La urticaria es una enfermedad común con una prevalencia del 20% para la urticaria aguda y del 0,5-1% para la crónica (definida por su duración mayor a 6 semanas), que afecta a la calidad de vida del paciente y que supone un motivo frecuente de consulta. Recientemente se ha publicado una actualización de las guías europeas1 que modifica la aproximación diagnóstica y el abordaje terapéutico de esta enfermedad2,3. Consideramos que estos cambios deben conocerse en Atención Primaria, motivo por el que hemos elaborado una guía clínica para el manejo en dicho nivel de atención (fig. 1).
La urticaria consiste en la aparición de habones y/o angioedema por la liberación de histamina y otros mediadores por los mastocitos. La nueva clasificación de urticaria excluye los angioedemas mediados por bradicininas (hereditarios y adquiridos secundarios a fármacos) y las reacciones anafilácticas o anafilactoides, que pueden cursar con lesiones habonosas y angioedema pero siempre acompañadas de sintomatología sistémica y con potencial riesgo vital. Esta diferenciación es importante, pues el manejo terapéutico de estas es distinto y así lo hemos reflejado en una guía clínica para Urgencias4. Por otra parte, creemos que existe un sobrediagnóstico de urticaria tanto en Urgencias como en Atención Primaria. Pensamos que existe una dificultad diagnóstica en los cuadros cutáneos agudos y sobre todo en las primeras 24h, donde es difícil precisar que las lesiones son fugaces, peculiaridad clínica única del habón de la urticaria. Hemos establecido un algoritmo diagnóstico y una tabla de diagnóstico diferencial con las entidades clínicas frecuentes que pueden ser confundidas con la urticaria. Estas son la celulitis y el eczema agudo localizado en el caso del angioedema, y las toxicodermias, las picaduras, el eczema agudo difuso y la sarna para los habones. Se establecen diferencias con base en la sintomatología (dolor en la celulitis, picor en el eczema agudo localizado, quemazón en el angioedema, picor nocturno en la sarna, etc.), la duración del cuadro y de las lesiones elementales (el habón dura menos de 24h) y la distribución de las lesiones (agrupación lineal en las picaduras, generalizada y simétrica en las toxicodermias, carácter artefacto en el eczema de contacto).
La nuevas guías recomiendan no realizar ninguna exploración complementaria de forma sistemática en la urticaria aguda y tan solo un hemograma con VSG y una suspensión de AINE en la crónica. Solo solicitaríamos otras pruebas diagnósticas ante una clínica indicativa de otras enfermedades asociadas. Cabe destacar que la mayoría de las urticarias crónicas no son de naturaleza alérgica y, por tanto, no sería necesaria la realización de pruebas de alergia de manera sistemática.
El tratamiento de la urticaria se fundamenta en 2 pilares: la evitación de los factores desencadenantes y agravantes, y el tratamiento farmacológico. Se estima que los AINE provocan una exacerbación de la urticaria en el 20-30% de los pacientes que tienen urticaria crónica y, por tanto, su uso debería ser evitado. Respecto al tratamiento farmacológico, los antihistamínicos no sedantes o de nueva generación son de elección. Se deben administrar diariamente, y no a demanda. En los casos refractarios, las guías recomiendan aumentar la dosis hasta cuadruplicarla. El tratamiento puede durar meses o años. No se recomiendan los antihistamínicos sedantes, solos ni asociados a no sedantes, dados sus efectos secundarios. La utilización de corticoides orales debe ser en tandas cortas, evitando su cronicidad. Entre un 25-40% de las urticarias crónicas van a ser refractarias y precisarán tratamiento sistémico (omalizumab, ciclosporina o antileucotrienos, según las guías) en una unidad especializada. Proponemos remitir a estas unidades aquellos pacientes con: 1) angioedema como principal manifestación; 2) urticaria crónica refractaria a dosis altas de antihistamínicos; 3) si precisa más de 2-3 tandas cortas de corticoides, o 4) cuadros urticariformes atípicos.
