Exploración vestibular de niños con alteraciones del equilibrio (II): resultados por enfermedades

González del Pino, Beatriz; Femia, Paola; Pérez-Fernández, Nicolás
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la afectaci&#243;n m&#225;s seria ocurre en los ni&#241;os con otitis media serosa &#40;OMS&#41; bilateral mientras que no se observan diferencias significativas entre los controles normales y los ni&#241;os de 1 a 4 a&#241;os con afectaci&#243;n unilateral&#59; sorprendentemente no hay correlaci&#243;n entre la informaci&#243;n que dan los padres acerca del equilibrio de los ni&#241;os y los hallazgos en la exploraci&#243;n como m&#225;s adelante se detallar&#225;&#46; Las diferencias son tanto en la puntuaci&#243;n total como en algunas de las categor&#237;as de la prueba como son&#58; 1&#41; equilibrio din&#225;mico en el que el centro de masas del ni&#241;o se desplaza continuamente en diversos sentidos &#40;estar sobre un pi&#233;&#44; tomar un juguete&#41;&#44; y 2&#41; de locomoci&#243;n en las que se solicita un desplazamiento para realizar una actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Son por tanto ni&#241;os con alteraciones en la adquisici&#243;n de habilidades motoras gruesas que requieren del equilibrio din&#225;mico&#46; La afectaci&#243;n es debida posiblemente a que la informaci&#243;n de peso para el equilibrio es deficitaria desde el o&#237;do interno lo cual hace al ni&#241;o dependiente de la informaci&#243;n visual y cinest&#233;sica&#59; lo m&#225;s interesante es que con recibir algo de informaci&#243;n vestibular correcta desde el o&#237;do sano es suficiente para corregir el d&#233;ficit&#46; Esta situaci&#243;n se refleja en los resultados posturogr&#225;ficos obtenidos al mantener al ni&#241;o en un entorno visual abigarrado y estimulante&#58; los ni&#241;os con OMS muestran un mayor balanceo y desestabilizaci&#243;n que los controles normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De todas maneras&#44; dada la edad de los ni&#241;os no se aportan datos de una prueba espec&#237;fica y localizadora de la funci&#243;n vestibular &#40;cl&#237;nica&#44; con el impulso cef&#225;lico&#44; ni instrumental con la cal&#243;rica o rotatoria&#41; para hacer cierto el fundamento fisiopatol&#243;gico del da&#241;o vestibular&#46; De hecho en los trabajos realizados con electronistagmograf&#237;a &#40;ENG&#41; en realidad no se registra el nistagmo cal&#243;rico sino que solo se hace el del nistagmo espont&#225;neo y posicional &#40;con poco o escaso valor localizador&#41; que muestra valores muy patol&#243;gicos en el 58&#37; de los ni&#241;os con otitis media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La necesidad de una valoraci&#243;n exacta de este tipo es mayor si tenemos en consideraci&#243;n que en el &#250;nico estudio realizado con estimulaci&#243;n rotatoria en ni&#241;os de 4-9 a&#241;os de edad no se observaron diferencias significativas en los hallazgos de los ni&#241;os con OMS respecto a los de los controles normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ni&#241;os con otitis media serosa antes y despu&#233;s de la colocaci&#243;n de drenajes transtimp&#225;nicos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el momento de la colocaci&#243;n de los drenajes se observa que tanto el nistagmo espont&#225;neo como el posicional desaparecen en el 96&#37; de los ni&#241;os que antes de la cirug&#237;a mostraban dicho signo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la posturograf&#237;a est&#225;tica los ni&#241;os con OMS bilateral muestran un aumento significativo de la longitud y el &#225;rea de balanceo que se incrementa en un 20&#37; al modificar las condiciones de estudio tanto al cerrar los ojos como al realizar la prueba sobre <span class="elsevierStyleItalic">foam&#59;</span> ambas alteraciones no se suman cuando se combinan las perturbaciones&#46; Al resolverse la otitis los valores anormales de longitud recorrida y &#225;rea generada por el centro de presiones se normalizan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la fiabilidad de la informaci&#243;n que ofrecen los padres&#44; el 29&#37; mencionan que sus hijos tienen s&#237;ntomas de inestabilidad&#44; mareo&#44; ca&#237;das frecuentes y que en l&#237;neas generales son m&#225;s torpes de lo esperado&#46; Pero el 61&#37; de los ni&#241;os con OMS muestran en la prueba de eficacia o Competencia Motriz de Bruininks-Oseretsky &#40;BOTMP&#41; una puntuaci&#243;n significativamente peor que la poblaci&#243;n normal y esto ocurre tanto en ni&#241;os con afectaci&#243;n unilateral como bilateral&#44; independientemente del grado de hipoacusia&#46; M&#225;s en concreto&#44; la puntuaci&#243;n es peor en la categor&#237;a de equilibrio y en las de coordinaci&#243;n bilateral&#44; de velocidad al correr y agilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tras la colocaci&#243;n de los drenajes el 90&#37; de los padres mencionan una mejor&#237;a evidente en la estabilidad del ni&#241;o y en el 86&#37; de los ni&#241;os el BOT2 se normaliza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Aun as&#237;&#44; los resultados son peores que en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y en el largo plazo este fen&#243;meno es m&#225;s evidente en el reflejo vest&#237;bulo-oculomotor &#40;RVO&#41; que es claramente hipom&#233;trico en ni&#241;os que han padecido OMS de repetici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los datos de la ENG no aportan informaci&#243;n de inter&#233;s en estos ni&#241;os pues resultan frecuentemente normales o sus hallazgos no tienen valor localizador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">V&#233;rtigo parox&#237;stico benigno de la infancia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta forma de enfermedad catalogada dentro de los &#171;s&#237;ndromes peri&#243;dicos de la infancia&#187; es la m&#225;s frecuentemente diagnosticada independientemente de la edad del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El v&#233;rtigo parox&#237;stico benigno de la infancia &#40;VPBI&#41; es posiblemente un s&#237;ndrome central habida cuenta de los hallazgos de la exploraci&#243;n durante la fase intercr&#237;tica&#58; 1&#41; se trata de ni&#241;os que cuando son confrontados a un paradigma de preferencia visual optocin&#233;tico &#40;cortical&#41; o de interacci&#243;n visual-vestibular &#40;subcortical&#41; muestran una preponderancia anormal por este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; 2&#41; la disociaci&#243;n de respuesta en los potenciales evocados miog&#233;nicos vestibulares dependiendo del lugar de registro y por tanto de la estimulaci&#243;n en el o&#237;do interno y la v&#237;a neurol&#243;gica seguida ya que los oculares suelen estar conservados y los cervicales muestran un importante retraso de latencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; 3&#41; la prueba cal&#243;rica es normal en el 75&#37; de los ni&#241;os diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#59; 4&#41; tanto los ni&#241;os con VPBI como los ni&#241;os con migra&#241;a muestran un trastorno similar indistinguible pero leve del comportamiento &#40;dificultad emocional&#44; ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; s&#237;ntomas de hiperactividad&#41; en el l&#237;mite de la normalidad&#44; y 5&#41; en el 33&#37; de los ni&#241;os con migra&#241;a sin sintomatolog&#237;a vestibular se detectan alteraciones de la funci&#243;n vestibular que son por tanto subcl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; M&#225;s all&#225; de la confusi&#243;n terminol&#243;gica&#44; la l&#237;nea de demarcaci&#243;n entre esta forma de v&#233;rtigo y la forma posicional parox&#237;stica benigna &#40;VPPB&#41; idiop&#225;tica en el ni&#241;o es a veces muy tenue&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad inmuno-mediada del o&#237;do interno</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el adulto&#44; la enfermedad inmuno-mediada del o&#237;do interno &#40;EIMOI&#41; es una realidad escasa en los ni&#241;os&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las formas localizadas son la hipoacusia s&#250;bita y la r&#225;pidamente progresiva&#44; y de las formas sist&#233;micas&#58; enfermedad de Cogan&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; s&#237;ndrome anticardiolipina&#44; s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; enfermedad de Beh&#231;et&#44; granulomatosis de Wegener&#44; artritis juvenil idiop&#225;tica y tiroiditis de Hashimoto&#46; En los pocos casos de sordera s&#250;bita descritos la funci&#243;n vestibular de acuerdo al resultado en la prueba cal&#243;rica era normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> pero como en el adulto&#44; la asociaci&#243;n de v&#233;rtigo al episodio de hipoacusia a&#241;ade un mal pron&#243;stico auditivo&#46; En la enfermedad de Cogan se han descrito fluctuaciones en la funci&#243;n vestibular desigual&#58; intensa en la prueba cal&#243;rica y rotatoria y apenas en los potenciales vestibulares evocados miog&#233;nicos &#40;PVEM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En todos estos casos la evoluci&#243;n se debe monitorizar tanto en audici&#243;n como en equilibrio&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hipoacusia cong&#233;nita o adquirida</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ni&#241;os con hipoacusia cong&#233;nita o adquirida</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo a los resultados en la posturograf&#237;a din&#225;mica computarizada &#40;PDC&#41; los ni&#241;os se dividen en varios grupos&#58; 1&#41; con funci&#243;n vestibular normal&#44; son ni&#241;os que muestran un desarrollo motor y un equilibrio similar al de los ni&#241;os sin d&#233;ficit auditivo ni vestibular&#59; 2&#41; con d&#233;ficit vestibular &#40;m&#225;s frecuentemente hipofunci&#243;n bilateral&#41;&#44; muestran pocos problemas en habilidades motoras excepto en el equilibrio y el balanceo es significativamente mayor en condiciones que precisan de un apoyo vestibular &#40;condiciones 5 y 6 de la PDC&#41;&#44; y 3&#41; con d&#233;ficit de organizaci&#243;n sensorial y funci&#243;n vestibular normal&#44; estos son los que muestran un mayor deterioro en todas las mediciones de sus habilidades motoras incluyendo el equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La alteraci&#243;n del equilibrio tan evidente en las condiciones 5 y 6 de la PDC refleja&#44; entre otras&#44; una alteraci&#243;n en la coordinaci&#243;n de la respuesta muscular en las extremidades inferiores donde se ha encontrado que la respuesta del tibial anterior es m&#225;s tard&#237;a y m&#225;s prolongada que en los ni&#241;os normales cuando se les somet&#237;a a una perturbaci&#243;n de la superficie de apoyo&#46; Los ni&#241;os del grupo 2 se beneficiar&#237;an de un plan de rehabilitaci&#243;n vestibular en el que se pueden trabajar diversas acciones destinadas a mantener el equilibrio en condiciones de entorno y superficie de apoyo demandantes&#44; mientras que los ni&#241;os del grupo 3 necesitan un plan global para abordar problemas como son la coordinaci&#243;n y la capacidad de resolver situaciones sensoriales conflictivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este plan se debe tener en cuenta la necesidad de trabajar el d&#233;ficit de agudeza visual que tienen los ni&#241;os con hipofunci&#243;n vestibular debido a la profunda alteraci&#243;n del RVO que tan intensamente repercute en la capacidad para leer que consecuentemente est&#225; significativamente mermada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ni&#241;os con hipoacusia cong&#233;nita o adquirida severa-profunda</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas realizadas antes de la colocaci&#243;n de un implante coclear&#58; prueba cal&#243;rica con agua helada&#44; prueba rotatoria y PVEM&#46; En l&#237;neas generales un 85&#37; de los ni&#241;os con hipoacusia severa-profunda muestran un cierto grado de d&#233;ficit vestibular&#46; Los pacientes se dividen en 4 grupos&#58; 1&#41; funci&#243;n vestibular normal &#40;15&#37;&#41;&#44; en el que la respuesta fue normal en todas las pruebas&#59; 2&#41; respuesta cal&#243;rica asim&#233;trica &#40;35&#37;&#41;&#44; en el que la respuesta cal&#243;rica era diferente en ambos o&#237;dos siendo el valor superior al 30&#37; pero los resultados en la prueba rotatoria y PVEM fueron normales&#59; 3&#41; hipofunci&#243;n vestibular bilateral &#40;25&#37;&#41;&#44; la respuesta cal&#243;rica es menos intensa de lo normal lo mismo que la amplitud del PVEM mientras que la respuesta al est&#237;mulo rotatorio es normal&#44; y 4&#41; arreflexia bilateral &#40;25&#37;&#41;&#44; en el que la respuesta cal&#243;rica es nula&#44; lo mismo que en el PVEM y no se registran salvas nist&#225;gmicas per o posrotatorias&#46; En l&#237;neas generales teniendo en cuenta las limitaciones de las pruebas realizadas se puede considerar que en ni&#241;os con hipoacusia severa-profunda la funci&#243;n canalicular es m&#225;s vulnerable que la otol&#237;tica&#59; la primera sufre un deterioro importante ya en situaci&#243;n de hipoacusia severa&#44; la segunda a veces&#44; en caso de hipoacusia profunda&#44; y ambas ya en situaci&#243;n de cofosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios derivados de la implantaci&#243;n en la c&#243;clea&#58; funci&#243;n vestibular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas realizadas&#58; exploraci&#243;n cl&#237;nica del RVO&#44; prueba cal&#243;rica bit&#233;rmica&#44; rotatoria y PVEM&#46; En un trabajo con un n&#250;mero extenso de ni&#241;os evaluados sistem&#225;ticamente&#44; antes de la cirug&#237;a los resultados en la prueba cal&#243;rica permiten agruparlos en 4 grupos&#58; 1&#41; normal &#40;50&#37;&#41;&#59; 2&#41; hipofunci&#243;n unilateral &#40;22&#44;5&#37;&#41;&#59; 3&#41; hipofunci&#243;n bilateral &#40;7&#44;5&#37;&#41;&#44; y 4&#41; arreflexia bilateral &#40;20&#37;&#41;&#46; Al contrario que en otros estudios &#40;con menor n&#250;mero de pacientes&#41; no hay correlaci&#243;n entre el grado de hipoacusia y el d&#233;ficit vestibular&#46; La colocaci&#243;n de un implante en la c&#243;clea produce los siguientes cambios&#58; 1&#41; la funci&#243;n canalicular se deteriora en el 31&#37; de los ni&#241;os que ten&#237;an una respuesta previa normal &#40;lo que m&#225;s frecuentemente genera es una hipoexcitabilidad&#44; no una arreflexia&#41;&#59; 2&#41; la funci&#243;n otol&#237;tica se deteriora en el 55&#37; de los ni&#241;os con respuesta preoperatoria normal&#59; 3&#41; el 27&#37; de los ni&#241;os muestran una cl&#237;nica consistente con una vestibulopat&#237;a aguda&#44; y 4&#41; las alteraciones pueden ocurrir incluso unos meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; En l&#237;neas generales el 30&#37; muestran alteraciones en todas las pruebas despu&#233;s de la implantaci&#243;n y se considera que pasados 3 meses los cambios han ocurrido ya de manera definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En ese per&#237;odo de tiempo es en el que se puede esperar un eficiente y m&#225;s completo proceso de compensaci&#243;n vestibular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado en la prueba cal&#243;rica m&#225;s anormal &#40;la arreflexia vestibular&#41; es objeto de otro estudio en un grupo de ni&#241;os similar a quienes se les realiza una VNG completa&#59; se observa que el 49&#37; de los ni&#241;os refieren una cl&#237;nica vestibular &#40;sin especificar el tipo o grado&#41; en el postoperatorio inmediato&#44; que los ni&#241;os que tienen una respuesta cal&#243;rica normal pasa de ser el 63&#37; antes de la cirug&#237;a al 39&#37; despu&#233;s de la cirug&#237;a y que los que tienen una arreflexia cal&#243;rica pasa de ser el 14 al 34&#37; despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Este cambio relevante en la funci&#243;n vestibular es compensado en la gran mayor&#237;a de los ni&#241;os sin crear s&#237;ntomas a medio plazo excepto en unos pocos&#59; hasta ahora tan solo una alteraci&#243;n en la supresi&#243;n visual del nistagmo cal&#243;rico ha podido ser identificada como factor de riesgo de mal pron&#243;stico para dicha eventualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta an&#243;mala postoperatoria se detecta de manera eficaz tambi&#233;n con los PVEM&#44; prueba recomendable por lo f&#225;cil que es su realizaci&#243;n y por la consistencia de la respuesta&#46; Antes de la implantaci&#243;n el porcentaje de ni&#241;os que muestran alteraciones en los PVEM es alta y se correlaciona bien con la edad de instauraci&#243;n de la hipoacusia y el desarrollo motor de tal manera que cuanto antes se instaura la p&#233;rdida auditiva peor es el resultado en los PVEM y en las pruebas de desarrollo motor&#46; Por medio de los PVEM se puede observar que si bien en el 80&#37; de los ni&#241;os se produce un cierto grado de deterioro post-operatorio este depende de manera directa de la forma de abordar quir&#250;rgicamente el o&#237;do interno&#44; en concreto&#44; de la realizaci&#243;n de la cocleostom&#237;a y el procedimiento de implantaci&#243;n&#46; De todas maneras&#44; cuando se estudia una poblaci&#243;n de ni&#241;os implantados en un solo o&#237;do no se encuentran diferencias en los diferentes par&#225;metros de los PVEM obtenidos entre el o&#237;do implantado y el no implantado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cambios derivados de la implantaci&#243;n en la c&#243;clea&#58; funci&#243;n vestibular y habilidades motoras</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os con hipoacusia cong&#233;nita o adquirida severa-profunda usuarios de un implante coclear&#46; Pruebas realizadas&#58; exploraci&#243;n del equilibrio din&#225;mico &#40;BOTMP&#44; subprueba de equilibrio&#41; y prueba rotatoria con el implante activado&#46; El valor promedio del BOT2 es 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 que es significativamente diferente del valor en la poblaci&#243;n normal&#59; se observa una tendencia a mejorar los resultados con el implante activado respecto a cuando est&#225; apagado&#46; Hay adem&#225;s una buena correlaci&#243;n entre los hallazgos y evoluci&#243;n en el BOT2 y los valores de ganancia y fase del RVO en frecuencias de estimulaci&#243;n intermedias como 0&#44;16-0&#44;64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Resulta interesante observar que los ni&#241;os que utilizan el implante coclear no muestran una mayor dependencia visual respecto a los normo-oyentes&#46; En l&#237;neas generales&#44; cuando se analizan m&#250;ltiples variables &#40;muchas de ellas relacionadas entre s&#237;&#41; se encuentra una buena correlaci&#243;n entre el grado de equilibrio y la etiolog&#237;a &#40;peor si la causa de la sordera es una meningitis o una malformaci&#243;n c&#243;cleo-vestibular&#41;&#44; pero no con la edad de implantaci&#243;n o el tiempo de uso del implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esos ni&#241;os resulta particularmente necesario hacer un plan de rehabilitaci&#243;n vestibular cuyo objetivo es favorecer la sustituci&#243;n por medio de ejercicios de facilitaci&#243;n visual-vestibular y de potenciaci&#243;n de la funci&#243;n propioceptiva de manera parecida a la mencionada antes&#46; En un estudio con ni&#241;os no implantados&#44; con diversos grados de hipoacusia severa-profunda y vestibulopat&#237;a bilateral&#44; se logr&#243; una mejor y m&#225;s completa organizaci&#243;n y coordinaci&#243;n sensorial&#44; en definitiva un mayor equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La mejor&#237;a se objetiva en la puntuaci&#243;n del PDMS y en el an&#225;lisis postural con la condici&#243;n 3 de la PDC y los &#237;ndices somatosensorial y visual&#44; en los que la mejor&#237;a acerca a los ni&#241;os a unos valores casi normales&#46; En este estudio se observ&#243; que el grupo de ni&#241;os no rehabilitados sufr&#237;a entre estudios un empeoramiento en los &#237;ndices de las pruebas antes mencionadas con lo que se puede afirmar que tambi&#233;n se pudo detener el retraso motor que dichos ni&#241;os adicionalmente sufren&#46; Lo mismo que con la rehabilitaci&#243;n auditiva&#44; parece existir un per&#237;odo que no se debe sobrepasar y que en dicho caso limita de manera enorme la recuperaci&#243;n del equilibrio y la postura&#46; De igual manera&#44; no se debe olvidar que se trata de ni&#241;os con una vestibulopat&#237;a bilateral y que los resultados deben ser evaluados en el largo plazo o incluso instaurar un plan de mantenimiento para retener la ganancia sin recaer en la alteraci&#243;n motora&#59; posiblemente con el paso del tiempo se les pueda involucrar en ejercicios m&#225;s complejos interfiriendo o distrayendo la visi&#243;n y la propiocepci&#243;n&#46; La capacidad de compensaci&#243;n est&#225; documentada y depende de la edad de instauraci&#243;n del da&#241;o&#59; tanto si es cong&#233;nito como adquirido podr&#225;n adquirir un Romberg normal&#44; pero s&#243;lo los primeros podr&#225;n mantenerse sobre un pie con los ojos abiertos&#44; hacer una marcha en t&#225;ndem&#44; andar en bicicleta o incluso nadar&#44; actividades que los segundos pueden hacer con errores o dif&#237;cilmente&#46; En cambio para ambos &#40;aunque especialmente para los segundos&#41; ser&#225; dif&#237;cil estar sobre un pie a ojos cerrados o caminar sobre una barra de equilibrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones no solo radican en el efecto delet&#233;reo del da&#241;o vestibular&#46; La hipoacusia por s&#237; misma genera una serie de alteraciones en el desarrollo neuropsicol&#243;gico del ni&#241;o entre las cuales se debe mencionar un retraso relevante en coordinaci&#243;n y maduraci&#243;n &#40;sin llegar al rango patol&#243;gico&#41; visuo-espacial que desaparece en el grupo de ni&#241;os implantados en un solo o&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se produce una cascada de alteraciones que pasado el tiempo resulta dif&#237;cil de restaurar pues el desarrollo motor sigue una secuencia o programa prefijado&#44; siendo el desarrollo auditivo muy temprano&#44; ya antes del nacimiento&#44; y entre las cuales la funci&#243;n vestibular ejerce un efecto probablemente catalizador del deterioro&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Alteraciones gen&#233;ticas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el n&#250;mero tan alto y la frecuente asociaci&#243;n de p&#233;rdida auditiva se va a revisar un peque&#241;o n&#250;mero de alteraciones que por su peculiaridad o relevancia merece la pena precisar&#46; En el complejo CHARGE es muy frecuente que exista hipoplasia de los conductos semicirculares lo cual hace que el 52&#37; de los ni&#241;os presenten cl&#237;nica vestibular o una alteraci&#243;n significativa en las pruebas vestibulares&#59; sorprendentemente parece ser que solo la alteraci&#243;n vestibular es espec&#237;fica para la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">CHD7</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En el caso de las mutaciones del gen de la conexina asociadas a hipoacusia no sindr&#243;mica&#44; cabe esperar un cierto grado de alteraci&#243;n vestibular pues en los ratones mutantes Cx30<span class="elsevierStyleSup">-&#47;-</span> se observa una degeneraci&#243;n evidente solo en las c&#233;lulas del s&#225;culo&#46; Las uniones tipo gap son posiblemente h&#237;bridas y necesitan tanto de Cx30 como de Cx26 y en el caso de la deleci&#243;n aislada de Cx30 solo se pierden las del s&#225;culo que pueden recuperarse experimentalmente sobreexpresando Cx26<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este fen&#243;meno puede subyacer a la alteraci&#243;n encontrada en los ni&#241;os con la mutaci&#243;n A1555G en los que la frecuencia de s&#237;ntomas vestibulares es variable seg&#250;n las series pero que muestran una combinaci&#243;n curiosa de afectaci&#243;n completa de los PVEM con respuesta cal&#243;rica normal en el 60&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Id&#233;ntico hallazgo al obtenido en los pacientes con mitocondriopat&#237;a en los que histol&#243;gicamente se ha descrito el colapso del espacio endolinf&#225;tico del s&#225;culo que a su vez genera el da&#241;o vestibular fundamental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cinetosis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser clasificada como una de las formas de mareo fisiol&#243;gico&#44; la repercusi&#243;n de la cinetosis es extremadamente alta en el devenir cotidiano de los ni&#241;os y sus familias&#46; Resulta de la combinaci&#243;n de 2 mecanismos diferentes&#58; 1&#41; incongruencia de la informaci&#243;n sensorial que en un momento dado confluye a nivel central&#44; y 2&#41; liberaci&#243;n excesiva de acetilcolina en los n&#250;cleos vestibulares&#46; Los factores antes mencionados acaban por producir una cierta confusi&#243;n o p&#233;rdida de la orientaci&#243;n espacial&#46; En los ni&#241;os influyen varios factores&#58; 1&#41; tama&#241;o&#44; que les hace perder referencias visuales&#59; 2&#41; actividad f&#237;sica incongruente propia del juego infantil que facilita la sobreestimulaci&#243;n&#44; y 3&#41; falta de habituaci&#243;n&#46; Cuanto m&#225;s peque&#241;o es el ni&#241;o la susceptibilidad al mareo es menor pero&#44; sorprendentemente&#44; en los m&#225;s peque&#241;os la &#250;nica sintomatolog&#237;a puede ser un trastorno postural y cefalea&#59; en la medida que el sistema vestibular madura&#44; el trastorno postural disminuye en gravedad pero aumenta la sintomatolog&#237;a vegetativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Traumatismo craneal</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ni&#241;os con traumatismo craneal leve</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de v&#233;rtigo o inestabilidad en los ni&#241;os que han sufrido una contusi&#243;n cerebral es del 51&#37; y el porcentaje de ni&#241;os que refieren intolerancia al ruido durante los primeros d&#237;as es del 65&#37;&#59; de todas maneras estas cifras no son diferentes de las encontradas en ni&#241;os que han sufrido un traumatismo banal no craneal lo cual hace dudar sobre la existencia de un s&#237;ndrome poscontusional en el ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En el BOT2 una&#44; 4 y 12 semanas de un traumatismo el resultado es inferior a lo esperado pero se documenta una mejor&#237;a progresiva&#46; La situaci&#243;n es particularmente peor cuando el ni&#241;o debe realizar los ejercicios sobre la barra de equilibrio como es estar sobre un pie con los ojos cerrados&#44; marcha en t&#225;ndem y superar un obst&#225;culo&#46; Son ejercicios que no solo alteran la informaci&#243;n sensorial sino que exigen un nivel de coordinaci&#243;n motora m&#225;s elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El nivel de exigencia recae en la actividad anticipatoria para el equilibrio&#44; esto es&#44; la que permite prepararse y organizar la actividad motora necesaria para superar una condici&#243;n nueva o compleja&#46; Estos no son mecanismos sometidos a un control por retroalimentaci&#243;n lo cual explicar&#237;a la dificultad o casi imposibilidad para recuperarlos y por tanto para adaptarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En los ni&#241;os con traumatismo craneal leve que no mejoran al inicio con las medidas convencionales de reposo y vigilancia tras el golpe&#44; la rehabilitaci&#243;n vestibular ha mostrado una mejor&#237;a en los s&#237;ntomas &#40;m&#225;s intensa en los ni&#241;os que en los adultos&#41; y en los resultados obtenidos en las condiciones 1 y 2 de la PDC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; No se puede olvidar que dentro de las manifestaciones vestibulares postraum&#225;ticas en el ni&#241;o est&#225; tambi&#233;n el VPPB en sus diferentes formas que exigen una valoraci&#243;n cl&#237;nica precisa y su tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los fen&#243;menos postraum&#225;ticos m&#225;s at&#237;picos pero potencialmente peligrosos esta la disecci&#243;n de la arteria vertebral que ocurre ocasionalmente tras una maniobra forzada cervical&#44; por ejemplo durante la pr&#225;ctica de deporte&#59; en esos casos la ataxia y el v&#233;rtigo son lo suficientemente graves como para insistir en el diagn&#243;stico diferencial a pesar que las exploraciones radiol&#243;gicas iniciales no incluyan el estudio del cuello y su contenido vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urgencias</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de lo poco frecuente que puede ser&#44; en entornos generalistas la preocupaci&#243;n por hacer un buen manejo del ni&#241;o con v&#233;rtigo en urgencias parece ser una de sus prioridades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Pueden diagnosticarse y tratarse alteraciones sist&#233;micas que a veces comienzan con una sensaci&#243;n de mareo vago e impreciso como ocurre en la hipertensi&#243;n arterial o alteraciones metab&#243;licas o urgencias propiamente otol&#243;gicas como una exacerbaci&#243;n de la OMS en forma de otitis media aguda que da paso a una laberintitis&#46; Esta es una verdadera urgencia que exige un adecuado abordaje m&#233;dico y quir&#250;rgico&#46; En cuanto al primero es necesario considerar que solo en el 65&#37; de los ni&#241;os se detecta una causa bacteriol&#243;gica de &#171;laberintizaci&#243;n&#187; de un proceso de o&#237;do medio sin que exista una predisposici&#243;n determinada por un agente espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tumores del conducto auditivo interno y fosa posterior y s&#237;ndrome vestibular central</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del schwannoma vestibular &#40;fuera del contexto de la neurofibromatosis&#41; es muy baja y se han descrito menos de 50 casos en la literatura m&#233;dica&#46; La sintomatolog&#237;a de inicio es otol&#243;gica solo en el 60&#37; de los casos y dado que predomina la hipertensi&#243;n intracraneal &#40;cefalea y v&#243;mitos&#41;&#44; el s&#237;ndrome cerebeloso &#40;ataxia y ca&#237;das&#41; y la par&#225;lisis de varios pares craneales &#40;predomina la del facial&#41; es preciso mantener un alto grado de sospecha si en la evoluci&#243;n cl&#237;nica del proceso vestibular de un ni&#241;o aparecen estos s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por contra&#44; la sintomatolog&#237;a m&#225;s com&#250;n de los tumores de la fosa posterior y del tronco del enc&#233;falo incluye el v&#233;rtigo y la ataxia con cefalea y menos frecuentemente el acufeno&#44; y casi como una rareza&#44; la hipoacusia&#59; en cuanto a la exploraci&#243;n&#44; la motilidad ocular &#40;seguimiento&#41; es fuertemente anormal&#44; lo mismo que el nistagmo optocin&#233;tico&#44; y se observa nistagmo evocado por la mirada a ambos lados&#44; o vertical hacia abajo e incluso opsoclonus&#44; con pruebas cal&#243;ricas normales en las que la supresi&#243;n visual del nistagmo cal&#243;rico o perrotatorio era normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los tumores en las localizaciones antes mencionadas&#44; otras causas de s&#237;ndrome vestibular central son la encefalitis y la esclerosis m&#250;ltiple&#46; En los ni&#241;os con hidrocefalia tratada por medio de una derivaci&#243;n&#44; e independientemente de la etiolog&#237;a&#44; es frecuente encontrar signos de localizaci&#243;n central durante la exploraci&#243;n vestibular &#40;82&#37;&#41; pero en el 46&#37; tambi&#233;n muestran signos de localizaci&#243;n perif&#233;rica&#46; Esta tasa tan alta de hallazgos mixtos bien puede explicar la alta tasa de desarrollo motor que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con las anteriormente mencionadas alteraciones&#44; una causa de sospecha que debe ser indicaci&#243;n de estudio radiol&#243;gico es el traumatismo craneal&#46; En l&#237;neas generales la presencia de cefaleas persistentes y&#47;o de signos neurol&#243;gicos son indicaciones para hacer un estudio radiol&#243;gico&#59; la de v&#233;rtigo aislado no parece ser suficientemente relevante para aportar informaci&#243;n tanto en la resonancia magn&#233;tica como en la TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anomal&#237;as en el hueso temporal</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplasia del nervio c&#243;cleo-vestibular representa un reto diagn&#243;stico que exige un estudio funcional completo no solo auditivo o vestibular sino tambi&#233;n radiol&#243;gico&#59; ante la duda&#44; la exploraci&#243;n vestibular puede ser de gran utilidad&#44; en concreto el estudio del nistagmo perrotatorio y los valores concretos de su ganancia y simetr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n del acueducto vestibular afecta al conducto y al saco endolif&#225;tico&#46; La sintomatolog&#237;a de predominio es la auditiva pero en un 50&#37; de los ni&#241;os &#40;al igual que los adultos&#41; muestran adicionalmente s&#237;ntomas vestibulares &#40;v&#233;rtigo epis&#243;dico&#44; retraso motor o inestabilidad&#41; aunque esta incidencia aumenta en el caso de los ni&#241;os que portan la mutaci&#243;n de la enfermedad de Pendred<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las alteraciones vestibulares son habitualmente en la exploraci&#243;n cal&#243;rica&#58; hipofunci&#243;n unilateral o bilateral&#46; En los estudios por medio de PVEM se encuentra una disminuci&#243;n significativa del umbral de la respuesta que posiblemente es debida a un fen&#243;meno de tercera ventana en el o&#237;do interno&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad de M&#233;ni&#232;re</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de M&#233;ni&#232;re puede manifestarse de manera tan sorprendente como un v&#243;mito c&#237;clico sin otros s&#237;ntomas salvo indagaci&#243;n del m&#233;dico quiz&#225;s debido a lo extra&#241;o o peculiar que para un ni&#241;o puede ser percibir un sonido en el o&#237;do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En los ni&#241;os es habitual encontrar un alto grado de paresia canalicular a pesar de lo incipiente y poco evolucionado que pueda estar el proceso&#44; debido a un fen&#243;meno de fluctuaci&#243;n de la funci&#243;n vestibular tan intenso como el de la funci&#243;n auditiva&#44; fen&#243;meno que se ve menos en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La prueba de glicerol y la electrococleograf&#237;a arrojan datos altamente patol&#243;gicos en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Relacionado con la enfermedad de M&#233;ni&#232;re est&#225; el &#171;hydrops endolinf&#225;tico retardado&#187; &#40;HER&#41; que aparece en adultos que han padecido un hipoacusia severa-profunda en la infancia&#59; en l&#237;neas generales&#44; en el caso de ni&#241;os con hipoacusia severa unilateral el riesgo de padecer un HER tanto ipso como contralateral es del 17&#37; en los primeros 15 a&#241;os y del 30&#37; para toda la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos somatomorfos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de alteraciones somatomorfas es casi del 3&#37; entre los ni&#241;os con v&#233;rtigo&#46; Los factores de riesgo que es necesario tomar en cuenta para su adecuado abordaje son&#58; crisis frecuentes o &#171;v&#233;rtigo continuo&#187; con cefalea asociada&#44; asistencia reducida a clases y problemas de relaci&#243;n intrafamiliar o con los amigos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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