,2% estaban con algún tratamiento farmacológico, las mujeres en menor proporción (estatina: 83,0% vs. 88,4% en los varones; p<0,001).

Los antiagregantes, fundamentalmente el ácido acetilsalicílico, eran más utilizados en varones (p<0,001), a diferencia de los anticoagulantes, que se utilizaban más en mujeres (p=0,007).

El porcentaje de pacientes con FRCV controlados se reflejan en la tabla 5 y en la figura 1. A destacar que el 42% de los pacientes alcanzaron el objetivo de control de HbA1c individualizado por el médico. Si marcamos como objetivo de HbA1c <7%, solo el 40,3% de los hombres y el 37,7% de las mujeres lo consiguen (p=0,021), sin embargo, estaban por debajo del 8,5%, el 87,8% de los pacientes (p=0,021). Los objetivos alcanzados para el perfil lipídico y el IMC fueron significativamente inferiores en el grupo de mujeres.

Figura 1.

Control de FRCV en personas con DM2 y enfermedad cardiovascular.

(0.19MB).

Los pacientes que a pesar de tener mal control de los FRCV no tenían tratamiento farmacológico específico están reflejados en la tabla 6, donde destaca especialmente el mayor porcentaje de mujeres que no está tomando ningún tratamiento farmacológico hipolipemiante a pesar de tener valores más elevados de colesterol-LDL (p=0,001).

Este estudio pone de manifiesto que el nivel de control de la glucemia y del resto de FRCV presenta márgenes de mejora con respecto a los objetivos recomendados por las principales guías de práctica clínica en pacientes con DM2 y alguna manifestación de ECV. Esto es especialmente cierto en mujeres con peor control lipídico y de peso, y en quienes además se utilizan menos hipolipemiantes y antiagregantes.

En nuestro estudio la edad media de los pacientes diabéticos con ECV previa es superior a los 65 años, y el tiempo de evolución de la diabetes es superior a los 10 años, coincidiendo con estudios similares realizados tanto en la población española3,9,18 como los publicados en Estados Unidos, que señalan una situación epidemiológica similar19,20.

Con respecto al grado de control glucémico según la HbA1c, el 39% estaba por debajo del 7%, y hasta el 87,8% estaba por debajo del 8,5%, en ambos casos sin diferencia entre género. Nuestros resultados son similares a otro reciente estudio nacional donde hasta el 80,8% de los pacientes diabéticos con ECV previa presentaban objetivos de HbA1c individualizados controlados18 y similar también a otros estudios internacionales19,21. Casi el 30% de nuestros pacientes con ECV previa eran mayores de 70 años, y la evolución de la diabetes era superior a 10 años, por lo que el objetivo de control estándar del 7% que indican las guías para población general11-14 no fue el marcado por el médico, estando en ocasiones cercano al 8,5%. La individualización de los objetivos de HbA1c ha ganado recientemente más importancia después de que ensayos clínicos en pacientes mayores con DM2 no mostraran un beneficio en los resultados de ECV con la reducción de la glucosa, concluyendo que deben considerarse objetivos menos estrictos para pacientes mayores con DM2 de larga evolución y evidencia de ECV22, como es nuestro caso. Elegir un rango específico de HbA1c requiere tener en cuenta varios factores, incluida una evaluación del riesgo cardiovascular, la presencia de comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la fragilidad del paciente, entre otros23. A pesar de esto, Barrot-de la Puente et al., en un entorno similar, encuentran en el subgrupo de pacientes con DM2 de mayor edad (>65 años), mejor control de objetivos glucémicos y de otros FRCV que los pacientes más jóvenes, a pesar de tener mayor prevalencia de complicaciones crónicas24.

Para el resto de los FRCV, los porcentajes de pacientes con los factores de riesgo controlados en nuestro estudio son inferiores a los encontrados en otros trabajos en el ámbito nacional, fundamentalmente en lo que respecta a peso (sobre todo en mujeres, salvo en el estudio de Franch-Nadal et al. en el que es similar) y colesterol-LDL6,17,18. Al igual que en ellos, las mujeres que habían presentado ECV previa tenían en general peor control de los FRCV que los varones, excepto para el hábito tabáquico. En el estudio ESCADIANE, donde se valora el control de FRCV en pacientes diabéticos >65 años, el 69,1% de los que tenían ECV previa tenían niveles de colesterol-LDL por debajo de 100mg/dl25, similar a los encontrados en nuestro estudio. Sin embargo, al tratarse de pacientes con DM2 y ECV establecida, si consideramos buen control niveles de colesterol-LDL por debajo de 70mg/dl, solo el 31,2% de varones y el 20,9% de las mujeres (p<0,001) conseguían estas cifras.

Con respecto al hábito tabáquico, la mayoría de los varones son exfumadores, con un porcentaje similar para fumadores activos y no fumadores, sin embargo, la mayoría de las mujeres son no fumadoras. Este hecho podría estar relacionado con la mayor prevalencia de arteriopatía periférica que presentan los varones, dada su conocida relación con el hábito tabáquico26. Un último informe de la OECD13 pone de manifiesto que aunque España presenta peores cifras que otros países miembros en el control de la tasa de fumadores y de sobrepeso, obtiene mejores resultados en términos de obesidad, niveles de colesterol e hipertensión, 3 de los factores de riesgo más relacionados con el riesgo de morbimortalidad cardiovascular5.

Solo el 5,8% de los pacientes presentaron hipoglucemias graves en los últimos 6 meses, probablemente debido al mal control que presentaban (solo el 39,5% tenía cifras de HBA1c inferiores a 7), sin embargo, estas cifras son inaceptables en este tipo de pacientes, sobre todo teniendo en cuenta la asociación de estas con arritmias y eventos cardiovasculares27.

El patrón de tratamiento antidiabético actual que siguen los pacientes con DM2 y ECV en nuestro país está lejos de lo que aconsejan las guías de práctica clínica en general, donde se pone de manifiesto que el tratamiento del paciente diabético debe contemplar no solo la glucemia, sino evitar en la medida de lo posible complicaciones macro- y microvasculares, priorizando por tanto aquellos fármacos que hayan demostrado reducir morbimortalidad además de la reducción de cifras de HbA1c, especialmente en pacientes con DM2 y antecedentes de ECV. Solo un 13,7% toma inhibidores-SGLT2 y tan solo un 9,4% agonistas GLP1, siendo hoy por hoy los únicos que han demostrado reducir morbimortalidad en este grupo de pacientes, con menor número de hipoglucemias28-30. Sin embargo, hemos de tener en cuenta que la incorporación de estos fármacos a las guías es relativamente reciente, y quizás no del todo conocido por algunos de los profesionales.

El 97,9% de nuestros pacientes estaban en terapia antihipertensiva combinada, siendo el antihipertensivo más utilizado un betabloqueante, seguido muy de cerca por diuréticos, ARA II e IECA, estando en este punto de acuerdo con las recomendaciones de las guías en pacientes en prevención secundaria. De igual forma ocurre con respecto a los hipolipemiantes, el 89,2% de los pacientes estaban con algún tratamiento y la mayoría en terapia combinada (98,6%)11,14. La proporción de mujeres tratadas con estatinas fue inferior a los hombres (p<0,001), a pesar de tener los objetivos de colesterol-LDL peor controlados que ellos (p<0,001). Esto también ocurre en trabajos similares de ámbito nacional6,7,18.

Son muy escasos los pacientes que a pesar de tener mal control de los FRCV no tenían tratamiento farmacológico específico. Los resultados enfatizan la necesidad de implementar medidas para prevenir y tratar mejor los FRCV en el subgrupo de mujeres diabéticas, debiendo ser más incisivos concretamente con las estatinas.

Como limitaciones del estudio queremos señalar el posible infrarregistro en las historias clínicas, no solo de datos antropométricos o de laboratorio, sino también de datos clínicos, como prevalencia de hipoglucemias, o incluso en la cumplimentación del tratamiento, de ahí la necesidad de insistir en la mejora de los registros. Otra limitación es la dificultad y variabilidad a la hora de individualizar el grado de control glucémico en función de las características personales, hecho que dificulta el manejo agregado de los datos y su comparación. También queremos resaltar que las mujeres tenían más años de evolución de la diabetes y eran de mayor edad, lo que podría limitar la comparación de los resultados en función del género, pero estos datos son un reflejo de lo que ocurre en las consultas de atención primaria. Por otro lado, el tipo de evento que tenían los pacientes podría ser también un sesgo de selección, ya que al ser el muestreo de tipo consecutivo y seleccionar los pacientes según acudían a consulta, aquellos con graves secuelas (ACVA, amputaciones,…) podrían o no acudir a las revisiones o acudir más frecuentemente, sin embargo, el elevado número de pacientes y la distribución con proporcionalidad nacional nos hace pensar en su validez externa. Otra fortaleza es que este estudio está realizado con datos de la práctica clínica de la vida real, lo que nos da más información de lo que realmente ocurre en nuestro entorno.

El grado de control glucémico de los pacientes con DM2 y ECV en España es mejorable, individualizando los objetivos y minimizando el riesgo de hipoglucemias.

El patrón de tratamiento antidiabético actual que siguen los pacientes con DM2 y ECV en nuestro país está lejos de lo que aconsejan las guías de práctica clínica en general, que recomiendan fármacos que han demostrado su eficacia en la disminución de la morbimortalidad cardiovascular y que además presentan bajo riesgo de hipoglucemias, para no solo optimizar el grado de control glucémico sino también el resto de los FRCV.

Las diferencias en el control de los principales factores de riesgo de las personas con DM2 y ECV en España en función del género son significativas, siendo peor en las mujeres para el perfil lipídico y obesidad, y a pesar de ello reciben menos tratamiento que los varones.

En el tratamiento de la información relativa a los pacientes se ha respetado la confidencialidad de los mismos y seguido los protocolos del centro de trabajo.

Este trabajo ha sido desarrollado gracias al soporte financiero de Almirall. Las fuentes financieras no han tenido ningún papel en el diseño del estudio, recogida de datos o interpretación de los mismos. Tampoco han participado en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.