Este estudio retrospectivo se realizó en un hospital terciario, incluyendo pacientes admitidos desde enero de 2014 hasta junio de 2015 con diagnóstico de SE (correspondiente a la codificación internacional ICD-10 G41). Fueron incluidos los pacientes que cumplían criterios de SE según la definición de la International League Against Epilepsy (ILAE): 1) crisis generalizadas convulsivas (tónico-clónicas) con duración mayor a 5min; 2) crisis focales motoras sin alteración de la conciencia con duración mayor a 10min, o 3) estado no-convulsivo de pérdida del nivel de conciencia (SE sutil/ausencias) de duración mayor a 10-15min con evidencia de actividad eléctrica continua epileptiforme en el electroencefalograma (EEG)1.

El inicio del SE fue definido como el inicio documentado de la sintomatología ictal por un testigo presencial. El final del SE fue definido como: 1) el cese de la sintomatología ictal, o 2) la ausencia de actividad eléctrica compatible con SE en un registro EEG sucesivo, en SE sutil/no-convulsivo o en pacientes bajo sedación farmacológica. Los pacientes fueron clasificados según la semiología del SE y los hallazgos del EEG1.

Los datos demográficos de los pacientes, el tipo de SE, la etiología de SE, los procedimientos diagnósticos, los resultados del EEG, el FAE administrados (así como el orden, las dosis y los efectos adversos), la duración del SE, las comorbilidades y el pronóstico del paciente (definido como necesidad de intubación e/o ingreso en unidad de cuidados intensivos [UCI], muerte o recuperación), fueron recogidos tras una revisión exhaustiva de la historia clínica de los pacientes. Por cada paciente, el número total de SE y su orden de aparición fueron registrados. Los datos de los SE recurrentes fueron analizados separadamente.

La etiología del SE fue clasificada como: 1) daño estructural del sistema nervioso central (SNC), incluyendo: enfermedad cerebrovascular (ictus isquémico/hemorrágico agudo/crónico, daño poshipóxico/anóxico), malformaciones arterio-venosas, abscesos, neoplasia primaria o metástasis; 2) disminución del umbral convulsivo: disminución/omisión de la dosis de FAE domiciliario, inicio de tratamiento que reduce el umbral convulsivo, infección sistémica, privación alcohólica, alteración del metabolismo hidroelectrolítico, y privación de sueño, y 3) origen desconocido.

Las complicaciones agudas fueron clasificadas en 4 subgrupos: 1) procesos cardiovasculares: pacientes con fibrilación auricular o inestabilidad hemodinámica; 2) alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico: pacientes con hiponatremia, hiperpotasemia, fallo hepático o insuficiencia renal; 3) procesos respiratorios: pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo o insuficiencia respiratoria, y 4) infecciones sistémicas: pacientes con infección de vías respiratorias o del tracto urinario. Para eliminar posibles variables de confusión, los procesos cardiovasculares y respiratorios relacionados con el daño poshipóxico/anóxico en el SE generalizado convulsivo mioclónico fueron excluidos del análisis de las complicaciones del SE.

El presente estudio recibió la aprobación del comité ético de investigación del hospital.

Como especificado en el protocolo de manejo de nuestro hospital, el SE fue atendido por el equipo médico del departamento de urgencias (en el lugar del evento, en los casos de inicio intrahospitalario o en el box vital, en los SE de inicio extrahospitalario), siguiendo las guías clínicas nacionales e internacionales10,17. La administración de los FAE se realizó de acuerdo con las guías nacionales: las benzodiazepinas en la fase inicial (evitando la infusión de 2 o más benzodiazepinas diferentes), seguidas por levetiracetam, ácido valproico o fenitoína intravenosas si no remisión del SE17. Los anestésicos endovenosos fueron utilizados en los casos de SE refractario, una vez que el personal de la UCI hubiera asegurado la vía aérea del paciente. Cuando los médicos tratantes lo consideraron necesario, se solicitó la intervención del neurólogo de guardia. La disponibilidad del EEG en el departamento de urgencias se encontraba limitada a horas laborales. La tomografía computarizada (TC) urgente fue realizada siempre, con excepción de los casos en los que: 1) el paciente hubiese sufrido un SE previamente; 2) el examen neurológico no hubiese sufrido cambios, y 3) no hubiese signos de traumatismo craneoencefálico (TCE).

Los análisis estadísticos fueron realizados usando el paquete software SPSS® Statistics (Chicago, Illinois, EE. UU., versión 19.0). En aquellos pacientes en los que se registró más de un SE, solo se usaron los datos relativos al primer SE para los análisis de caracterización del SE y mortalidad, con el objetivo de evitar posibles variables de confusión y errores de sobreestima del efecto. Los datos de los SE recurrentes se analizaron separadamente. La asunción de la distribución de normalidad se comprobó con el test de Kolmogorov-Smirnov. Las diferencias entre grupos se calcularon con las pruebas estadísticas Chi-cuadrado de Pearson, U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, según fuese necesario. Valores inferiores a p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. La corrección para comparaciones múltiples se realizó usando el ajuste de Bonferroni.

Los factores predictores de mortalidad se estudiaron mediante regresión logística binaria, multinomial y/o múltiple, incluyendo en los análisis el sexo, la edad, los FAE administrados, la etiología del SE, los subtipos de SE, la presencia de lesiones en pruebas de neuroimagen, el uso de anestésicos, el ingreso en la UCI, la duración del SE, el número y tipo de complicaciones agudas y la valoración por parte del neurólogo de guardia. Los resultados se describieron según su riesgo relativo (RR) u odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC).

Los datos demográficos de la población estudiada se resumen en la tabla 1.

Se incluyeron 65 pacientes, 30 de ellos (46,2%) con historia previa de epilepsia. Se registraron en total 93 SE en estos 65 pacientes: 50 pacientes (76,9%) sufrieron un único SE durante el periodo estudiado, 11 pacientes (16%) experimentaron 2 SE y en 4 pacientes (6,2%) se registraron 3 o más SE. Como indicado en la sección «Métodos», para evitar variables de confusión, únicamente el primer SE de cada paciente fue incluido en los análisis sucesivos (un total de 65 SE).

Treinta y cinco pacientes (53,8%), se encontraban en tratamiento con FAE domiciliarios: 30 (46,2% del total de pacientes) con diagnóstico previo de epilepsia. El FAE más usado era levetiracetam, seguido de ácido valproico. La mayoría de los pacientes se encontraban en tratamiento con uno (54,3% de los pacientes tratados de forma ambulatoria) o 2 FAE (14,3% de los pacientes tratados). En comparación con los pacientes que se encontraban en tratamiento con 2 o menos FAE, los pacientes tratados con 3 o más FAE sufrieron un mayor número de SE (RR=2,13 vs. RR=0,92; p=0,004), registrándose un total de 17SE en este último grupo.

Cinco pacientes sin historia previa de epilepsia recibían tratamiento con FAE de forma ambulatoria: 2 pacientes (3,1%) recibían levetiracetam como prevención primaria tras cirugía del SNC, un paciente (1,5%) se encontraba en tratamiento con gabapentina para paliar el dolor neuropático, y 2 pacientes (3,1%) recibían ácido valproico para el tratamiento de enfermedad psiquiátrica.

La clasificación y las causas de los SE figuran en la tabla 1. El SE más frecuentemente descrito fue el generalizado convulsivo. Dos casos (2,15%) en los que el inicio del SE fue focal motor, evolucionaron hacia generalizado convulsivo, mientras que un paciente (1,1%) con inicio del SE generalizado convulsivo evolucionó a SE sutil.

Las causas más frecuentes de SE fueron daño estructural del SNC (38,5% de los pacientes) y disminución del umbral convulsivo (29,2% de los pacientes). Las 2 causas más recurrentes de daño estructural del SNC fueron evento cerebrovascular agudo/antiguo (18 pacientes, 27,7%) y neoplasia primaria del SNC (10 pacientes, 15,4%). Las 2 causas más frecuentes de disminución del umbral convulsivo fueron infección sistémica (16,9%) y omisión/disminución de FAE domiciliario (15,4%). Los pacientes tratados con menos de 3 FAE domiciliarios no presentaron un mayor porcentaje de omisión/disminución que aquellos tratados con 3 o más FAE domiciliarios (p=0,8).

Las características del manejo del SE (duración, complicaciones) se encuentran resumidas en la tabla 1. La duración exacta del estatus epiléptico se registró en 50 casos (76,9%), objetivándose una duración mediana de 37,5 [11,25-112,5]min. La duración de los SE restantes se estimó en función de lo reportado por el médico tratante en la historia clínica. En total, en solo 5 pacientes (7,7%) la duración del SE registrada fue menor o igual a 10min: 3SE convulsivos generalizados y 2 SE sutiles. Los pacientes con duración del SE≤10min no presentaron diferencias significativas en edad, historia previa de epilepsia, tipo de SE, o causas de SE comparados con pacientes con duración del SE>10min (rango de p=0,3-0,7), aunque sí un mayor porcentaje de SE autolimitado (80 vs. 6,7%; p=0,015).

En 8 casos (12,3%), la infusión de benzodiazepinas o FAE no fue necesaria. En 2 pacientes (3,1%) no fue posible obtener la información relativa al tratamiento administrado. Los resultados detallados a continuación, relativos al fármaco administrado y su orden, incluye los restantes 55 casos, en los que la información fue detalladamente recogida por el médico tratante (tabla 2 para resultados detallados). Se objetivaron desviaciones respecto al tratamiento habitual en 30 (46,2%) pacientes, incluyendo el uso de 2 diferentes benzodiacepinas, el uso de FAE (no benzodiacepinas) en la fase aguda del SE, y el uso off-label de lacosamida (aunque no estuviera incluida en las guías nacionales17, no se registraron efectos adversos tras su uso). Las benzodiacepinas se usaron en fase aguda en 33 pacientes (60% de los pacientes con información disponible relativa al tratamiento). Aunque el diazepam fue más habitualmente usado en fase aguda, el clonazepam se asoció a un mayor porcentaje de cese de SE (clonazepam=42,9% vs. diazepam=10,5%; p=0,03). Las benzodiacepinas fueron usadas como segunda opción en 9 pacientes, y la combinación de 2 diferentes benzodiacepinas se registró en 7 casos. No se registró el cese de ningún SE en los pacientes tratados con la combinación de benzodiacepinas. Tras las benzodiacepinas, el levetiracetam fue el FAE más usado como segunda opción. El levetiracetam fue usado como primera opción en la fase aguda de 16 (23,6%) pacientes: únicamente en 2 de ellos, el médico describe que el objetivo de su administración es evitar empeorar con benzodiazepinas la insuficiencia respiratoria grave preexistente en el paciente. La fenitoína fue la opción preferida en los casos en los que los SE cesaron tras la administración de un tercer FAE.

Diez pacientes (18,2%) precisaron de tratamiento con anestésicos, aislados con en combinación con relajantes musculares, siempre en la UCI. La infusión de fenobarbital se usó en 2 pacientes (3,2%) y el propofol se administró en 4 casos (7,3%). En 4 pacientes (7,3%) los anestésicos usados no fueron registrados.

Veintinueve pacientes (44,6%) necesitaron del soporte del equipo médico de la UCI para controlar el SE mediante inducción anestésica (10 pacientes, 34,5% de las intervenciones de la UCI), o para mantener la vía aérea permeable (19 pacientes, 65,5% de las intervenciones de la UCI). En 25 de estos casos (86,2% de los ingresos en la UCI), la consulta del neurólogo de guardia fue requerida, siempre tras la inducción anestésica.

El EEG fue realizado en solo 26 (40%) pacientes, y únicamente 5 EEG (19,2%) en las primeras 12h. Seis EEG (2,1% del total de EEG) mostraron actividad compatible con SE, y no se registró actividad eléctrica epileptiforme en los EEG realizados después de 72h del inicio clínico del cuadro.

La TC cerebral se realizó en 42 pacientes (64,6%).

Las complicaciones agudas registradas se encuentran resumidas en la tabla 1. En 26 pacientes (40%) se presentaron complicaciones agudas: el 24,6% de forma aislada y el 1% en combinación. Las complicaciones agudas más frecuentemente registradas fueron las infecciones sistémicas (30,8%) y las alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico (15,4%).

En 14 pacientes (21,5%) el desenlace fue fatal. Los factores de riesgo asociados con la mortalidad se encuentran resumidos en la tabla 3. El evento cerebrovascular isquémico/hemorrágico agudo (como etiología de SE), las complicaciones cardiovasculares y la presencia de múltiples complicaciones agudas incrementaron significativamente el riesgo de muerte. Cuatro pacientes (6,2%) en los que se habían registrado desviaciones respecto al tratamiento habitual fallecieron, pero no se encontraron diferencias significativas en la proporción de fallecimientos en pacientes en los que se había seguido estrictamente el tratamiento habitual, cuando se compararon con aquellos pacientes en los que se registraron desviaciones (p=0,2). Historia previa de epilepsia e ingreso en la UCI se asociaron a una menor mortalidad (p=0,01 y p=0,02, respectivamente). El ingreso en la UCI mantuvo un tendencia a asociarse a un mejor pronóstico tras incluir edad, historia previa de epilepsia, causas del SE y complicaciones como posibles factores de confusión (p=0,065). No obstante, en pacientes que precisaron de ingreso en la UCI, la mortalidad se asoció con complicaciones cardiovasculares (p=0,001) y respiratorias (p=0,003).

No se registró ningún fallecimiento en los 5 pacientes (7,7%) con SE de duración menor o igual a 10min, mientras que 14 pacientes (21,5%) con SE de duración mayor a 10min fallecieron (p=0,8). Comparados con los pacientes con SE menor a 72h, se observó una tendencia hacia una mayor mortalidad en pacientes con SE de duración mayor a 72h (mortalidad=66,7%; p=0,09). Inesperadamente, la proporción de fallecimientos en los pacientes con SE de duración comprendida entre 24 y 72h fue reducida (mortalidad=1,5%). Comparado con el resto de pacientes, aquellos con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años presentaron un mayor porcentaje de neoplasia primaria del SNC como etiología del SE (25 vs. 0%; p=0,002), y un mayor porcentaje de SE generalizado convulsivo (56,3 vs. 21,2%; p=0,004). En contraposición, los pacientes mayores de 60 años presentaron un mayor porcentaje de ictus agudo como etiología del SE (28,1 vs. 12,1%; p=0,005).