Los avances en la terapia con láser (TL) en los últimos 30 años, han llevado al desarrollo de tratamientos menos invasivos en muchas patologías dermatológicas. Los láseres que se dirigen a cromófo- ros principales de la piel han demostrado utilidad en el manejo de cicatrices traumáticas y contracturas, siendo considerados en la actualidad primera línea de manejo según guías, consensos y reco- mendaciones internacionales21–23. Estos dispositivos se componen de una fuente de energía, una cámara resonante y un medio activo; este último determina la longitud de onda producida y, general- mente, le da nombre al láser (Fig. 1). Los láseres cutáneos tienen diferentes aplicaciones clínicas según sus longitudes de onda y du- raciones de pulso específicas. Para aplicaciones médicas, el medio activo puede ser un gas (p. ej., CO2, argón); materiales cristalinos sólidos (p. ej., zafiro, rubí), dopados, es decir, tienen átomos im- puros que permiten la formación de agujeros en su interior con iones que transportan corriente eléctrica a través de éstos cristales (p. ej., neodimio, cromo, erbio); materiales semiconductores (p. ej., láser de diodo); y soluciones de colorante líquido (p. ej., láser de colorante pulsado o PDL, del inglés Pulse Dye Laser)24,25.

Fig. 1.

Esquema de funcionamiento general de los láseres. Modificado de Nouri et al24 y Kuehlmann et al.25.

(0.1MB).

El concepto general del funcionamiento de las TL se sustenta en interacciones láser-tejido, con tres tipos diferentes de efecto: fo- totérmico, fotoquímico y fotomecánico. El objetivo de la TL der- matológica es producir fototermia, esto es calor y energía directa ejercida sobre un cromóforo objetivo específico en la dermis, fun- damentalmente la melanina, hemoglobina o agua intra y/o extra- celular, limitando el daño a tejidos o estructuras adyacentes26.

Los tipos de láser pueden dividirse en ablativos y no ablativos, de- pendiendo de si perforan o no la epidermis, respectivamente, y en fraccionados o no fraccionados, si la ablación de la piel se produce en cuadrículas de minúsculas columnas, denominadas zonas de tratamiento microscópico (MTZ, del inglés Microscopic Treatment Zones)5,22 (Tabla 4).

La cicatrización anormal se produce por una pérdida de control de mecanismos que regulan el equilibrio entre reparación y regenera- ción tisular, generando exceso de producción de colágeno y proli- feración de fibroblastos.

La fototermólisis que producen los láseres ablativos no fraccionados (LANF), calienta la dermis entre 50 y 70°C, induciendo coagulación del colágeno. Por su parte, los LAF calientan aún más la dermis has- ta alcanzar 100°C, provocando vaporización y coagulación térmica del tejido que rodea las MTZ. Estas lesiones térmicas fraccionadas, ablativas y no ablativas, inducen destrucción tisular controlada y activación de una respuesta inflamatoria local en las CHT.

La interrupción de la microvasculatura priva al tejido de oxígeno, limita la proliferación celular y el depósito de proteínas, atenuando la formación de cicatrices y mejorando la calidad del tejido sano perilesional, al estimular la síntesis y reorganización de fibras de colágeno nuevo similar al del tejido sano perilesional25. Además, se estimula la generación de vasos sanguíneos de neoformación y una epidermis que parece más papilar. Sin embargo, ocurre la pérdida casi total de estructuras anexiales como glándulas ecrinas, apocri- nas y sebáceas, y unidades foliculares21.

Las moléculas inflamatorias inducidas por láseres más estudiadas son las proteínas de choque térmico (HSP, del inglés Heat Shock Proteins), metaloproteinasas de la matriz (MMP, del inglés matrix metalloproteinases) y factor de crecimiento transformante β (TGF-β, del inglés Transforming Growth Factor β). Estas moléculas son pro- ducidas en respuesta al estrés celular frente a injurias (calor, frío, radiación UV, trauma químico y físico) sobre la piel. Las HSP están involucradas en la protección frente a daño por estrés y reparación celular, aumentan la expresión de TGF-β que, posteriormente, induce la quimiotaxis de fibroblastos, responsables finales de la sín- tesis de procolágeno y el arreglo y alineamiento de fibras de colá- geno tipo III dentro del tejido cicatricial, similar a lo que ocurre en el tejido sano perilesional26,27. Las MMP, son factores claves durante la remodelación, al promover la escisión del colágeno tipo I fibrilar. De esta manera HSP, TGF-βs y MMP interactúan para modelar la matriz dérmica en la CQ27,28.

Las quemaduras de cierta envergadura tienden a formar CHT de- bido a la naturaleza inflamatoria de la herida y al curso prolongado de curación de estas. Sumado, las heridas, injertos y el mismo tejido cicatricial, pueden contraerse, generando mayor tensión, anoma- lías del contorno y contracturas de la cicatriz. La alteración del color derivan de dos componentes principales: la melanina (tonos ma- rrones), que resulta en hipopigmentación y/o hiperpigmentación, dependiendo de la supervivencia de los melanocitos epidérmicos durante la cicatrización o terapéutica, y la oxihemoglobina (tonos rojos, eritema) que se genera al proliferar microvasos dilatados5.

Existe evidencia actual consistente para considerar la TL como tra- tamiento de primera línea en el manejo de cicatrices postraumá- ticas y quirúrgicas; aunque en CQ aún faltan estudios sistemáticos sobre su efectividad y utilidad7,29.

Una revisión sistemática reciente de la base de datos Cochrane, que incluye 15 estudios doble ciego aleatorizados, pretendió evaluar los efectos de las TL en el tratamiento de CHT y queloides. Compara- ron diversos dispositivos láser (PDL 585nm, LFNA, LAF CO2, Nd:YAG, entre otros) versus ningún tratamiento u otros tipos de tratamien- tos (inyecciones intralesionales de corticoides y/o 5-fluorouracilo o presoterapia con láminas de silicona). Obtuvieron resultados contra- dictorios, explicados, en su mayor parte, por la heterogeneidad de estudios, problemas de diseño y pequeño tamaño muestral, estable- ciendo que la evidencia actual disponible es insuficiente para apoyar o refutar la efectividad de la TL en CHT y queloides30,31.

Estudios clínicos prospectivos y reportes de casos muestran que el PDL reduce la formación de CHT al destruir pequeños vasos san- guíneos por fototermólisis y anoxia celular secundaria, disminu- yendo la angiogénesis y el eritema, mejorando la flexibilidad en cicatrices inmaduras al estimular la colagenólisis y liberación de citoquinas antinflamatorias. Debido a que el PDL tiene una pene- tración limitada, es menos efectivo en CHT más gruesas (>1,0cm), particularmente si hay tensión. Aliviar la tirantez con procedimien- tos quirúrgicos mínimamente invasivos puede facilitar su eficacia, eliminando muchas veces la necesidad de escisión de la cicatriz5.

Sabiendo que las CQ frecuentemente presentan alteraciones en gro- sor, textura, además de eritema y pigmentación, la combinación de varios dispositivos láseres permite un tratamiento más completo y específico. El PDL funciona mejor para reducir vascularización, eri- tema, sensibilidad y prurito, en especial en cicatrices inmaduras más recientes. A su vez,el LAF CO2 ayuda a aumentar la flexibilidad de la dermis, mejorando textura, reduciendo grosor y favoreciendo reha- bilitación de cicatrices maduras más antiguas31. Alternativamente, frente a cambios de pigmentación o hipertricosis, pueden asociarse láseres cuyo cromóforo sea la melanina, como por ejemplo el láser Alexandrita de 755nm o Nd:YAG 1.064 nm32 (Tabla 5).

El láser de CO2 fue desarrollado por primera vez en 1964 por Pa- tel et al. siendo rápidamente reconocido como láser quirúrgico ideal debido a su alta absorción por el agua. Como la piel contiene un porcentaje de agua muy alto, este láser permite una ablación precisa y segura con buena hemostasia5. Con la adición del frac- cionamiento en microhaces, el LAF CO2 está emergiendo como alternativa terapéutica en el manejo de las CHT post-quemadu- ras33. Tiene la capacidad de mejorar varios aspectos de la CQ, en particular al citorreducir de forma organizada el tejido cicatricial y restaurar de forma más fisiológica la arquitectura del colágeno. La eficacia de estas técnicas está respaldada en la literatura por una disminución significativa en los puntajes de evaluación VSS y POSAS, además de disminución del espesor medido por ultra- sonido29 y una mejoría general en la CdV, que es probablemente el aspecto más relevante en sobrevivientes de quemaduras5. Una revisión sistemática del 2017, realizado por Willows et al. analizó 51 estudios observacionales, ensayos clínicos y revisiones siste- máticas publicadas sobre las TL en las CQ, concluyendo que, si bien faltan estudios prospectivos grandes, el LAF mostró poten- cial estadísticamente significativo para liberación de contracturas sin necesidad de intervención quirúrgica34.

El 2019, un metaanálisis de Zhang et al., demostró que 1 a 4 sesiones de LAF CO2 en las CQ, permitieron mejorar significati- vamente las evaluaciones VSS (diferencia media [DM] de -3,01 [IC95% -3,79, -2,22]; p<0,00001), POSAS-Paciente (DM - 14,38 [IC95% -17,62, -11,13]; p<0,00001), POSAS-Observador (DM-8,81 [IC95% -11,60, -6,02]; p<0,00001) y puntuación SAS (del inglés Scar Assessment Scale), con una DM 1,64 [IC95% 0,49, 2,78]; p=0,005, especialmente respecto a la pigmentación, vas- cularización, flexibilidad y altura de la cicatriz. Aunque, el grosor de la cicatriz medido con ecografía no disminuyó de forma signi- ficativa (DM -0,48 [IC95% -1,04; 0,09]; p=0,1), así como tampoco cambió la firmeza ni elasticidad medidas por cutómetro35.

El grupo dirigido por Peng el 2021, realizó un metaanálisis para evaluar eficacia y seguridad del LAF CO2 en CQ. Analizaron 20 es- tudios, observando mejoras significativas en la apariencia y mor- fología de las CQ evaluadas por VSS y POSAS. Además, pudieron demostrar que el grosor de las cicatrices evaluadas por ultrasonido, si disminuyó significativamente. Si bien, reconocen que los efectos secundarios y complicaciones inducidos por este tipo de láseres fueron leves y tolerables, la infección e hiperpigmentación, pueden afectar la eficacia del tratamiento29.

Un estudio controlado, aleatorizado y prospectivo de Douglas et al. del 2019, investigó el efecto del LAF CO2 sobre la apariencia y arquitectura dérmica en las CQ, 6 semanas y hasta 3 años después del tratamiento. Se reclutaron veinte pacientes adultos con las CQ de mínimo 10×10cm de diámetro, con VSS mayor a 5 a los 6 me- ses o más, desde el momento de la lesión. El área total de las CQ se asignó al azar en zonas tratadas (ZT) o zonas control sin tratamien- to (ZC). Las ZT recibieron 3 TL estandarizadas a intervalos de 4 a 6 semanas más cuidados generales de la cicatriz. Las mediciones de resultados se registraron al inicio del estudio, seis semanas postra- tamiento final y hasta 3 años después. Se incluyó un evaluador cie- go para VSS, POSAS y análisis histológico de tejidos. Los resultados clínicos revelaron una mejoría en todas las ZT a lo largo del tiempo. Hubo mejoras estadísticamente significativas en dolor y picazón, ya a las 6 semanas de aplicado el láser. Los datos histológicos revela- ron un aumento significativo en las fibras de colágeno de tamaño medio a las 6 semanas, con respecto a ZC. El análisis de subgru- pos según tiempo de evolución de la cicatriz reveló mayor mejoría histológica después de la TL en cicatrices inmaduras, en relación con cicatrices más maduras. Estos resultados les permitieron con- cluir que 3 tratamientos con LAF CO2 mejoran significativamente dolor, picazón y arquitectura dérmica, 6 semanas postratamiento. Los resultados histológicos sugieren un mayor potencial en el tra- tamiento de cicatrices inmaduras, esto último ha generado nuevas interrogantes respecto a cuál es el mejor momento para aplicar lá- ser en el manejo de las CQ36,37.

Al respecto, se pensaba que los láseres deberían aplicarse sólo después que las CQ hubiesen alcanzado maduración completa. Datos recientes sugieren que el manejo precoz con la TL vascu- lar, LAF o LANF, meses posteriores de producida una quemadura o lesión quirúrgica, puede disminuir los síntomas y contracturas, y aumentar la movilidad, mejorando el proceso general de rehabi- litación38. El mejor momento para iniciar la TL en una cicatriz aún no está claro. La mayoría de las estrategias se han establecido de- pendido de las características de maduración de las CQ, tomando en consideración edad del paciente, tipo de piel, tipo de cicatriz y comorbilidades.

Karmisholt et al. en una revisión sistemática del 2018, evaluaron evidencia clínica para la intervención temprana con láser den- tro de los 3 meses posteriores a la lesión, sugiriendo que existiría potencial para reducir la formación de cicatrices cutáneas cuando este se realizaba dentro de las fases de inflamación, proliferación o remodelación27. El mismo grupo, en un estudio controlado, alea- torizado, intra-individual realizado al año siguiente, demostró que puede utilizarse LNAF Erbium-glass de 1.540nm de forma segura y efectiva, un día antes de la cirugía y durante la fase temprana de cicatrización, minimizando la formación de cicatrices en heridas de espesor completo39. No solo el momento exacto de la aplicación del LAF influyen en la evolución favorable de la CQ, también la den- sidad del espaciado de microhaces fraccionados.

Tawfic et al. el 2020 realizó un estudio prospectivo en 25 pacien- tes, cada uno con 3 o más CHT maduras de quemaduras. Estas se asignaron aleatoriamente a tratamiento con LAF CO2 de baja (900nm de espaciado, 7,4% de densidad), media (600nm de espaciado, densidad del 12,6%) o alta densidad (300nm de espaciado,25,6% de densidad). Cada cicatriz recibió 3 intervenciones, con un inter- valo de 1 mes entre cada terapia. El grado de mejoría se evaluó clínicamente utilizando VSS y POSAS, e histológicamente mediante evaluación del colágeno (tinción tricrómica de Masson) antes y 1 mes después de finalizada la TL. Tres meses postratamiento, la tex- tura de la piel y el color de las áreas tratadas con la densidad más alta, mostró una mejoría significativa en los parámetros evaluados, comparativamente con los tratados con densidades medias o bajas. No se observaron efectos adversos (cicatrización, hipo o hiperpig- mentación) y se observaron haces de colágeno significativamente menos densos dentro de la zona ablativa (dermis papilar y dermis reticular superficial) después de la terapia, con una disposición más regular, horizontal y paralela40. Si bien, los tratamientos con densi- dades bajas permiten una mayor fluencia y profundidad de pene- tración, densidades más altas aumentarían la ablación y estarían asociadas con mayor incidencia de complicaciones. Los resultados de los autores revelaron que el porcentaje más alto de mejoría en POSAS fue para flexibilidad, alivio del dolor y tirantez, especialmen- te en áreas tratadas con alta densidad. VSS más altos con TL de alta densidad, se correlacionaron positivamente con mejoría en el por- centaje medio de área de colágeno medido. Esto se explicaría por el hecho de que los niveles de MMP, podrían aumentar más por ablación de alta densidad, lo que llevaría a mayor remodelación del colágeno y corrección de la cicatriz40.

Choi et al. en una revisión sistemática y metaanálisis del 2021, destacaron no sólo las mejoras significativas y rápidas en la evo- lución de las CQ cuando se tratan con LAF CO2 en comparación con tratamientos más tradicionales, sino que también serían más costo-efectivas, ya que pueden realizarse ambulatoriamente y bajo anestesia local, obviando la necesidad de intervenciones quirúrgicas mayores que implican costos más elevados, hospitalizaciones más prolongadas y morbilidad asociada, sin garantía de un resul- tado superior6. De hecho, un estudio reciente de Issler-Fisher et al. del 2020, describen una disminución en un 24% de la tasa de procedimientos reconstructivos sin láser (liberación de contractu- ras, plastias en Z e injertos de piel), desde la introducción del LAF CO2 y que, para todos los pacientes que requirieron reconstrucción quirúrgica por CQ, disminuyó de forma significativa el tiempo de anestesia y estancia hospitalaria41.