Los cambios en el estilo de vida son el pilar fundamental de cualquier intervención para la pérdida de peso. Se basan en cambios en la dieta (reducción de la ingesta calórica total), un incremento en el ejercicio físico y modificaciones de la conducta. El porcentaje de pérdida de peso que se suele alcanzar mediante cambios en el estilo de vida suele ser en torno a un 5%, pudiendo llegar hasta el 10% en algunos casos3–5. El estudio más conocido al respecto es el Look AHEAD, diseñado para evaluar los efectos de un programa intensivo de cambios en el estilo de vida a nivel cardiovascular (CV) en un grupo de paciente con DM tipo 2 y sobrepeso u obesidad. En este estudio, los participantes perdieron hasta un 8% del peso durante el primer año y ≥5% a los 8 años de seguimiento, con mejoría significativa de las distintas comorbilidades, aunque no encontró efectos significativos a nivel de ECV5. Sin embargo, tal y como se ve reflejado en la bibliografía, este porcentaje de pérdida no se mantiene en el tiempo y la reganancia de peso es frecuente3. Además, la implementación de las intervenciones intensivas con las que se han alcanzado estos porcentajes de pérdida de peso en los estudios no siempre es factible realizarla en la práctica clínica habitual. Debido a todo esto, para alcanzar pérdidas de peso mayores y más sostenidas en el tiempo, se puede considerar el uso de estrategias combinadas con fármacos o cirugía, siempre manteniendo como base los cambios en el estilo de vida6,7.

En los últimos años, las agencias reguladoras, han aprobado fármacos con indicación específica para la pérdida de peso que han resultado seguros y eficaces. Inicialmente, solo se disponía de fármacos simpaticomiméticos supresores del apetito con potencial efecto adictivo. A finales de los 90 y solo en EE. UU. se aprobaron fármacos con mecanismos de acción a nivel del circuito serotoninérgico con posibles efectos adversos a nivel CV. Desde 1999 se dispone de orlistat, un inhibidor de la lipasa gastrointestinal, con el que se pueden conseguir pérdidas de peso en torno a un 3%, siendo infrecuentes las pérdidas de peso ≥ al 5-10%3,6. A inicios del 2000 se aprobó, de forma transitoria rimonabant, un agonista de los receptores cannabinoides. Posteriormente, la combinación de un simpaticomimético y un anticonvulsionante (fentermina/topiramato) y en 2012 la lorcaserina, un agonista del receptor de serotonina, fueron rechazados por la EMA debido a que los beneficios no superaban los riesgos. En 2014 se autorizó el uso de naltrexona/bupropión (Mysimba®), una combinación de un inhibidor de la recaptación de dopamina/noradrenalina y un antagonista del receptor opioide, que consigue un 4% de pérdida de peso adicional al obtenido con los cambios del estilo de vida. Finalmente, en 2015 las agencias reguladoras, aprobaron el uso del agonista del receptor similar al glucagón tipo 1 (arGLP1) liraglutida, con las que se pueden conseguir pérdidas de peso en torno a un 6%, aproximadamente3,6. Por otro lado, semaglutida a dosis de 2,4mg semanales, otro arGLP1 pendiente de comercialización en España, es el primer fármaco que logra pérdidas de peso >10%. Por último, un agonista dual del receptor de GLP1 y GIP, tirzepatida, autorizado en EE. UU. y aprobado por la EMA, ha demostrado pérdidas de peso de hasta el 20%3.

La cirugía bariátrica está indicada en aquellos pacientes con un IMC≥40kg/m2 o ≥35kg/m2 con comorbilidades relacionadas con la obesidad o en aquellos casos individualizados que presentan un IMC>30kg/m2 y mal control de la diabetes6,7. Disponemos de diferentes tipos de cirugía bariátrica, siendo las más utilizadas el sleeve gástrico y el bypass en Y de Roux. La cirugía bariátrica es la técnica que ha demostrado mayor eficacia en cuanto a la pérdida de peso y a su mantenimiento a lo largo del tiempo. Mediante el sleeve gástrico se pueden conseguir pérdidas de peso en torno a un 25% y mediante el bypass en Y de Roux se puede alcanzar hasta un 30%7,8.

En la tabla 1 se resumen las estrategias para la pérdida de peso.

Como se ha mencionado con anterioridad, la presencia de obesidad y, más concretamente, de exceso de tejido adiposo visceral, incrementa de forma significativa el riesgo de presentar DM tipo 2. La disminución de peso, implicando una disminución de grasa visceral, disminuye la resistencia a la insulina hepática y, por lo tanto, mejora la respuesta hepática a la insulina. Además, también puede mejorar la función de la célula β-pancreática al disminuir también el tejido adiposo pancreático9. Todo ello, conlleva una mejoría del control glucémico que se manifiesta de forma temprana (días/semanas) con la pérdida de peso10.

Se sabe que la reducción de peso, sobre todo si es >7-10%, puede prevenir o atrasar la aparición de DM tipo 2 en personas de riesgo4. Además, una vez la DM tipo 2 está establecida, la pérdida de peso es un pilar fundamental de su manejo en personas con sobrepeso u obesidad por los importantes beneficios sobre la glucemia basal y la HbA1c. Estos beneficios se observan ya a partir de pérdidas leves de peso >3-5% y son proporcionales a la magnitud de la pérdida de peso, obteniéndose reducciones del 0,6-1% en la HbA1c con pérdidas de peso >10%11,12. Incluso, se ha demostrado que pérdidas de peso >15% pueden conseguir la remisión de la enfermedad (entendiendo como remisión una HbA1c<6,5% sin medicación hipoglucemiante al menos durante 2 meses) en una proporción importante de pacientes con DM tipo 212. Con la cirugía bariátrica, se alcanzan reducciones de peso del 25-30%. El estudio SOS demostró que hasta el 72% de las personas con DM tipo 2 presentaban remisión de la misma a los 2 años de la cirugía13. También ha demostrado prevenir la aparición de DM tipo 2, reduciendo su incidencia al menos en un 75%, incluso 15 años después de la cirugía13.

La pérdida de peso también produce un efecto beneficioso en el perfil lipídico característico de la obesidad (dislipemia aterogénica) que se caracteriza por aumento de triglicéridos, disminución de cHDL y partículas LDL pequeñas y densas. En el origen de estas alteraciones juega un papel esencial el tejido adiposo ectópico, que favorece el aumento del flujo de ácidos grasos libres al hígado, el aumento de la lipogénesis de novo y el incremento de la secreción hepática de partículas ricas en triglicéridos. Estas partículas, a su vez, interaccionan con otras lipoproteínas, generando las alteraciones características de la dislipemia.

La reducción de peso, a través de la disminución del tejido adiposo ectópico y de la insulinorresistencia, mejora todos los componentes de la dislipemia aterogénica, siendo la disminución de los triglicéridos la modificación observada de forma más temprana tras la reducción de peso10. Reducciones de peso >10% en personas con sobrepeso/obesidad reducen el riesgo de aparición de dislipemia en un 19%14 y pérdidas de peso >5% consiguen cambios clínicamente significativos con aumento de cHDL y disminución de los triglicéridos >20mg/dl11. Pérdidas de peso >10% consiguen disminución de los triglicéridos >40mg/dl y aumento de cHDL>4mg/dl11. Además, la pérdida de peso mejora la distribución de las partículas LDL, con menor proporción de partículas pequeñas y densas y mayor de las grande15,16.

La HTA es un importante factor de riesgo cardiovascular estrechamente relacionada con el síndrome metabólico. La reducción de peso con diversas estrategias ha demostrado mejoría de las cifras de tensión arterial17, y esta mejoría se relaciona con la magnitud de la pérdida de peso. Pérdidas de peso del 5% consiguen disminuciones de aproximadamente 5mmHg11 y pérdidas de alrededor del 10% pueden reducir la TA en 10mmHg11,17. Pérdidas de peso mayores, como las obtenidas tras la cirugía bariátrica, pueden provocar la remisión de la HTA en un 50% de las personas18.

La EHmet, la esteatohepatitis y la fibrosis se asocian muy frecuentemente a la obesidad. La esteatosis hepática mejora de forma proporcional a la pérdida de peso lograda y a mayores pérdidas de peso, se observa mayor mejoría histológica. Pérdidas de peso de al menos el 5% se asocian con una mejoría de la esteatosis, y pérdidas de peso >10% con una mejoría de la esteatohepatitis e incluso la reversión o freno de la progresión de la fibrosis19. Pérdidas >10%, logradas mediante tratamiento farmacológico, han demostrado revertir la esteatohepatitis en el 59% de los casos y reduce la progresión a fibrosis19. Pérdidas de peso superiores con cirugía bariátrica pueden llegar a revertir la esteatohepatitis hasta en un 85% y mejorar la fibrosis hasta en un 70%19.

Como ya indicamos, la acumulación de tejido adiposo a nivel visceral es el que se asocia con la disfunción metabólica y la enfermedad arteriosclerótica. El tejido adiposo visceral secreta adipoquinas/citoquinas que actúan de forma autocrina y paracrina en las células endoteliales y células inmunes contribuyendo a la inflamación sistémica2.

Reducciones de peso de entre un 5-10% han demostrado reducciones en marcadores inflamatorios20,21. También reducciones de peso del 10-15%, logradas con la asociación de fármacos, reducen los marcadores de inflamación sistémica22,23. La cirugía bariátrica también consigue una disminución en los parámetros de inflamación24, aunque algunos estudios no han demostrado cambios o incluso han hallado un aumento en los marcadores inflamatorios25. No obstante, aunque la pérdida de peso, sobre todo mediante cirugía bariátrica, reduce la mortalidad26, valorar la contribución de la disminución de la inflamación con este descenso en la mortalidad es complicado.