El examen físico del pie parte por evaluar la marcha del paciente, con y sin calzado habitual.

Para una marcha fisiológica el pie debe estar sano y permitir que se cumplan al menos las siguientes condiciones:

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  Pie plantígrado: Apoyo homogéneo e indoloro de la superficie plantar en reposo.

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  Impacto inicial con el talón en el suelo.

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  Apoyo plantígrado estable y alineado durante la fase de apoyo monopodal.

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  Balanceo libre (sin chocar con el suelo ni la otra extremidad) hasta el siguiente impacto en el suelo.

Considerar un espacio apropiado y determinar si hay alguna anomalía evidente en la marcha, ya sea en los pies o en la dinámica de la marcha, como claudicación y/o dolor al apoyar. Evaluar deformidades angulares o rotacionales (genu varo/valgo, torsión femoral o tibial), inestabilidad, rigidez o espasticidad de las extremidades inferiores. Las principales alteraciones se pueden evaluar a simple vista, sin embargo, para hacer un estudio más preciso puede ser necesario registrar la marcha en video o incluso utilizar el laboratorio de análisis de marcha para detectar anomalías en cada etapa de ésta y en cada articulación, especialmente necesario en pacientes con ENM, quienes habitualmente tienen múltiples alteraciones en sus extremidades inferiores. El apoyo plantar puede evaluarse complementariamente con la pedobarografía (gráfico de presiones plantares)7,8.

Al evaluar el pie debemos observar primero si hay alguna deformidad evidente, lesiones cutáneas, alteraciones ungueales o cambios inflamatorios.

Las deformidades pueden ser aisladas o de múltiples segmentos. Considerar la anatomía normal del pie y analizar en forma independiente las 3 zonas principales: antepié, mediopié y retropié; y por supuesto incluir el tobillo.

En el antepié podemos ver deformidades rotacionales (pronado o supinado) o en el plano frontal: aducto (metatarso varo) o abducto (Figura 1).

Figura 1.

Deformidades del pie en el plano antero-posterior (AP). Desplazamiento a medial o lateral del antepié (metatarsos) en relación al retropié.

(0.2MB).

El mediopié conforma la bóveda plantar y la altura del arco. A este nivel puede distinguirse un pie plano (arco muy bajo) o cavo (arco muy alto) (Figura 2).

Figura 2.

Deformidades del pie en el plano lateral con carga. Cambios en la altura del arco plantar (flecha roja). Colapso y verticalización del astrágalo en pie plano. Caída del antepié con respecto al retropié en pie cavo.

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El retropié considera la posición del talón, debiendo estar alineado especialmente en el plano coronal. Las principales deformidades son el varo (talón inclinado a medial) y el valgo (talón inclinado a lateral) (Figura 3).

Figura 3.

Deformidades en el plano coronal del retropié con carga (proyección radiográfica de Saltzman). Desviación del talón con respecto al eje de carga de la tibia (en rojo).

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Las deformidades de los ortejos pueden acompañar con frecuencia las anomalías del resto del pie, como también pueden ser aisladas: Hallux valgus, ortejos en garra, clinodactilias, etc.

3.2.1Evaluar las principales articulaciones:

Tobillo: Flexo extensión libre e indolora. Dorsiflexión activa de al menos 20° para un adecuado balanceo del pie. La flexión plantar activa es importante para el despegue y elevación de la extremidad. Descartar equino (flexión plantar fija).

Articulación subtalar: Movilidad libre e indolora en varo y valgo bajo el tobillo (10°-20°). Evaluar rigidez (por una coalición tarsiana, por ejemplo) o hipermovilidad (condiciona inestabilidad en varo o valgo del retropié).

Mediopié: Tiene escasa movilidad ya que proporciona estabilidad a la bóveda plantar. Una hipermovilidad puede condicionar un colapso del arco plantar.

Antepié: Movilidad metatarso-falángicas amplia e indolora9.

Un aspecto fundamental al evaluar pies en crecimiento es determinar si las deformidades son rígidas o flexibles.

Las deformidades flexibles aún no tienen un cambio anatómico óseo importante y se deben a la acción deformante de las partes blandas intrínsecas o extrínsecas del pie (cápsula articular, músculos, tendones y ligamentos), por lo que son susceptibles de corregir manualmente durante el examen físico en forma parcial o total.

La deformidad flexible más frecuente es el pie plano-valgo flexible, generalmente una condición fisiológica del pie inmaduro producto de la laxitud articular y poca osificación a edades tempranas. La flexibilidad del pie plano podemos evaluarla con maniobras simples: pararse en punta de pie (mono y bipodal) (Figura 4) o elevando pasivamente el primer ortejo (test de Jack)10, con las cuales se tensan las estructuras músculo-ligamentosas plantares, haciendo evidente el arco longitudinal y un varo leve del retropié.

Figura 4.

Pie plano-valgo flexible. A: valgo del retropié y ausencia de arco plantar con carga. B: Se alinea el retropié y se evidencia el arco plantar al ponerse en punta de pies.

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Las deformidades rígidas habitualmente comprometen la anatomía ósea o son secundarias a anquilosis articular. No pueden corregirse manualmente durante el examen físico y habitualmente requieren tratamiento quirúrgico sobre las estructuras óseas del pie.

El uso del podoscopio (espejo para ver apoyo plantar) es de gran ayuda para analizar el perfil de presión plantar (normal, plano o cavo).

Se completa el examen con una evaluación de la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos, especialmente importante cuando hay o se sospecha una ENM asociada11–13.

Ante la presencia de una deformidad en el pie, es muy importante obtener una imagen de la anatomía esquelética, idealmente en carga, mediante una radiografía con proyecciones AP, lateral y oblicuas. Cuando hay una deformidad en varo o valgo del retropié se puede complementar con una proyección de Saltzman, que evalúa el alineamiento en el plano coronal desde el tercio inferior de la pierna hasta el talón14.

Para estudio complementario de patologías puntuales podemos recurrir al TAC o la Resonancia magnética (RM).

Habitualmente flexible, fisiológico en los niños. El arco y el retropié se van alineando progresivamente durante el crecimiento, no necesita tratamiento ni calzado especial. Un 10% de los adultos persisten con pie plano flexible de distinta magnitud, siendo asintomático y sin repercusión funcional en la gran mayoría15. Considerar mayor estudio y tratamiento en pies planos severos, rígidos o dolorosos.

Pies planos flexibles severos y dolorosos son frecuentes en enfermedades con hiperlaxitud articular generalizada o en diplejia espástica severa16,17.

Podemos encontrar pie plano rígido en las siguientes patologías:

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  Astrágalo vertical congénito:Deformidad presente al nacimiento, que corresponde a un pie plano rígido con equino del retropié (calcáneo ascendido), dorsiflexión extrema del antepié (luxación dorsal talo-navicular) y astrágalo prominente por plantar; que requiere tratamiento precoz con yesos correctores y cirugía posterior. (Figura 5)18. Es importante diferenciarlo del talo postural neonatal, que es una deformidad en plano y talo (dorsiflexión extrema del tobillo) por compresión intrauterina, habitualmente flexible y sin equino del retropié (sin acortamiento aquiliano), el cual remite espontáneamente después del parto durante los primeros meses de vida.

  
  

  Figura 5.

  Astrágalo vertical congénito y tratamiento. A y B: Deformidad clínica y alteraciones radiológicas C: Luego de yesos correctores, se realiza cirugía para elevar astrágalo y reducir navicular, fijándolo con aguja. D: Antepié alineado y tenotomía percutánea aquiliana para corregir equino.

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  Coalición tarsiana:Fusión congénita de los huesos del tarso, las más frecuentes son la calcáneo-navicular y talo-calcánea. Ocasionan dolor del medio y retropié acompañado de rigidez subtalar, pudiendo provocar deformidad en plano-valgo progresiva a medida que el pie va creciendo. Requiere de estudio complementerio con TAC o RM y su tratamiento habitualmente es quirúrgico.

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  Parálisis cerebral: En su variante diplejia espástica severa, puede progresar a pie plano valgo severo y rígido (aunque inicialmente puede existir un pie cavo-varo). Habitualmente requiere tratamiento quirúrgico.

Generalmente patológico y secundario a alguna ENM, especialmente la polineuropatía periférica familiar de Charcot-Marie-Tooth y parálisis cerebral espástica (aunque puede haber pies cavos leves de carácter idiopático familiar). Por eso es importante hacer una evaluación neurológica ante la presencia de un pie cavo-varo, siendo habitualmente progresivo durante el crecimiento del niño cuando existe una EMN. Puede haber con frecuencia equino asociado19. Gran parte de los pies cavo-varo inician con una deformidad sólo en el lado medial del pie (descenso del primer metatarsiano y retracción de la fascia plantar), lo que provoca una desviación secundaria en varo del retropié. Es muy importante determinar si esta deformidad del retropié es rígida o flexible, porque de eso depende el tratamiento a seguir. Para ello se nivela todo el antepié con un realce en el quinto metatarsiano y se observa si con ello se alinea el retropié (test de Coleman), además de evaluar la movilidad subtalar y el alineamiento radiológico20.

En el neonato podemos encontrar el pie bot, una de las deformidades congénitas más frecuentes del pie, constituida por equino, cavo, varo y aducto, con distintos grados de severidad y rigidez, que requiere tratamiento desde los primeros meses de vida21.

Hallux valgus juvenil: Desviación congénita del primer metatarsiano hacia medial y del hallux hacia lateral. Es de carácter progresivo en un pie en constante crecimiento, habitualmente asintomático, pero puede dificultar el calzado por ensanchamiento del antepié o causar dolor si es muy severo. En niños habitualmente el tratamiento es conservador, para permitir un calce cómodo y actividad física normal. Las órtesis o plantillas no corrigen la deformidad, siendo el tratamiento quirúrgico la única forma de alinear el rayo, cuando sea necesario (generalmente en casos severos y con madurez esquelética)22.

Metatarso aducto (varo): Desviación hacia medial del antepié que puede ir acompañada de varo flexible del retropié. Como deformidad aislada es el hallazgo más frecuente en recién nacidos, debido a compresión intrauterina. Habitualmente se resuelve en forma espontánea durante el primer año de vida. Puede requerir tratamiento con yesos correctores o cirugía si es muy severo o persistente23.

Malformaciones congénitas varias y deformidades de ortejos son tema de otro capítulo en particular, pero podemos mencionar a los ortejos montados, en mazo y la clinodactilia congénita (curly toes) como hallazgos frecuentes en los pies de lactantes, que tienen una evolución hacia la resolución espontánea en la gran mayoría de los casos luego de iniciar la marcha y durante el crecimiento esquelético. Si persisten rara vez necesitan tratamiento, por no afectar la función del pie y ser generalmente asintomáticas (sólo problema estético). El quinto ortejo varo y montado eventualmente podría causar más problemas con el uso de calzado por compresión en el dorso del ortejo24,25.

La indicación más básica y simple para las deformidades de los pies leves o con pocas molestias en el uso de un calzado adecuado. El calzado otorga protección al pie, proporciona un apoyo más confortable y aporta cierto grado de estabilidad, especialmente en niños pequeños. Pueden ayudar al mejor desempeño deportivo también. No contribuyen a cambiar la historia natural de las deformidades ni a modificar la anatomía del pie durante el crecimiento27.

Los insertos plantares (plantillas) pueden ayudar a dar también un apoyo más plantígrado, alineado e indoloro, cuando hay una adecuada estabilidad del pie. Liberan zonas plantares de hiperpresión, aliviando las lesiones cutáneas e hiperqueratosis locales. Tampoco provocan cambios anatómicos en el pie ni afectan el desarrollo de éste28,29.

El uso de órtesis de distintos tipos y complejidad en el pie y tobillo está especialmente indicado cuando hay poco control motor del pie, inestabilidad, o es necesario mantener una posición articular más fisiológica para la marcha, especialmente en ENM. Las órtesis más usadas son las OTP (órtesis tobillo-pie), las cuales pueden ser rígidas (no permiten movimiento) o dinámicas (permiten cierto grado de flexibilidad, sobre todo en el tobillo). Ayudan a contener deformidades flexibles y a alinear el pie para un mejor desempeño en la marcha, mientras que en pacientes no deambulantes pueden ayudar a la bipedestación. No corrigen deformidades, pero ayudan en la mantención de la corrección de éstas. Por otro lado, si se fuerza la postura del pie dentro de una órtesis es probable que se produzcan lesiones cutáneas graves por presión30–32.

El uso de taping corrector (vendaje solidario) ha demostrado ser efectivo en algunas deformidades de ortejos menores durante el desarrollo (clinodactilia y 5to ortejo varo). Proporcionan alineamiento y alivio sintomático del roce con el calzado, especialmente en el 5to ortejo, incluso en algunos casos puede ayudar a corregir la deformidad parcialmente33.

Yesos correctores: Probablemente la única intervención no quirúrgica que corrige deformidades en los pies cuando no hay cambios anatómicos estructurales esqueléticos. Especialmente utilizado en niños pequeños con un gran potencial de crecimiento, en patologías como el pie bot o ENM. La corrección con yesos generalmente es progresiva, con cambios semanales que permiten a los huesos del pie ir recuperando paulatinamente su posición anatómica al mismo tiempo que se elongan las partes blandas alrededor. Pueden corregirse deformidades en su totalidad, o hacer correcciones parciales para permitir un adecuado uso de OTP o disminuir la magnitud de una futura corrección quirúrgica34,35. En el pie bot el tratamiento con yesos está estandarizado universalmente y es efectivo en la gran mayoría de los pacientes, requiriendo habitualmente una simple tenotomía percutánea aquiliana y el uso de órtesis posterior para evitar recidivas36–38. En pacientes con parálisis cerebral espástica es de mucha ayuda complementar este tratamiento con bloqueo local de la espasticidad (con toxina botulínica), lo que facilita la corrección y disminuye las molestias asociadas39,40.

Podemos dividirlo en 2 tipos: Partes blandas y óseo, pudiendo ir ambos combinados.

Cirugía sobre partes blandas: Consiste en balancear la tracción de los tendones, músculos y ligamentos que provocan las deformidades, a través de distintas técnicas. Se indican preferentemente en niños con crecimiento remanente importante y deformidades flexibles. Las más comunes son los alargamientos tendinosos y musculares, que permiten retornar a su posición fisiológica huesos y articulaciones. Una indicación frecuente es el equino, mediante el alargamiento del tríceps sural con distintas técnicas (tenotomía directa del Aquiles, alargamientos en Z, fasciotomías musculares). También pueden elongarse todos los tendones y grupos musculares que controlan el pie y ortejos. Pueden realizarse además capsulotomías en caso de necesitar movilizar una articulación rígida41,42. Cuando el problema es un desbalance entre músculos antagónicos (ej: parálisis cerebral espástica), se pueden realizar transferencias tendinosas para corregirlo. En el pie es frecuente transferir tendones que controlan extrínsecamente el movimiento y posición, como los tibiales y peroneos43. Todas estas técnicas pueden ir combinadas dependiendo del caso, pudiendo también realizarse luego de un tratamiento inicial corrector con yeso, o también en conjunto con cirugía ósea44.

Cirugía ósea: Modifica la anatomía esquelética del pie cuando ésta se encuentra ya alterada. Se reserva para deformidades rígidas irreductibles e idealmente en esqueleto maduro, para evitar recidivas producto del crecimiento esquelético. Se realizan esencialmente osteotomías correctoras a nivel de la deformidad y se fijan con material de osteosíntesis. Así, por ejemplo, para un pie cavo con afectación sólo del primer rayo podemos realizar una osteotomía para levantar el primer metatarsiano; pero si el cavo compromete todo el mediopié se realizan osteotomías amplias en cuña dorsal para levantar todo el antepié caído. En el caso del varo o valgo rígido del retropié, se realizan osteotomías correctoras a nivel del calcáneo, para alinear el talón con el centro del eje de la tibia. Para el pie plano hay numerosas técnicas, siendo la más frecuente el alargamiento de la columna lateral del pie (cuello del calcáneo) y las osteotomías de descenso del primer metatarsiano. En las deformidades complejas y con cambios degenerativos presentes, pueden realizarse además artrodesis (fusiones articulares) para lograr correcciones plantígradas, estables e indoloras45,46. Las deformidades esqueléticas misceláneas se tratan habitualmente con osteotomías correctoras, siendo la más común el hallux valgus, en el cual se realiza una corrección a nivel del primer metatarsiano y en algunos casos también la primera falange47.

El tratamiento quirúrgico de las deformidades del pie habitualmente requiere de periodos de inmovilización inicial con yeso o algún tipo de órtesis removible, para luego iniciar paulatinamente la movilización activa y la marcha, según el tipo de técnica y evolución de cada uno, idealmente con un programa de rehabilitación física y reintegro deportivo individualizado. El enfoque terapéutico debe ser multidisciplinario, especialmente en niños con ENM, los cuales pueden requerir incluso cirugías correctoras en otros segmentos de las extremidades inferiores y caderas en el mismo acto quirúrgico (cirugía multinivel)48.

Las alteraciones en el pie son un motivo de consulta frecuente en consulta pediátrica. La aproximación inicial tiene por objetivo diferenciar condiciones generalmente benignas y autolimitadas de patologías que requieran tratamiento oportuno específico. Es importante determinar mediante la anamnesis y el examen físico el tipo de deformidad, su eventual causa y si es flexible o rígida. La gran mayoría de las alteraciones en los pies son de carácter autolimitado o no constituyen un problema funcional para el niño. Por otra parte, las anomalías patológicas requieren un estudio y tratamiento específico para evitar secuelas y mejorar la función del pie. El tratamiento de las deformidades puede ser mediante dispositivos de contención ortopédicos (plantillas, órtesis), yesos correctores o cirugía ósea y/o de partes blandas, según corresponda.