La migraña se considera uno de los principales problemas de salud en la mayor parte de los países del mundo occidental. Se estima que afecta al 18% de las mujeres y al 6% de los hombres1. Tomando como referencia el estudio realizado entre 1990 y 2016 en Inglaterra, Escocia, Gales, Irlanda del Norte y el Reino Unido, y partiendo de datos extraídos del estudio de la carga global de la enfermedad, la mayor carga en discapacidad correspondió a dolor de espalda y cuello, enfermedades de la piel y subcutáneas, migraña, trastornos depresivos y enfermedades de los órganos sensoriales2.

La encuesta Eurolight, realizada en Alemania, Italia, Lituania, Luxemburgo, Países Bajos, España, Austria, Francia, Reino Unido, Países Bajos e Irlanda, registró la prevalencia de migraña y la utilización de servicios médicos y medicamentos por esta enfermedad. Solo una minoría de los participantes habían consultado con médico de cabecera (9,5-18,0%) o especialista (3,1-15,0%). Los que consultaron con especialistas percibían mejor atención; los tratados por médicos de cabecera no estaban tan satisfechos, y los que se automedicaban registraban los peores resultados3. Los resultados del estudio PALM en España muestran que el 19,3% de los pacientes de las consultas de neurología padece migraña, aunque más de la mitad de los neurólogos (59,5%) consideran que el diagnóstico de la migraña corresponde al médico de atención primaria4.

Es objetivo de este trabajo conocer las preferencias asistenciales y el uso requerido de atención médica por pacientes con migraña en distintos países de Europa, y las diferencias en función de sus condiciones sociales y demográficas. Sirvan los resultados para plantear actuaciones médicas más eficaces y mejor orientadas.

Estudio observacional transversal mediante encuesta anónima de 32 cuestiones con respuesta múltiple (ver Anexo), no validada, ubicada en la web de la European Migraine and Headache Alliance (EMHA) y avalada científicamente por la asociación española de especialistas en medicina del trabajo (AEEMT). Participan 3.342 pacientes de España, Italia, Francia, Portugal, Irlanda, Reino Unido, Alemania y otros países de la Unión Europea (UE) no incluidos entre los anteriores en el diseño inicial del estudio y que respondieron a ella. Son criterios de inclusión tener diagnóstico previo de migraña, estar trabajando en el momento de la encuesta o haberlo estado en el año previo y participar de forma voluntaria. Se recogen los datos desde septiembre de 2018 hasta enero de 2019.

A partir del descriptivo inicial se analizan de forma específica las respuestas correspondientes al control sanitario de su migraña en función de variables sociodemográficas: edad (hasta 20años, entre 21-40, entre 41-60, más de 61); género (hombre, mujer); lugar de residencia (España, Italia, Francia, Portugal, Irlanda, Reino Unido, Alemania y un grupo mixto de países no incluidos en el diseño inicial, tipificados como Otros); tipo de localidad donde reside (hasta 500 habitantes, 501-10.000 habitantes, 10.001-250.000 habitantes, 250.001-un millón de habitantes, más de un millón de habitantes); nivel de estudios (elementales, medios, superiores); ámbito en el que vive (rural [pueblo], urbano [capital]).

Las opciones de control médico vienen definidas por la pregunta 11 del cuestionario: Neurólogo, Atención primaria, Médico del trabajo, Otro especialista, Enfermería, Autocontrol/No control.

Se realiza análisis bivariante para cada opción propuesta y en relación con los distintos parámetros sociodemográficos.

Se presentan tablas de contingencia que muestran frecuencia absoluta (n) y porcentaje (%) para cada cruce de variables. Según la naturaleza de las variables del cuestionario (variables categóricas) se ha utilizado el test chi-cuadrado o test exacto de Fisher para analizar la posible relación entre las características de la migraña y las variables sociodemográficas.

El análisis de los datos se ha realizado de forma independiente para cada una de las posibles respuestas.

Las características sociodemográficas de la población se muestran en la tabla 1 e indican una heterogénea distribución por países, con mayor porcentaje de respondedores en España y en Alemania. El 85,13% de los encuestados tienen entre 21 y 60años, mayoritariamente mujeres (90%). Residen en ámbito urbano (68,63%), en ciudades de medio-gran tamaño (el 35% en localidades de más de 250.000 habitantes y el 72,5% en localidades de más de 10.000 habitantes), son trabajadores con alto nivel cultural (el 69% con estudios superiores y el 27% con estudios medios) y reciben apoyo moderado de su entorno durante las crisis de migraña (44,06%).

Los resultados globales sobre demanda médica por la migraña y su relación porcentual con las variables sociodemográficas estudiadas se muestran en la tabla 2.

Cuando se diferencian cada una de las especialidades médicas o sanitarias utilizadas por los pacientes en relación con las variables estudiadas, considerando solo los resultados con significación estadística, observamos que el grupo entre 21 y 60años es el que más acude a neurología (p<0,0001), siendo muy reducido su uso en mayores de 61años. España y Alemania son los países que requieren mayor atención neurológica, junto con el bloque de resto de países de la UE no incluidos en el diseño inicial (p<0,0001); Francia y Portugal son los que menos acuden a neurología. A medida que aumenta el nivel cultural, lo hace también la demanda asistencial a neurología por migraña, siendo los de estudios superiores los que más utilizan esta especialidad (p<0,0006) (tabla 3). No se observan valores con significación estadística con las variables género, características de la localidad y ámbito de residencia (p>0,05).

Los resultados de demanda asistencial por atención primaria se muestran en la tabla 3 y reflejan que existe significación estadística relacionada con el país de origen, siendo España y Alemania, junto con el bloque de resto de países de la UE no incluidos en el diseño inicial, los que mayormente acuden al médico de primaria para control de sus crisis de migraña (p<0,0001). Son significativos también los resultados de asistencia médica por médicos de primaria en áreas urbanas en relación con zonas rurales (p<0,0001). Con el resto de variables (edad, género, características de la localidad, nivel de estudio) no se obtienen valores con significación estadística (p>0,05).

En el grupo de médicos del trabajo, enfermería y otras especialidades, los resultados se muestran en la tabla 3, y solo son significativos los resultados de mayor demanda por países, siendo Reino Unido y España, junto con el bloque de resto de países de la UE no incluidos en el diseño inicial (p=0,0005), los que más demandan asistencia a medicina del trabajo. En enfermería hay mayor demanda asistencial del bloque de países de la UE no incluidos en el diseño inicial y, en menor proporción, en Reino Unido e Irlanda (p=0,0005). En el grupo de otras especialidades, la mayor demanda se produce en Alemania, en España y en el bloque de la UE (p<0,0001), y en localidades de más de un millón de habitantes (p<0,0001).

Finalmente, el autocontrol por parte del paciente guarda relación con la edad, siendo mayor en el bloque de 21-40años (p<0,0001), más en mujeres (p=0,001) y en países como España, Alemania y bloque de países de la UE no incluidos en el diseño inicial (p<0,0001). Los resultados se muestran en la tabla 4.

Los resultados de esta encuesta reflejan que el control médico realizado por los distintos profesionales sanitarios en las personas con crisis de migraña guarda relación con la edad. Entre los más jóvenes predominan los pacientes sin control médico/autocontrol, y cuando lo llevan es por un neurólogo, que es el especialista prioritario también en el grupo de edades intermedias (entre los 41-60años).

No se observan diferencias con significación estadística en el control médico entre hombres y mujeres, aunque parece ser mayor el autocontrol/no control médico en los hombres.

Los estudios de otros autores indican que muchas personas que padecen migraña no buscan atención médica y, por ello, no han sido diagnosticadas con precisión y no usan medicamentos adecuados5. Mejorar la asistencia sanitaria repercute tanto en la mejora de la sintomatología como en el impacto social, económico y laboral de la migraña6.

En nuestra encuesta los pacientes acudían de forma escasa a sus médicos del trabajo, aunque estudios en salud laboral han mostrado su eficacia en programas de intervención en migraña, evaluando la mejora en la productividad y el deterioro no relacionado con el lugar de trabajo tras la puesta en marcha de este programa y desde la perspectiva del mundo del trabajo. Los resultados confirman que mejora la productividad y destacan el papel de los especialistas en medicina del trabajo en los aspectos preventivos de la migraña y en el control y el seguimiento mediante un tratamiento sintomático adecuado. Estas acciones desde salud laboral permiten ayudar a empleadores y empleados a reducir la carga personal, social y económica que supone la migraña7. En el mundo del trabajo han de valorarse los aspectos limitantes de la migraña, especialmente en puestos de trabajo en los que existe un riesgo elevado de accidentalidad laboral y que faciliten promover actuaciones preventivas con repercusión tanto para las empresas como para el trabajador afectado8.

Los sanitarios y los médicos no neurólogos que tratan a los pacientes con cefaleas deben poder reconocer los distintos tipos, destacando especialmente la migraña, e iniciar de forma adecuada una terapia específica para estas patologías. Se consigue así descargar la asistencia especializada y remitir únicamente a los pacientes con situaciones complicadas de cefalea a los especialistas en neurología y a las unidades especializadas en cefalea9.

En cuanto a las diferencias por países, existe un mayor control de la migraña por neurólogos en todos los países menos en España, Irlanda y Alemania. El control por el médico de atención primaria es mayor en Francia, Reino Unido, Irlanda y Alemania, y estos dos últimos recurren más a otras especialidades. Francia, Irlanda y Reino Unido acuden con mayor frecuencia al médico del trabajo, aunque los resultados no son tan concluyentes desde el punto de vista estadístico. España, Portugal e Irlanda son los países con mayor prevalencia de pacientes que no llevan ningún control médico o se autocontrolan. España, Irlanda, Reino Unido y el bloque de «otros países» no incluidos en el diseño inicial son los que más recurren a la atención por enfermería.

El estudio PALM, referido anteriormente, ya ponía de manifiesto que, en opinión de los neurólogos encuestados, uno de cada cinco pacientes que acuden a sus consultas padece migraña. El 70,5% de estos pacientes llegan derivados por el médico de atención primaria. Más de la mitad (59,5%) de los neurólogos consideran que el diagnóstico de la migraña corresponde a los especialistas de atención primaria, y en este mismo estudio los especialistas en neurología son conscientes de las consecuencias negativas que tiene para el paciente el hecho de no haber consultado con el médico o que los tratamientos utilizados lo sean sin control ni prescripción médica.

Estudios posteriores también realizados en España destacan que estos pacientes se pueden beneficiar de una valoración especializada, que puede ayudar a establecer pautas de tratamiento racional (tanto sintomático como preventivo) y evitar la cronificación de la enfermedad, que es uno de los mayores problemas a los que se enfrentan10. El estudio PRIMERA, de 2012, insiste en el hecho de que, a pesar del alto grado de discapacidad que conlleva la migraña, muchos pacientes nunca han visitado a su médico por este motivo, y que este tipo de dolor de cabeza sigue siendo una condición poco diagnosticada y mal tratada en nuestro entorno y se requieren intervenciones educativas específicas y capacitación para esta patología10. El criterio más extendido es el de mejorar la atención primaria, destacando la necesidad tanto de la educación médica continuada como de la mejora en derivación a la atención especializada11. Las iniciativas de programas educativos estructurados muestran mejoras adicionales que deben mantener una continuidad y repetirse cada 2-3años12.

El control por enfermería de los pacientes con migraña ha sido objeto de estudios que examinan los costes y los beneficios de la introducción de la enfermería capacitada en la atención primaria dedicada a estos pacientes, estimando los costos directos que esto supone y las derivaciones que en estos casos se necesitan a neurólogos y los costos indirectos por pérdida de productividad, absentismo, días perdidos de actividades domésticas o productividad del hogar. Los autores de este trabajo concluyen afirmando que el control de la migraña por enfermería en atención primaria parece aumentar los costos directos, pero disminuir los costos sociales totales. Sin embargo, dado que las diferencias no alcanzaron significación, se propone profundizar en un estudio definitivo13.

En nuestra encuesta, el número de habitantes de la localidad no supone diferencias significativas en la demanda asistencial, excepto en el caso del uso de otras especialidades distintas a neurología, atención primaria y medicina del trabajo, que son más habituales en grandes ciudades (con más de un millón de habitantes). Respecto al nivel cultural o de estudios, no muestra resultados con significación estadística en cuanto a la demanda médica, aunque se observa tendencia al mayor uso de neurología en personas con estudios superiores. En cuanto al ámbito en el que vive el paciente, solo son significativos los resultados en atención primaria, con mayor uso de esta especialidad en el ámbito rural.

Algunos trabajos resaltan la importancia de las diferencias culturales y sociales en la demanda médica y resaltan la necesidad de mejorar la educación del médico y del paciente sobre el diagnóstico y el tratamiento de la migraña y la importancia de la variación cultural en la presentación del dolor y de la comunicación al diagnosticar y tratar la migraña14.

Se establecen en el manejo de este tipo de cefalea barreras en tres niveles: consulta médica, diagnóstico y uso de la terapia farmacológica durante las crisis, a lo que contribuyen variables socioeconómicas, demográficas y específicas del dolor que sufre el paciente. Entre las personas con migraña que necesitan atención médica, la sensación de seguridad respecto a la salud se considera un importante predictor de consulta. Las mujeres recurren más a consulta que los hombres, lo que sugiere que el sesgo de género en el diagnóstico puede ser una barrera importante para los hombres, a lo que hay que añadir barreras económicas relacionadas con el uso de medicamentos con precios elevados. Esto orienta hacia esfuerzos de salud pública para mejorar las tasas de consulta, particularmente entre personas no aseguradas o no diagnosticadas, y especialmente en hombres con migraña15.

Son sesgos de este estudio el uso de encuesta no validada, la subjetividad de las respuestas, la mayor participación de mujeres, la distribución no uniforme de los participantes por países, la exclusión de personas menores de 18años o mayores de 65 (fuera de la edad laboral), la no inclusión de personas no laboralmente activas y la indefinición del grupo de países que no se incluyeron en el diseño inicial y cuyos pacientes respondedores no han podido ser diferenciados.

Se consideran fortalezas de este trabajo el tamaño muestral y la comparativa por países europeos, junto con las variables sociales y demográficas incorporadas.

La formación en migraña es un aspecto a destacar. Se han puesto en marcha distintas iniciativas para mejorar la formación en migraña destinadas fundamentalmente a médicos de atención primaria, con un enfoque proactivo también para los pacientes, valorando su efectividad en cuanto a disminución del dolor de cabeza y, secundariamente, de los costos asociados. Sin embargo, esta intervención educativa para médicos generales, y formativa para pacientes con migraña, no ha dado en algunos casos los resultados esperados en cuanto a mejoría clínica relevante de los síntomas, probablemente porque la angustia psicológica ha jugado un papel relevante como factor de confusión a la hora de valorar el éxito obtenido16.

Los estudios revisados, especialmente los centrados en atención primaria, concluyen afirmando la necesidad de desarrollar y estudiar nuevos modelos de atención que permitan brindar de manera eficiente y efectiva atención especializada y experiencia de alta calidad en un suministro limitado a una población muy diversa de migraña. Aliviar el estigma social de la migraña es tarea de suma importancia e implica el uso de un lenguaje unificado, educación y defensa17.

La demanda médica asistencial por migraña en Europa muestra resultados irregulares por países, siendo prioritaria en neurología y con menor participación de médicos de atención primaria, médicos del trabajo, enfermería u otras especialidades.

Se observan diferencias por edad, género y nivel cultural tanto en la demanda asistencial como en la elección de especialista.

Sigue siendo importante el porcentaje de pacientes que se automedican o no llevan ningún control médico.

Este trabajo ha recibido financiación de la European Migraine Headache Alliance-ref.: EMHA2018/02.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.