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Relato de caso
Hipertensão portal não cirrótica em adolescente infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Noncirrhotic portal hypertension in a human immunodeficiency virus (HIV) infected adolescent
Aída de Fátima Thomé Barbosa Gouvêa
Autor para correspondencia
aidagouvea@uol.com.br

Autor para correspondência.
, Daisy Maria Machado, Suênia Cordeiro de Vasconcelos Beltrão, Fabiana Bononi do Carmo, Regina Helena Guedes Motta Mattar, Regina Célia de Menezes Succi
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
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proporcionou uma queda acentuada na morbimortalidade das crian&#231;as e dos adolescentes infectados pelo HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os inibidores da transcriptase reversa an&#225;logos de nucleos&#237;deo foram os primeiros f&#225;rmacos antirretrovirais oferecidos e n&#227;o s&#227;o raros os pacientes infectados pelo HIV em uso cont&#237;nuo desses f&#225;rmacos &#40;isolados ou combinados com outras classes de antirretrovirais&#41; h&#225; mais de 10 anos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As doen&#231;as infecciosas &#40;incluindo as infec&#231;&#245;es oportunistas&#41; diminu&#237;ram progressivamente com o tratamento&#44; mas as complica&#231;&#245;es n&#227;o infecciosas&#44; entre elas a doen&#231;a hep&#225;tica&#44; tornaram&#8208;se causas significantes de morbimortalidade em longo prazo nos sobreviventes&#46; Um estudo retrospectivo&#44; na Am&#233;rica do Sul &#40;Brasil&#44; M&#233;xico&#44; Argentina e Peru&#41;&#44; que envolveu 6&#46;000 pacientes adultos e soropositivos para o HIV&#44; mostrou que a fal&#234;ncia hep&#225;tica terminal ou a cirrose foi a principal causa de morte&#44; com 54&#47;130 &#40;42&#37;&#41; casos confirmados ou prov&#225;veis com base na avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; laboratorial ou em achados histol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Rubio et al&#46;&#44; em 2009&#44; usaram procedimentos n&#227;o invasivos para avaliar comprometimento hep&#225;tico em 26 crian&#231;as cronicamente infectadas pelo HIV por via vertical e encontraram mais de 60&#37; da popula&#231;&#227;o com sinais de altera&#231;&#227;o hep&#225;tica em pelo menos um dos testes feitos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A hipertens&#227;o portal n&#227;o cirr&#243;tica &#40;HPNC&#41; &#233; uma das entidades cl&#237;nicas que afetam os pacientes infectados pelo HIV&#46; &#201; uma patologia rara&#44; ocorre em at&#233; 0&#44;5&#37; dos pacientes adultos soropositivos para o HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> A a&#231;&#227;o direta do pr&#243;prio HIV&#44; o dano endotelial e mitocondrial&#44; a hipercoagulabilidade e a transloca&#231;&#227;o microbiana s&#227;o fatores possivelmente implicados na sua patog&#234;nese&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6&#8208;8</span></a> O objetivo deste relato de caso &#233; alertar o pediatra sobre a ocorr&#234;ncia de hipertens&#227;o portal n&#227;o cirr&#243;tica &#40;HPNC&#41; na faixa et&#225;ria pedi&#225;trica&#44; no sentido de evitar as consequ&#234;ncias catastr&#243;ficas dessa doen&#231;a&#44; como o sangramento de varizes de es&#244;fago&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Descri&#231;&#227;o do caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este relato de caso foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa da Unifesp &#40;n&#176; CAAE&#58; 31701414&#46;8&#46;0000&#46;5505&#41; e termos de assentimento e consentimento foram assinados pelo paciente e seus respons&#225;veis legais&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino&#44; nascido por parto ces&#225;reo&#44; prematuro&#44; com peso de nascimento de 1&#46;250g&#44; estatura de 36 cent&#237;metros e boletim de Apgar de 1&#176; e 5&#176; minutos de seis e oito&#44; infectado pelo v&#237;rus da imunodefici&#234;ncia humana &#40;HIV&#41; por transmiss&#227;o vertical&#46; A m&#227;e era usu&#225;ria de drogas il&#237;citas com uso irregular de zidovudina na gesta&#231;&#227;o e recebeu profilaxia intraparto&#46; A crian&#231;a foi adotada aos seis&#160;meses de vida e iniciou o acompanhamento da infec&#231;&#227;o pelo HIV no Ambulat&#243;rio da Disciplina de Infectologia Pedi&#225;trica da Unifesp&#47;EPM &#40;CEADIPe&#41; com sete&#160;meses de idade&#44; em dezembro de 2001&#44; e apresentou carga viral do HIV de 1&#46;100&#46;000c&#243;pias&#47;mL e linf&#243;citos CD4&#43; de 819 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;24&#44;1&#37;&#41;&#46; Foi classificado como B2 e iniciou TARVc &#40;zidovudina&#8208;AZT&#43;didanosina&#8208;ddI&#43;nelfinavir&#8208;NFV&#41; a seguir&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Houve boa ades&#227;o &#224; terapia antirretroviral&#44; com controle da replica&#231;&#227;o viral &#40;carga viral do HIV indetect&#225;vel&#41; e normaliza&#231;&#227;o dos valores de linf&#243;citos T CD4&#43;&#46; Hist&#243;rico de duas hospitaliza&#231;&#245;es &#40;otite m&#233;dia aguda e pneumonia no in&#237;cio do acompanhamento com oito&#160;meses de idade e diarreia dois&#160;meses depois&#41; e algumas intercorr&#234;ncias cl&#237;nicas sem gravidade&#44; como varicela e escarlatina durante o acompanhamento cl&#237;nico&#46; Recebeu o esquema vacinal completo recomendado para crian&#231;a infectada pelo HIV&#46; Manteve a mesma TARVc at&#233; junho de 2007&#44; quando o NFV n&#227;o estava mais dispon&#237;vel e foi substitu&#237;do por nevirapina &#40;AZT&#43;ddI&#43;nevirapina&#8208;NVP&#41;&#46; Houve controle da replica&#231;&#227;o viral e aus&#234;ncia de imunossupress&#227;o &#40;CD4&#43; normal&#41;&#44; com adequado desenvolvimento f&#237;sico e neurol&#243;gico&#44; sem complica&#231;&#245;es da doen&#231;a ou queixas cl&#237;nicas at&#233; abril de 2009&#44; quando passou a apresentar plaquetopenia &#40;&#60; 150&#46;000 plaquetas&#47;microlitro&#41;&#44; sem sangramentos&#46; Em mar&#231;o de 2013 come&#231;ou a mostrar imunossupress&#227;o &#40;queda de linf&#243;citos T CD4&#43; abaixo de 500 c&#233;lulas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em agosto de 2013&#44; com 13&#160;anos&#44; apresentava&#8208;se clinicamente bem&#44; peso de 35&#44;6kg&#59; &#237;ndice de massa corporal de 14&#44;8 &#40;entre 3 e 15&#160;percentil&#41;&#59; estatura de 155&#44;5cm&#59; E&#47;I&#61;111&#37; &#40;&#62;97&#160;percentil&#41;&#59; press&#227;o arterial 99&#215;75mmHg&#59; raros g&#226;nglios cervicais posteriores e inguinais &#40;&#60;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro&#41;&#44; f&#237;gado palp&#225;vel a 3&#44;5cm do rebordo costal direito e ba&#231;o a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm do rebordo costal esquerdo &#40;superf&#237;cie lisa&#44; indolor&#41;&#46; Classifica&#231;&#227;o de Tanner para Est&#225;gios da Puberdade G3P3 e exame neurol&#243;gico normal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram investigadas e afastadas causas infecciosas e oncol&#243;gicas para essa imunossupress&#227;o e hepatoesplenomegalia&#58; imunidade para CMV&#44; hepatite A e hepatite B&#59; sorologias negativas para hepatite C&#44; toxoplasmose&#44; mononucleose&#46; O ultrassom de abdome confirmou esplenomegalia&#59; a tomografia computadorizada de t&#243;rax e abdome revelou exame do t&#243;rax dentro da normalidade&#44; hepatoesplenomegalia homog&#234;nea&#44; que comprimiu os rins posteriormente&#44; e aumento das dimens&#245;es da veia porta &#40;1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mielograma sem c&#233;lulas an&#244;malas &#224;s da medula revelou rela&#231;&#227;o G&#47;E&#58; 0&#44;9&#47;1 hiperplasia eritrocit&#225;ria acentuada com matura&#231;&#227;o preservada&#59; sinais discretos de diseritropoiese&#59; normoplasia granuloc&#237;tica&#44; com matura&#231;&#227;o preservada&#46; Presen&#231;a de megaloblastose leve&#59; normoplasia linfocit&#225;ria e presen&#231;a de plasm&#243;citos&#46; Normoplasia monoc&#237;tica&#44; aumento de macr&#243;fagos&#59; normoplasia megacarioc&#237;tica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemograma apresentava&#58; hemoglobina &#40;Hb&#41; 13&#44;1&#160;g&#47;dL&#59; hemat&#243;crito &#40;Htc&#41; 40&#44;4&#37;&#44; plaquetas 63&#46;000&#47;uL&#44; leuc&#243;citos 3&#46;700&#47;uL &#40;bastonetes 7&#37;&#44; neutr&#243;filos 64&#37;&#44; eosin&#243;filos 1&#37;&#44; linf&#243;citos 23&#37;&#44; mon&#243;citos 5&#37;&#41;&#46; Outros exames&#58; prote&#237;na C reativa &#40;PCR&#41; 0&#44;45mg&#47;L&#44; desidrogenase l&#225;ctica &#40;DHL&#41; 163U&#47;L&#44; aspartato aminotransferase &#40;AST&#41; 40U&#47;L&#44; alanina aminotransferase &#40;ALT&#41; 36U&#47;L&#44; gama glutamil transferase &#40;gamaGT&#41; 68U&#47;L&#44; fosfatase alcalina &#40;FA&#41; 382U&#47;L&#44; prote&#237;nas totais 7&#44;4g&#47;dL&#44; albumina 4&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#46; &#205;ndice APRI 1&#44;11 &#40;rela&#231;&#227;o aspartato aminotransferase sobre plaquetas&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diante desses exames laboratoriais&#44; foi aventada a hip&#243;tese de hipertens&#227;o portal devido &#224; toxicidade hep&#225;tica medicamentosa pela didanosina &#40;ddI&#41;&#46; A TARVc foi modificada&#44; com suspens&#227;o do ddI e troca de todo esquema anterior &#40;abacavir&#8208;ABC&#43;lamivudina&#8208;3TC&#43;lopinavir e ritonavir&#8208;LPV&#47;r&#41; e solicitadas elastografia hep&#225;tica e endoscopia digestiva alta&#46; A elastografia hep&#225;tica revelou aus&#234;ncia de esteatose&#44; &#237;ndice E de 10&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa&#44; com fibrose hep&#225;tica acentuada &#40;F2&#8208;F3 de Metavir&#41;&#46; A endoscopia digestiva alta revelou varizes de es&#244;fago de fino calibre&#44; gastropatia hipertensiva portal intensa&#44; p&#243;lipos g&#225;stricos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Discuss&#227;o</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas dois outros casos de hipertens&#227;o portal n&#227;o cirr&#243;tica &#40;HPNC&#41; em crian&#231;as e adolescentes infectados pelo HIV foram anteriormente descritos&#58; uma crian&#231;a de 10 anos na It&#225;lia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e um adolescente de 15 anos nos Estados Unidos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> ambos com exposi&#231;&#227;o prolongada ao ddI e hist&#243;ria de sangramento de varizes do es&#244;fago&#46; N&#227;o se identificaram outros casos descritos no Brasil&#46; A investiga&#231;&#227;o deste caso foi desencadeada porque o paciente&#44; que apresentava controle da replica&#231;&#227;o viral do HIV &#40;carga viral do HIV indetect&#225;vel havia 12&#160;anos&#41;&#44; em uso de TARVc com ddI h&#225; 12 anos&#44; sem sintomatologia cl&#237;nica&#44; apresentou plaquetopenia&#44; queda progressiva de c&#233;lulas T CD4&#43; e hepatoesplenomegalia&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m das coinfec&#231;&#245;es pelos v&#237;rus da hepatite B e C&#44; a infec&#231;&#227;o das c&#233;lulas hep&#225;ticas pelo HIV pode contribuir para a progress&#227;o da doen&#231;a hep&#225;tica por mecanismos diretos e indiretos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> O HIV pode infectar diretamente os hepat&#243;citos&#44; as c&#233;lulas estreladas hep&#225;ticas &#40;HSCs&#41; e as c&#233;lulas de Kupffer&#46; A glicoprote&#237;na 120 &#40;gp120&#41; do HIV ligada ao correceptor CXCR4 pode induzir apoptose dos hepat&#243;citos e ativa&#231;&#227;o das HSCs&#46; Ambas contribuem para a forma&#231;&#227;o de fibrose hep&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Indiretamente&#44; os inibidores da transcriptase reversa an&#225;logos de nucleos&#237;deos e o pr&#243;prio HIV &#40;efeito via receptor ativado por proliferadores de peroxissoma &#8211; PPAR&#41; podem contribuir para doen&#231;a hep&#225;tica por indu&#231;&#227;o de s&#237;ndrome metab&#243;lica&#46; A infec&#231;&#227;o do trato gastrointestinal pelo HIV leva ao aumento de lipopolissac&#225;ride &#40;LPS&#41;&#44; que pode estimular os tr&#234;s tipos de c&#233;lulas hep&#225;ticas a produzirem citocinas pr&#243;&#8208;inflamat&#243;rias e quimiocinas&#44; que atraem linf&#243;citos ativados e mon&#243;citos para o f&#237;gado e aumentam mais a fibrose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma das apresenta&#231;&#245;es cl&#237;nicas de doen&#231;a hep&#225;tica em paciente monoinfectado pelo HIV &#233; a hipertens&#227;o portal n&#227;o cirr&#243;tica &#40;HPNC&#41;&#44; descrita inicialmente em adultos por Maida et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Parikh et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> em 2014&#44; ao estudar adultos infectados pelo HIV com HPNC&#44; verificaram que a maior parte deles apresentava esplenomegalia&#44; trombocitopenia e fosfatase alcalina elevada&#46; Maida et al&#46;&#44; em 2006&#44; ao avaliar um grupo de 17 adultos infectados pelo HIV com doen&#231;a hep&#225;tica criptogen&#233;tica e compar&#225;&#8208;lo a um grupo controle &#40;pacientes infectados pelo HIV e sem doen&#231;a hep&#225;tica&#41;&#44; encontraram o uso prolongado de ddI como &#250;nico fator independente associado ao desenvolvimento de HPNC&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> O mesmo foi observado por Schouten et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> em 2012&#46; Eles demonstraram que os fatores de risco para o desenvolvimento de HPNC eram&#58; exposi&#231;&#227;o prolongada &#40;11 anos&#41; ao ddI isoladamente e&#47;ou exposi&#231;&#227;o em curto prazo &#40;quatro anos&#41; da combina&#231;&#227;o ddI&#43;estavudina&#8208;D4T ou ddI&#43;tenofovir&#8208;TDF&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os antirretrovirais didanosina &#40;ddI&#41;&#44; estavudina &#40;D4T&#41; e zalcitabina s&#227;o inibidores da DNA polimerase mitocondrial mais fortes do que zidovudina &#40;AZT&#41;&#44; lamivudina &#40;3TC&#41; e abacavir &#40;ABC&#41; e causam maior toxicidade mitocondrial&#46; O esgotamento da DNA polimerase mitocondrial induzida por drogas &#233; um mecanismo subjacente presumido de acidose l&#225;ctica associada &#224; esteatose&#44; esteato&#8208;hepatite e fal&#234;ncia do f&#237;gado em indiv&#237;duos infectados pelo HIV&#46; Associa&#231;&#227;o entre hepatotoxicidade mitocondrial e HPNC tamb&#233;m foi sugerida por Schouten et al&#46;&#44; em 2012&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; Parikh et al&#46;&#44; em 2014&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> com base na preval&#234;ncia de fatores significantes em pacientes com HPNC&#44; quando comparados com o grupo&#8208;controle&#44; propuseram um fluxograma para avaliar esse diagn&#243;stico&#58; a exposi&#231;&#227;o ao ddI ou a esplenomegalia em um paciente soropositivo para o HIV sem doen&#231;a hep&#225;tica conhecida deveria desencadear avalia&#231;&#227;o para HPNC &#40;excluindo pacientes com hist&#243;ria de uso de &#225;lcool e hepatites virais detectadas por triagem sorol&#243;gica&#41;&#46; Diante da presen&#231;a de trombocitopenia&#44; AST maior do que 40U&#47;L ou FA maior do que 115U&#47;L&#44; recomenda&#8208;se encaminhar para hepatologista e iniciar a investiga&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando&#8208;se que o comprometimento hep&#225;tico pode ocorrer por longo per&#237;odo antes que as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas de hepatopatia sejam evidentes&#44; e que as crian&#231;as infectadas pelo HIV por transmiss&#227;o vertical est&#227;o sobrevivendo por maior tempo em uso cont&#237;nuo de drogas antirretrovirais&#44; &#233; necess&#225;rio buscar marcadores capazes de identificar les&#227;o hep&#225;tica precocemente&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siberry et al&#46;&#44; em 2014&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> avaliaram o &#237;ndice APRI &#40;raz&#227;o aspartato aminotransferase&#47;plaquetas&#41; como preditor de fibrose hep&#225;tica numa coorte de crian&#231;as infectadas pelo HIV por transmiss&#227;o vertical na Am&#233;rica Latina&#46; O valor de corte para esse &#237;ndice em crian&#231;as n&#227;o est&#225; estabelecido&#44; mas &#237;ndices &#62; 1&#44;5 parecem ser bastante espec&#237;ficos&#44; embora pouco sens&#237;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> O paciente estudado apresentou APRI de 1&#44;11 no in&#237;cio da investiga&#231;&#227;o da hepatoesplenomegalila&#44; mas esse &#237;ndice aumentou para 2 um m&#234;s depois&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A HPNC tem como consequ&#234;ncia o sangramento de varizes de es&#244;fago&#46; No estudo de Parikh et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> dos 34 casos com HPNC 55&#44;9&#37; apresentaram sangramento&#46; Isso demonstra que a HPNC &#233; subdiagnosticada&#44; talvez devido &#224; falta de um algoritmo para investiga&#231;&#227;o&#46; Foram identificadas varizes de es&#244;fago em quase 90&#37; do grupo com HPNC nesse estudo&#44; preval&#234;ncia maior do que a encontrada por outros investigadores&#58; 15&#37; no estudo de Mallet et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> em 2007&#44; e 69&#37; no estudo de Maida et al&#46;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> em 2008&#46; O paciente que descrevemos apresentava varizes esof&#225;gicas de fino calibre&#44; sem sangramento&#46; A substitui&#231;&#227;o do ddI por outro antirretroviral neste caso teve a finalidade de interromper a progress&#227;o da fibrose hep&#225;tica e diminuir os riscos de complica&#231;&#227;o da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O prop&#243;sito deste relato cl&#237;nico &#233; o de alertar os profissionais que atendem indiv&#237;duos que vivem com HIV&#47;Aids&#44; particularmente pediatras&#44; para a possibilidade de HPNC em crian&#231;as e adolescentes infectados pelo HIV por transmiss&#227;o vertical em uso prolongado de TARVc&#46; Considerar como sinais de alerta a apresenta&#231;&#227;o de plaquetopenia e hepatoesplenomegalia&#44; independentemente da eleva&#231;&#227;o de enzimas hep&#225;ticas&#46; Investigar fibrose hep&#225;tica nesses pacientes&#44; al&#233;m de identificar precocemente a doen&#231;a&#44; pode prevenir suas graves consequ&#234;ncias&#44; como o sangramento de varizes de es&#244;fago&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiamento</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo n&#227;o recebeu financiamento&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflitos de interesse</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflitos de interesse&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01030582
Idioma original: Portugués
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 0 8
2024 Octubre 54 10 64
2024 Septiembre 34 13 47
2024 Agosto 38 5 43
2024 Julio 44 8 52
2024 Junio 43 7 50
2024 Mayo 37 4 41
2024 Abril 41 1 42
2024 Marzo 43 7 50
2024 Febrero 52 6 58
2024 Enero 36 4 40
2023 Diciembre 37 3 40
2023 Noviembre 40 3 43
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2023 Agosto 55 7 62
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2023 Junio 66 1 67
2023 Mayo 91 3 94
2023 Abril 94 5 99
2023 Marzo 89 6 95
2023 Febrero 43 2 45
2023 Enero 44 7 51
2022 Diciembre 42 9 51
2022 Noviembre 62 6 68
2022 Octubre 59 4 63
2022 Septiembre 47 7 54
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2022 Julio 21 7 28
2022 Junio 18 8 26
2022 Mayo 18 6 24
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2022 Marzo 32 8 40
2022 Febrero 41 5 46
2022 Enero 52 13 65
2021 Diciembre 70 14 84
2021 Noviembre 39 6 45
2021 Octubre 37 12 49
2021 Septiembre 29 5 34
2021 Agosto 12 8 20
2021 Julio 9 8 17
2021 Junio 5 8 13
2021 Mayo 5 8 13
2021 Abril 24 16 40
2021 Marzo 16 8 24
2021 Febrero 6 9 15
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2020 Octubre 5 7 12
2020 Septiembre 10 10 20
2020 Agosto 10 6 16
2020 Julio 8 12 20
2020 Junio 3 16 19
2020 Mayo 5 9 14
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2020 Marzo 4 5 9
2020 Febrero 5 3 8
2020 Enero 2 5 7
2019 Diciembre 6 10 16
2019 Noviembre 7 2 9
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2019 Junio 3 3 6
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2016 Diciembre 40 13 53
2016 Noviembre 24 6 30
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2016 Agosto 20 2 22
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