El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología que engloba una lesión primaria debido a las fuerzas mecánicas que actúan durante el impacto, y una lesión secundaria como consecuencia de los cambios fisiológicos y biomoleculares producidos durante la isquemia cerebral y la hipertensión cerebral1–3.

Dentro del TCE, encontramos el TCE leve que corresponde a la lesión más aguda del cerebro provocada por una fuerza externa que impide desarrollar la vida del sujeto en condiciones normales en su área social, psicológica y física4,5.

La conmoción cerebral es una alteración fisiopatológica del cerebro causada por una fuerza impulsiva transmitida a la cabeza que resulta en un deterioro de corta duración de la función neuronal y sin lesión estructural en los estudios de neuroimagen6–8.

Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, las causas más comunes de lesión son provocadas por las caídas entre los menores de 15 años y mayores de 65 años9.

En la conmoción cerebral se puede percibir una gran variedad de síntomas, entre los más importantes se encuentran la pérdida de conciencia tras la lesión y el dolor de cabeza8,10. Broglio et al. describen la aparición de mareos como un predictor de mayor tiempo de recuperación11.

Entre los deportes con más incidencia de conmociones cerebrales en el género masculino se encuentran el fútbol americano, el hockey sobre hielo y el lacrosse (semejante al béisbol), mientras que en las mujeres es más frecuente que se presente en hockey sobre hielo, fútbol y baloncesto12,13.

El TCE es una de las patologías más conocidas y de mayor impacto a nivel mundial, afectando a millones de personas de diferentes edades cada año. Es considerado como una de las lesiones discapacitantes más complejas, presentando un 15,7% de la pérdida de funcionalidad en el individuo y hasta 14 veces más limitante que una lesión medular14.

A nivel mundial se estima que el 80-90% de las conmociones son resueltas entre siete y 10 días, sin embargo, en poblaciones especiales como niños y adolescentes, este proceso de recuperación podría ser más largo7,15. Este problema de salud ha generado programas de concienciación, mientras que en España aún no es conocida su existencia8,16–18.

El criterio diagnóstico en los 10 últimos años ha supuesto un gran avance en este campo. Desde sus inicios, el TCE se definía como «lesión craneal» y provocaba la utilización de un amplio espectro diagnóstico. Aun así, la introducción del término TCE no ha servido para conceptualizar la patología de manera más precisa, pero es cierto, que ha sido de gran ayuda en el ámbito epidemiológico, del tratamiento y de la investigación. Con la aparición de los grados de lesión, comienza a utilizarse el concepto TCE leve. El diagnóstico del TCE leve utilizado universalmente se basa de manera fundamental en la aparición de signos y síntomas durante el impacto de una fuerza externa en la cabeza, provocando modificaciones en la función del cerebro. Sin embargo, el TCE leve está suponiendo un reto debido a su infradiagnóstico, el cual abarca e incluye con el tiempo, más criterios evaluativos19,20. Mayer et al. describen en su estudio el diagnóstico ideal del TCE leve y sus distintos estados (Figura A.1. y Figura A.2)20.

Figura A.1.

A. Diagnóstico diferencial actual del TCE leve.

Fuente: Mayer AR et al. The spectrum of mild traumatic brain injury. A review. Neurology [Internet]. 2017;89(6):623–32.

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Figura A.2.

Diagnóstico diferencial ideal para el TCE leve.

Fuente: Mayer AR, Quinn DK, Master CL. The spectrum of mild traumatic brain injury. A review. Neurology [Internet]. 2017;89(6):623–32. Available from: http://n.neurology.org/content/89/6/623.long.

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En la figura A.1 se muestra el diagnóstico actual del TCE leve. La conmoción cerebral (Cnc, color cian) es la forma más leve de lesión y abarca todos los tipos de diagnóstico. La forma simple de TCE leve (smTBI, color verde) se encuentra dentro del diagnóstico de conmoción cerebral, aunque no se evidencia sus criterios diagnósticos. La forma complicada de TCE leve (cmTBI, color rojo, naranja y morado) se representa como un diagnóstico de imagen positivo. Las lesiones repetidas de la cabeza (RHI, color amarillo, naranja y azul) se pueden presentar en cualquiera de los diagnósticos anteriores. Las subconmociones (Cncsub, color blanco) no se recogen en el diagnóstico y son especulativos. Los síntomas prolongados de la posconmoción (PPCS) se asocian a los diagnósticos agudos y a trastornos leves o mayores. Las probables encefalopatías crónicas (pCTE) suceden después de la smTBI. PPCS y pCTE se presentan en los tres meses posteriores al diagnóstico agudo.

En la figura A.2 se muestra el diagnóstico del TCE leve desde el estadio agudo al estadio crónico. El esquema de color utilizado es igual al de la figura A.1. Además, el diagnóstico propone términos individualizados en vez de combinarlos, y los define a través de biomarcadores específicos y objetivos, representados con flechas verticales de distinto color, aunque sólo exista para el cmTBI. Se distinguen entre los biomarcadores la Y para sí, S para algunos o N para ninguno.

En términos generales, el protocolo que se lleva a cabo cuando un individuo sufre una conmoción siempre comienza por el descanso tanto físico como cognitivo hasta que desaparezcan los síntomas. Desde el primer día de la lesión, se aplica la escala de síntomas posconmoción Posconcussion Symptom Scale Score (PCSS) (Tabla A.1., Apéndice A). Una vez hayan pasado 48 horas o no se remitan síntomas, se inicia un protocolo de vuelta a la actividad física (Tabla A.2, Apéndice A)21. En torno al ejercicio físico terapéutico no se describe ningún parámetro estándar22. No obstante, la terapia vestibular se considera un tratamiento novedoso para tratar déficits vestibulares, aunque con limitaciones con base en evidencias que la respalden23–25. Por otro lado, el descanso es considerado el tratamiento de primera línea pese a no evidenciarse sus efectos26–28.

La conmoción cerebral y el TCE leve son dos términos utilizados por numerosos autores como sinónimos para representar el grado más leve de un TCE cuando se produce un impacto en la cabeza29. Debido a la controversia que genera esta terminología científica, en nuestro estudio utilizaremos ambos conceptos como idénticos.

Los datos epidemiológicos con los que cuentan los investigadores a nivel mundial son escasos, aunque ya, Estados Unidos ha informado de la magnitud de este gran problema de salud al que se enfrenta el sistema de salud y la comunidad científica30.

Por otra parte, la población adolescente y juvenil presentan mayores riesgos de padecerla (siendo la práctica del deporte cada día más en auge, uno de esos factores), e incluso que su proceso de recuperación sea mucho mayor, ya que fisiológicamente se encuentran en un proceso de maduración31. Además, el abordaje en urgencias, de estos pacientes, está resultando deficiente informándose de la persistencia de síntomas en uno de cada tres individuos32.

El propósito de esta revisión ha sido analizar y comparar las intervenciones como el ejercicio físico terapéutico, la terapia vestibular y el descanso sobre los síntomas que presentan los adolescentes y jóvenes con conmoción cerebral e intentar dilucidar la/s intervención/es que más beneficios pueden reportar.

En el diseño de este trabajo se ha utilizado la estrategia PICO (Tabla B.1), para la construcción de la pregunta de investigación y la elección de la mejor evidencia científica en la selección de artículos33,34.

Pregunta de investigación: ¿Qué beneficios reporta el ejercicio físico terapéutico en la recuperación y mejora de los síntomas de la posconmoción en adolescentes/jóvenes en comparación a las terapias de descanso/reposo y rehabilitación vestibular?

Se realizó una búsqueda electrónica en las bases de datos: Cochrane Library, PubMed, Web of Science (WOS), SPORTDiscus, CINAHL, LILACS, PEDro, Dialnet, Scopus y ENFISPO.

Los términos empleados, incluidos en el Descriptor de Ciencias de la Salud (DeCS) y en tesauro Medical Subject Headings (MeSH), fueron los siguientes:

(Brain concussion OR Mild Traumatic Brain Injury) AND (Adolescent OR Young Adult) AND (Exercise Therapy OR Rest OR Vestibular Rehabilitation). Límites: Clinical Trial, Review. Las búsquedas fueron realizadas hasta el 15 de diciembre del 2017.

El resultado del proceso de búsqueda permitió seleccionar seis artículos. La figura B.1. muestra el diagrama de flujo según Prisma35.

Figura B.1.

Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos.

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Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados publicados entre 01 de enero de 2010 y 01 de octubre de 2018, en inglés o en español, llevados a cabo en población adolescente y joven entre 13 y 25 años, con conmoción cerebral o TCE leve. La calidad metodológica de los estudios se analizó según la escala PEDro y solo se incluyeron aquellos que superaron una puntuación mínima de 6.

Como criterios de exclusión, se descartaron todos aquellos artículos en las que las intervenciones fueron distintas a ejercicio físico terapéutico, terapia vestibular y descanso.

También quedaron excluidos aquellos trabajos realizados sobre poblaciones con edades superiores a 25 años.

En el estudio de Schneider et al.39, al grupo control y al grupo intervención se les entrenó con ejercicios de rango de movimiento no provocativos, estiramientos, educación postural, y reposo hasta ausencia de síntomas seguido de esfuerzo gradual. Además, al grupo intervención se les realizó fisioterapia de columna cervical basada en terapia manual de la columna cervical y torácica (técnicas de movilización articular), ejercicios terapéuticos que consisten en el reentrenamiento neuromotor cervical (flexor craneovertebral y reentrenamiento extensor) y reeducación sensoriomotora, así como terapia vestibular individualizada centrada en: un programa individualizado de habituación, estabilización de la mirada, ejercicios de adaptación, ejercicios de equilibrio dinámico y de pie, y maniobras de reposicionamiento del canal.

De acuerdo con las variables seleccionadas (tabla C.2) los resultados del grupo intervención muestran una mejoría con respecto al grupo control en todas las variables (χ2 = 13,08, p < 0,001).

Reneker et al.40 dividieron la muestra de estudio en un grupo control sobre el que desarrolló una intervención basada en técnicas simuladas, terapéuticas, no terapéuticas y no progresivas hasta técnicas terapéuticas mínimamente progresivas, ejercicios isométricos cervicales, de rango de movimiento suaves para la columna cervical y de cancelación del reflejo vestibuloocular, y un grupo intervención que llevaron a cabo un protocolo de rehabilitación vestibular (incluye habituación y adaptación), control oculomotor y neuromotor (incluye conciencia propioceptiva y cinestésica), y ejercicios de equilibrio y en casa, además de su posterior educación. Si presentaban disfunción cervical se les trataba con liberación de tejidos blandos, movilizaciones y/o manipulaciones con thrust.

En la tabla C.2. continuación se evidencia cómo aparece una disminución significativa en la variable recuperación sintomática en el grupo intervención con respecto al grupo control (log-rank = 0,13).

En estos estudios cabe destacar que la variable síntomas posconmoción fue analizada en las escalas Sport Concussion Assesment Tool 2 (SCAT2)39 (esta escala recoge un apartado de síntomas idéntico a la escala PCSS) y PCSS40, reportando una disminución de la sintomatología de la conmoción cerebral. Para las variables intensidad del dolor, mareo y equilibrio, Schneider et al.39 las recoge en las escalas Numeric Pain Rating Scale (NPRS), Dizziness Handicap Index (DHI), y Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC), demostrando beneficios encontrados cada una de ellas en el grupo intervención.

En el ensayo de Thomas et al.41, los sujetos fueron divididos en grupo control, cuya intervención comprendió uno o dos días de descanso, y en grupo intervención, basado en cinco días de descanso. Ambos grupos recibieron las instrucciones con las pautas a seguir del plan de cuidado Ace-Emergency Departement (ACE-ED), que consistió en un periodo de descanso y remisión de los síntomas en este periodo para centrar la vuelta gradual al colegio y al ejercicio físico, entendiendo este de forma estructurada. Se comenzaba con ejercicio aeróbico en bicicleta ergométrica o corriendo para aumentar el ritmo cardíaco durante 10 o 15 minutos, seguido de actividades específicas del deporte sin contacto, ejercicios con progresión sin contacto, ejercicios con contacto, y por último, vuelta al deporte. Las variables de interés fueron síntomas posconmoción, y equilibrio. Para las variables indicadas, los autores no encontraron diferencias significativas entre los grupos de comparación (tabla C.3).