La cirugía mínimamente invasiva (MICS), se viene desarrollando desde hace 50 años, y está relacionada con resultados aceptables. En este estudio se presenta la experiencia en procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos entre los años 2011 a 2022 en un centro cardiovascular de Colombia.
MetodologíaEstudio de tipo observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo en pacientes con enfermedad valvular o isquemia miocárdica, se les realizó cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS) entre los años 2011 y 2022 a los que cumplían con los criterios de elegibilidad, para responder a ¿Cómo ha sido la experiencia en la cirugía cardiaca mínimamente invasiva en un centro cardiovascular de Colombia en los últimos 12 años?
ResultadosSe encontraron 846 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, siendo el 55% varones y el 45% mujeres, con una edad media de 60 años, el procedimiento más frecuente fue cambio valvular aórtico (47,2%), seguido de cambio y reparo de válvula mitral con el 23,9 y el 20,4%, respectivamente, con la experiencia hay una disminución en el tiempo de pinza, las complicaciones más frecuentes fueron fibrilación auricular (FA) con el 10,9%, reintervención por sangrado con el 6,4%, infecciones con un 3,4% y con una mortalidad global del 3,8%.
ConclusiónEn nuestra experiencia encontramos que los resultados de este estudio son comparables con los países desarrollados.
Minimally invasive surgery (MICS), has been in development for 50 years and is associated with acceptable results. In this study, the experience in minimally invasive surgical procedures between 2011 and 2022 in a cardiovascular center in Colombia is presented.
MethodologyObservational, descriptive, longitudinal, retrospective study in patients with valvular disease or myocardial ischemia and underwent minimally invasive cardiac surgery (MICS) between 2011 and 2022 who meet the eligibility criteria, to answer the question: How has been the experience in minimally invasive cardiac surgery in a cardiovascular center in Colombia in the last 12 years?
ResultsWe found 846 patients who met the inclusion criteria, 55% men and 45% women, with a mean age of 60 years, the most frequent procedure was aortic valve replacement (47.2%) followed by mitral valve replacement and repair with 23.9% and 20.4% respectively, with experience there is a decrease in the clamp time, the most frequent complications were atrial fibrillation (AF) 10.9%, reoperation for bleeding 6.4%, infections with 3.4%, with an overall mortality of 3.8%.
ConclusionIn our experience we found that the results of this study are comparable with those of developed countries.
La definición de cirugía mínimamente invasiva (MICS) es un tema controvertido, para la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) es «cualquier procedimiento no realizado con una esternotomía completa». En el año 2008 la American Heart Association (AHA) lo definió como «una pequeña incisión en la pared torácica que no incluye la esternotomía completa convencional»1,2.
En América Latina hay con pocos centros en los que se realice MICS, específicamente en Colombia la historia reciente marca algunos hechos importantes; El primer caso de MICS a inicios de la década de los 90, los primeros reportes de reparación de válvula mitral y MICS en pacientes pediátricos para los años 2013 y 2014, respectivamente, en 2017 se realizó la primera cirugía cardiaca asistida por robótica3,4.
No hay estudios en Colombia que hayan documentado la experiencia en MICS, y mucho menos que describan las características clínicas, demográficas y quirúrgicas durante la intervención y postoperatorio.
MetodologíaEstudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo; el objetivo general es evaluar la experiencia en MICS entre los años 2011 a 2022 en un centro cardiovascular. Los objetivos específicos son evaluar los aspectos demográficos, clínicos, procedimientos quirúrgicos y complicaciones. Criterios de inclusión: pacientes a los cuales se les practicó MICS desde el primero de enero del año 2011 hasta el 31 de diciembre del año 2022 entre 18 y 89 años. Criterios de exclusión: datos insuficientes o sin seguimiento. Variables: género, edad, índice de masa corporal (IMC), diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, tipo de cirugía, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), tiempo de pinza, tiempo de perfusión, cantidad de hemoderivados transfundidos, tipo de abordaje, cirugía adicional, días en la unidad de cuidados intensivos, días de estancia hospitalaria y tipo de prótesis valvular. Complicaciones: trastornos del ritmo, enfermedad cerebrovascular, diálisis, colocación de marcapasos permanente, reintervenciones por sangrado, fuga para valvular y/o insuficiencia valvular, hemotórax, hernia pulmonar, fístula linfática en íngle, infarto agudo de miocardio (IAM), mortalidad e infecciones (neumonía, empiema, infección de sitio operatorio [ISO] tórax o miembros inferiores y mediastinitis) en los primeros 90 días.
Se obtuvieron los datos por medio de una tabla en Excel® con las variables del estudio.
Para las variables cuantitativas se consideraron las medidas de tendencia central (mediana, media) y las medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). Para la verificación de la normalidad, se usó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, las variables cualitativas se expresaron en frecuencias absolutas y relativas.
Para el análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS® versión 25.
ResultadosDe 846 pacientes, el 55,4% (469) fueron varones y el 44,6% (377) mujeres, la mediana para la edad e IMC fue de 60 y 25, respectivamente, el 82,3% tenían comorbilidades siendo la hipertensión arterial y dislipidemia las más frecuentes (tabla 1).
Características de los pacientes llevados a MICS (n=846)
| Total | |
|---|---|
| Edad a la cirugía-mediana (RIC) | 60 (51-69) |
| Género, n (%) | |
| Masculino | 469 (55,4) |
| Femenino | 377 (44,6) |
| Índice masa corporal-mediana (RIC) | 24,2 (22,3-27,0) |
| Comorbilidades, n (%) | |
| Fibrilación auricular (FA) | 111 (13,1) |
| Bloqueo | 4 (0,5) |
| Flutter | 7 (0,8) |
| Diabetes mellitus | 82 (9,7) |
| Dislipidemia | 189 (22,3) |
| Hipertensión arterial | 231 (27.3) |
| Enfermedad renal crónica | |
| Tasa de filtración glomerular mayor 60 | 10 (1,2) |
| Tasa de filtración glomerular menor 60 | 13 (1,5) |
MICS: cirugía cardiaca mínimamente invasiva; RIC: rango intercuartílico.
El cambio valvular aórtico fue la cirugía más frecuente con 399 pacientes (47,2%), seguido por el cambio de válvula mitral 201 (23,9%), reparo de válvula mitral 173 (20,4%), cierre de comunicación interauricular (CIA) 31 (3,7%), reparo de válvula tricúspidea 14 (1,7%), resección de tumor 10 (1,2), revascularización miocárdica (RVM) 9 (1,1%), cambio de válvula tricúspide 4 (0,5%), reparo de válvula aórtica 9 (1,1%) y reparo de válvula pulmonar 1 (0,1%).
En el 26% de los casos se hizo una cirugía adicional; el reparo o cambio de válvula tricúspide fue el más frecuente en un 78,8% asociado a cirugía de válvula mitral, otros procedimientos fueron cierre de CIA, resección de auriculilla y/o cirugía de MAZE.
Las prótesis implantadas fueron en el 88,9% biológicas y mecánicas el 11,9%, no hubo cambios entre la FEVI pre y postoperatoria, 24 pacientes se convirtieron a esternotomía media, de estos 14 pacientes fueron por cambio de válvula aórtica (tablas 2 y 3).
Características clínicas y quirúrgicas. Tabla 2. 2 Características clínicas y quirúrgicas
| Tipo de abordaje | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de procedimiento | N (%) | Mini toracotomía anterolateral izquierda | Mini toracotomía anterolateral derecha | Peri areolar | Mini esternotomía superior |
| RVM | 9 (1,1) | 9 (100%) | 0 | 0 | 0 |
| Cambio de válvula de aorta | 399 (47,2) | 0 | 355 (88%) | 0 | 44 (12%) |
| Reparo de válvula de aorta | 2 (0,4) | 0 | 0 | 0 | 2 (100%) |
| Cambio de válvula mitral | 201 (23,9) | 0 | 188 (93%) | 15 (7%) | 0 |
| Reparo de válvula mitral | 173 (20,4) | 0 | 159 (91%) | 14 (9%) | 0 |
| Cambio de válvula tricúspide | 4 (0,5) | 0 | 4 (100%) | 0 | 0 |
| Reparo de válvula tricúspide | 14 (1,7) | 0 | 14 (100%) | 0 | 0 |
| Reparo de válvula pulmonar | 1 (0,1) | 0 | 0 | 0 | 1 (100%) |
| Tumor | 10 (1,2) | 0 | 8 (80%) | 2 (20%) | 0 |
| Cierre de comunicación interauricular | 31 (3,7) | 0 | 25 (80%) | 6 (20%) | 0 |
RVM: revascularización miocárdica.
Características clínicas y quirúrgicas
| Manejo de FA, n (%) | |
| Cirugía de MAZE | 8 (0,9) |
| Resección de auriculilla | 24 (2,8) |
| Cirugía de MAZE + resección de auriculilla | 10 (1,2) |
| Cardioversión | 11 (1,3) |
| Prótesis, n (%) | |
| Biología | 549 (88,9) |
| Mecánica | 68 (11,1) |
| Hemoderivados-mediana (RIC) | 2 (1-4) |
| Días en la UCI-mediana (RIC) | 2 (1-3) |
| Días en pisos-mediana (RIC) | 3 (2-4) |
| Tiempo de perfusión-mediana (RIC) | 119 (100-144) |
| Conversión, n (%) | 24 (2,8) |
FA: fibrilación auricular; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
Con la experiencia se identificó una disminución en la media del tiempo de pinza de 86,5min hasta 78min (fig. 1).
Noventa y tres pacientes (10,9%) sin antecedentes de FA lo presentaron en el postoperatorio (POP) y 31 (3,6%) pacientes con bloqueo A-V POP, de los cuales 8 (25%) requirieron marcapasos permanente; la mayoría de los pacientes con bloquero tenían cirugía de cambio valvular aórtico (62%).
Veintinueve (3.4%) pacientes presentaron complicaciones infecciosas: neumonía 13 (1,5%) seguido por 9 pacientes de ISO en tórax y 4 pacientes para ISO de miembros inferiores.
Veinticinco pacientes presentaron eventos neurológicos, fueron 12 (48%) de cambio de válvula aórtica y 10 (40%) cambio de válvula mitral.
El 40% de los pacientes con diálisis en el postoperatorio ya tenían algún tipo de insuficiencia renal antes de la cirugía.
Se identificaron 13 pacientes con fuga para valvular leve: 8 (61%) por cambio aórtico y 5 (39%) en mitral.
La mortalidad global fue de 32 pacientes (3,8%) distribuidos por enfermedades en: 27 con falla biventricular, 3 shock séptico y 2 con infarto agudo de miocardio (tabla 4).
Complicaciones (n=846)
| Total | |
|---|---|
| Trastorno del ritmo, n (%) | |
| Fibrilación auricular | 93 (10,9) |
| Bloqueo | 31 (3,6) |
| Flutter | 3 (0,4) |
| Infecciones, n (%) | |
| ISO tórax | 9 (1,1) |
| ISO miembros inferiores | 4 (0,5) |
| Mediastinitis | 2 (0,1) |
| Neumonía | 13 (1,5) |
| Empiema | 1 (0,1) |
| Fístula linfática, n (%) | 31 (3,6) |
| Hernia pulmonar, n (%) | 6 (0,5) |
| ACV, n (%) | 25 (3,0) |
| Diálisis, n (%) | 15 (1,8) |
| Sangrado, n (%) | |
| Taponado | 17 (2,0) |
| Hemotórax | 36 (4,3) |
| Ambos | 1 (0,1) |
| Fuga para valvular, n (%) | 13 (1,5) |
| Insuficiencia valvular, n (%) | |
| Leve | 27 (3,2) |
| Moderada | 1 (0,1) |
| Marcapasos, n (%) | 16 (1,9) |
| Infarto agudo de miocardio, n (%) | 4 (0,5) |
| Mortalidad global, n (%) | 32 (3,8) |
ISO: infección de sitio operatorio.
No se ha logrado demostrar una diferencia significativa en la mortalidad cuando comparamos MICS con la cirugía convencional, sin embargo, hay una recuperación más rápida, menor trauma, dolor, hemoderivados e infección, trastornos del ritmo, sangrados, etc.5.
El tipo de prótesis depende de la elección del paciente, la edad y las comorbilidades, la mayoría son biológicas entendiendo que contamos con una población en la que 9 de cada 10 pacientes son mayores de 65 años6,7.
Hay que superar algunos retos en MICS de RVM para que sea reproducible como contar con más experiencia en técnicas con y sin bomba, técnicas endoscópicas y completar una curva de aprendizaje además del apoyo institucional para los insumos1,2.
La FEVI baja en el POP está relacionada con reingresos por falla cardiaca y hay una relación para la mortalidad con función disminuida y cambio mitral por insuficiencia8,9. Encontramos una FEVI perioperatoria buena, pero se necesita de un análisis de riesgos para establecer una relación entre esto y la baja frecuencia de morbimortalidad.
La conversión a esternotomía en la MICS para cambio valvular es del 3%10 y hasta un 6,5% en RVM 11 por ser una técnica practicada con menos frecuencia; encontramos en nuestro estudio un 2,8% relacionado generalmente con sangrado a la apertura en tórax compatible con lo descrito en la literatura10–12.
La prevalencia de FA en el POP es igual o mayor al 30% y no hay una diferencia estadísticamente significativa entre MICS vs. esternotomía13, hay variables que aumentan el riesgo de presentarlo como: edad, tiempo de CEC mayor de 120min, FEVI menor del 55%, cirugía doble combinada14. Encontramos el 10% de FA en el POP, esto podría tener alguna relación con variables favorables para no presentarla como la edad, FEVI y escaso número de cirugías combinadas.
La estancia hospitalaria, las trasfusiones y la diálisis fueron bajas en comparación con la cirugía convencional acorde con lo descrito en otros artículos15,16.
La mediastinitis es un indicativo de buena calidad en atención hospitalaria cuando es menor del 2%17; en este estudio fue del 0,1% y está relacionada a los pacientes con conversión a esternotomía, lo que demuestra no solo para los pacientes de minitoracotomía y esternotomía las medidas tomadas en el perioperatorio garantizan que sea una cirugía con bajo riesgo de infecciones.
EL porcentaje de pacientes con fistula linfáticas es muy variable18., sin embargo, tenemos un 3,6% que es un porcentaje bajo dentro de lo reportado, lo que sí representa un problema que más del 50% presentan recurrencias18.
En cuanto a otras complicaciones las fugas para valvulares contamos con un resultado aceptable del 3,2% ya que pueden llegar al 8%19, y está relacionada con el tipo de enfermedad inicial en la válvula, la cantidad de calcio, la morfología del anillo y la técnica quirúrgica.
La tasa de mortalidad, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebro vascular son muy bajas y no encontramos una tendencia clara; Se ha demostrado que la MICS es segura y brinda ventajas en un subconjunto de pacientes de edad avanzada, obesos y de alto riesgo en infecciones o dehiscencia esternal20,21.
LimitantesHay 1.223 pacientes con MICS desde sus inicios hasta el año 2022; el 70% (846) con criterios de inclusión para este estudio y dadas las condiciones del sistema de salud colombiano algunos pacientes no se pueden seguir a largo plazo por la misma institución.
ConclusiónEsta experiencia es una de las más grandes en Latinoamérica que incluye cirujanos de experiencia mayor a una década, con bajas complicaciones y mortalidad comparables a lo descrito en la literatura.
Consideraciones éticasEste es un estudio en el que no se realiza ninguna intervención a una persona por que los datos se recogen directamente desde la carpeta clínica electrónica, por lo que es un estudio de bajo riesgo.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido ayuda financiera para la realización de este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todo el Departamento de Investigación y Estadística de la Clínica Cardio VID.
