Amigdalitis por Yersinia enterocolitica

García-Callejo, F. Javier; Minguell-González, Paula; Benavent-Corai, Veronique; Santonja-López, Nuria; Muñoz-Fernández, Noelia; Marco-Algarra, Jaime
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enterocolitica&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1999 han sido atendidos cinco pacientes por amigdalitis aguda en un contexto inusual&#46; Todos ellos acudieron al servicio de Urgencias bajo tratamiento antibi&#243;tico convencional&#44; con quebrantamiento importante y s&#237;ndrome febril resistente a medidas antit&#233;rmicas&#46; En todos ellos exist&#237;a disfagia con odinofagia&#44; voz faringol&#225;lica&#44; babeo sin trismus &#40;excepto uno de ellos&#41;&#44; tos seca irritativa y linfadenitis cervical bilateral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron ingresados y sometidos a bater&#237;as de anal&#237;tica en sangre perif&#233;rica&#44; tomas de exudado far&#237;ngeo y tratamiento antibi&#243;tico intravenoso&#46; En dos casos se obtuvieron muestras histopatol&#243;gicas de las am&#237;gdalas bajo anestesia local&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los sujetos resultaron de edad media&#44; y en todos existi&#243; contacto casi continuado con animales&#44; particularmente cerdos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos presentaban amigdalitis palatina bilateral pult&#225;cea y uno de mostr&#243; emisi&#243;n espont&#225;nea de sangre durante 48 horas por una am&#237;gdala&#46; Un tercero acudi&#243; con absceso periamigdalino adecuadamente drenado&#46; Los otros dos resultaron episodios unilaterales no &#250;lcero-necrotizantes&#46; La palpaci&#243;n cervical detect&#243; adenopat&#237;as reactivas bilaterales de hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos las am&#237;gdalas fueron hiperpl&#225;sicas e hiper&#233;micas sin edema circundante ni aun el caso de absceso&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibiogramas del exudado far&#237;ngeo y pus fueron inefectivos&#46; Se emplearon principalmente penicilinas&#44; cefalosporinas y metronidazol&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios radiol&#243;gicos de t&#243;rax y tests de Mantoux fueron negativos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia bajo anestesia local del tejido amigdalar obtenida en un caso result&#243; definitiva&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sangre perif&#233;rica existi&#243; leucocitosis de hasta 22&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con neutrofilia entre 77 y 91&#37;&#46; Hubo elevaci&#243;n acusada en los reactantes de fase aguda con detecci&#243;n negativa para anticuerpos heter&#243;filos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de respuesta al tratamiento oblig&#243; a la amigdalectom&#237;a en los cinco casos cuando existi&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica relativa&#44; con remisi&#243;n de la muestra a Anatom&#237;a Patol&#243;gica&#46; En cuatro casos se obtuvieron informes al respecto&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este informe de las piezas era de tejido linfoide hiperpl&#225;sico en cuyo interior se agrupaban m&#250;ltiples n&#243;dulos granulomatosos constituidos por c&#233;lulas histiocitarias&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas y numerosos neutr&#243;filos en localizaci&#243;n central&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#44; se efectu&#243; un diagn&#243;stico diferencial entre yersiniosis&#44; enfermedad por ara&#241;azo de gato o secuelas de linfogranuloma ven&#233;reo&#46; Las muestras tisulares del n&#250;cleo amigdalino remitidas a microbiolog&#237;a confirmaron el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la amigdalectom&#237;a signos y s&#237;ntomas desaparecieron entre 5 y 10 d&#237;as en todos los casos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> es un cocobacilo Gram negativo perteneciente a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriacea</span>&#44; inm&#243;vil a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; pero m&#243;vil a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C por flagelos per&#237;tricos&#46; Es un agente aspor&#243;geno que crece bien en medios ordinarios&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta anerobio facultativo&#44; oxidasa negativo y catalasa positivo&#44; que fermenta la glucosa y sacarosa con producci&#243;n de &#225;cidos&#46; Produce dentro de las c&#233;lulas epiteliales intestinales una enterotoxina termoestable similar a la de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#46; Se le conocen 34 ant&#237;genos O y 20 ant&#237;genos H diferentes&#44; que condicionan los diversos serotipos&#44; pudiendo dar algunas reacciones cruzadas con <span class="elsevierStyleItalic">Brucella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#46; En Europa los serotipos m&#225;s abundantes son O3 y O9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os causan adenitis aguda similar a apendicitis e ile&#237;tis terminal con diarrea&#46; En adultos puede preceder a episodios de artritis&#44; septicemia y eritema nodoso&#46; Aunque se han descrito infecciones urinarias y conjuntivitis&#44; el cuadro m&#225;s com&#250;n es la enterocolitis con fiebre y dolor abdominal&#44; que puede durar hasta tres semanas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n se adquiere por v&#237;a oral y la bacteria se multiplica en las placas de Peyer&#44; desde donde puede extenderse al resto del intestino&#46; Es resistente a &#946;-lact&#225;micos y en menor medida a tetraciclinas&#44; cloranfenicol y aminogluc&#243;sidos&#44; aunque en general las enterocolitis s&#243;lo se tratan sintom&#225;ticamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El acceso con alimentos no es excepcional y en 1989 superaba en intoxicaciones alimentarias en Reino Unido a <span class="elsevierStyleItalic">Saphylococcus aureus y Bacillus</span> spp&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; casi todos los aislamientos alimentarios se deben a cepas ambientales&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> es aislable en suelo&#44; agua&#44; leche&#44; aves de corral&#44; pescados&#44; intestino de animales y sobre todo en la carne de cerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo relativo a su afecci&#243;n faringoamigdalar la documentaci&#243;n es escasa&#46; Los brotes de yersiniosis parecen m&#225;s en relaci&#243;n a una transmisi&#243;n orofecal que a contacto directo persona-persona&#46; Su patogenia viene determinada por adhesinas e invasinas&#44; prote&#237;nas de codificaci&#243;n plasm&#237;dica&#46; Cherchi describe un caso de amigdalitis por <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> en un ni&#241;o talas&#233;mico y en otro sano de un volumen de 100 controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237; est&#225; reconocido que el reservorio de <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> es el cerdo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Aunque el foco original est&#225; identificado&#44; el control de la transmisi&#243;n es inviable ya que obliga a la evisceraci&#243;n sistem&#225;tica de los animales auque s&#237; est&#225; demostrada una significativa disminuci&#243;n en la transmisi&#243;n de yersiniosis con la extirpaci&#243;n de la lengua y am&#237;gdalas a los suidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El riesgo bacteriano var&#237;a pues con las preferencias alimentarias&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afinidad de <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> por el tejido linf&#225;tico es extraordinaria y su adherencia por las placas de Peyer intestinal muy alta&#46; En la c&#250;pula de estas se ubican las c&#233;lulas M que trasportan macromol&#233;culas y microorganismos desde la luz intestinal al interior de las placas por pinocitosis&#44; accediendo el ant&#237;geno al tejido linfoide&#46; En edad infantil estas placas muestran predominio de c&#233;lulas T en un 80&#37;&#46; Las c&#233;lulas M inactivan parcialmente a la bacteria&#46; Los macr&#243;fagos vecinos procesan sus ant&#237;genos y los presentan a las c&#233;lulas T para generar citocinas promotoras de los mecanismos de inflamaci&#243;n intestinal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta actuaci&#243;n se efect&#250;a en virtud de la s&#237;ntesis plasm&#237;dica de invasinas&#44; en especial Ail <span class="elsevierStyleItalic">&#40;attachment invasi&#243;n locus&#41;</span> y YadA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> adherente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El epitelio intestinal dispone de integrinas&#44; que son receptores de cadena &#946;1 para estas invasinas&#46; Habitualmente las integrinas intestinales son de cadena &#946;4 y no son adhesivas&#44; pero a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y con pH inferior a 7 las integrinas se vuelven ampliamente reclutantes de <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta acidificaci&#243;n del pH focal potencia la placa de Peyer altamente reactiva en sujetos menores de 14 a&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pl&#225;smido bacteriano produce tambi&#233;n Yops&#44; prote&#237;nas muy virulentas si acceden al tejido linf&#225;tico adheridas a yersinia&#44; aunque no generan efecto alguno cuando se inyectan ex&#243;genamente en cultivos celulares&#46; Las Yops tienen actividad prote&#237;n-cinasa&#44; se&#241;al de transducci&#243;n de la c&#233;lula hu&#233;sped&#44; alterando su capacidad de atracci&#243;n de c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;genos y fagocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Ello culmina en un agresivo estr&#233;s oxidativo de su contenido lisosomal con consumo completo de antioxidantes titulares&#44; propiciando el da&#241;o amigdalar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las Yops inhiben la agregabilidad plaquetar y la liberaci&#243;n de citocinas de este origen&#44; por lo que los mecanismos defensivos de la am&#237;gdala quedan anulados&#46; La expresi&#243;n cl&#237;nica focal es una am&#237;gdala palatina hiperpl&#225;sica&#44; hiper&#233;mica&#44; supurada&#44; sin reacci&#243;n edematosa en vecindad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente la invasina YadA muestra intensa resistencia a la reacci&#243;n bactericida del suero&#44; inducible a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; degradando el factor C3b del complemento y anulando su cascada&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; est&#225; demostrado que el hierro del hu&#233;sped potencia la virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> por su accesibilidad a &#233;l&#46; Esto lo hace mediante la generaci&#243;n de un sider&#243;foro denominado yersiniabactina&#44; una prote&#237;na de 482 D con capacidad para mantener una d&#233;bil pero constante uni&#243;n al hierro de la ferritina&#44; transferrina y lactoferrina del sujeto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas facultades de adherencia&#44; interferencia a la fagocitosis y resistencia a la acci&#243;n bactericida del suero son potenciadas por <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; eneterocol&#237;tica</span> en las placas de Peyer en funci&#243;n de su vecindad a las c&#233;lulas M&#46; La yersinisosis amigdalar parece m&#225;s estar en relaci&#243;n con el contacto mantenido de un entorno ambiental del agente con las v&#237;as aerodigestivas del paciente&#44; ya que la bacteria presenta fimbrias mucoides &#8211;Myf <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mucoid Yersinia fibrillae&#41;</span> y PsaA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pH 6 adhesin&#41;</span>&#8211; que la predisponen a la formaci&#243;n de fagosomas amigdalares en presencia de pH 5-6&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las modificaciones en el pH del territorio amigdalar no acostumbran a ser s&#250;bitas si no existe un desencadenante infeccioso previo o una repetici&#243;n del contacto bacteriano con el sujeto&#46; Es evidente que un ambiente contaminado por <span class="elsevierStyleItalic">Y&#46; enterocolitica</span> predispone a la am&#237;gdala a su incubaci&#243;n&#46; Estos entornos son relativamente excepcionales y se restringen a reservas de cerdos&#46; Una anamnesis dirigida en este sentido y el hallazgo de amigdalitis inusual &#8211;asimetr&#237;as inflamatorias&#44; amigdalitis unilateral&#44; absceso&#8211; con respuesta t&#243;rpida a la antibioterapia convencional dirigir&#225; la sospecha diagn&#243;stica hacia este agente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico serol&#243;gico resulta dificultoso por la variabilidad de serotipos&#44; pero las enterobacterias son f&#225;cilmente aislables en medios de cultivo sencillos&#44; como McConkey o agua peptonada al 5&#37; de sal&#44; siempre que no se haya iniciado previamente un protocolo antibi&#243;tico&#46; Esto es habitual y retrasa la filiaci&#243;n del cuadro&#46; La capacidad de autoaglutinaci&#243;n del suero a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y la de captar tinci&#243;n de rojo Congo en las muestras histol&#243;gicas infectadas orientan al proceso&#46; Sin embargo&#44; la limitaci&#243;n en los aislamientos bacteriol&#243;gicos y el hecho de que la sensibilidad antibi&#243;tica precise de quimioter&#225;picos inusuales como aminogluc&#243;sidos o cloranfenicol&#44; hace recomendable la amigdalectom&#237;a en las circunstancias epidemiol&#243;gicas previamente comentadas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Matadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Veterinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amigdalitis aguda hemorr&#225;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Absceso periamigdalino &#40;pus achocolatado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amigdalitis unilateral pult&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amigdalitis aguda mebranopult&#225;cea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amigdalitis unilateral membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antecedentes amigdalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-3&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de exudado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus&#46;</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">-</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus&#46;</span> spp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus viridans</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATB previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina Penicilina V Claritromicina Cefuroxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina Amoxi-clav&#46; Eritromicina Clindamicina Metronidazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxi-clav Metronidazol Ceftriaxona Levofloxacino Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxi-clav&#46; Cefuroxima Clindamicina Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxi-clav&#46; Clindamicina Metronidazol Ceftriaxona Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RFA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VSG 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Fbg 6&#44;32 g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VSG 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Fbg 6&#44;9 g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VSG 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm PCR73 mg&#47;l Fbg 8&#44;1 g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VSG 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm PCR 188 mg&#47;l Fbg 7&#44;4 g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VSG 111<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm PCR 265 mg&#47;l Fbg 8&#44;4 g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemocultivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No practicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No practicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aislamiento de YE en biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aislamiento de YE en biopsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aislamiento de YE en am&#237;gdala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aislamiento de YE en am&#237;gdala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aislamiento de YE en am&#237;gdala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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