Dice la sabiduría popular que «no hay mayor olvido que el desconocimiento» y que «es de bien nacidos ser agradecidos», y este es el objetivo de esta editorial, recordar, poner en valor y contexto histórico, y sobre todo agradecer a muchos cirujanos cardíacos españoles su contribución al desarrollo de la cirugía coronaria en España, bien fruto de un esfuerzo y dedicación individual, bien como parte de un equipo.
Me preocupa profundamente la injusticia del olvido en este repaso, que estoy convencido que se va a producir, fruto simplemente de mi desconocimiento, y carente de intención de menosprecio a nadie. Desde este renglón inicial pido disculpas a todos los que sean, o se sientan, afectados, pero creo importante y obligado, asumiendo el riesgo comentado, el ejercicio del recuerdo, para saber de dónde se viene en la búsqueda del futuro.
Breve contexto histórico internacionalLa historia de la revascularización miocárdica quirúrgica acaba de cumplir 70 años. A los intentos realizados a partir de 1951 por Vineberg en Montreal, introduciendo la arteria mamaria interna (AMI) dentro del miocardio1, siguieron otras propuestas de revascularización directa mediante endarterectomía, interposición de vena safena (VS) o AMI, sin que estas técnicas fueran aceptadas, ni su aplicación potencial valorada. En 1964, Kolesov en Leningrado, anastomosó la AMI a la arteria descendente anterior (ADA)2. Rene Favaloro introdujo en la Cleveland Clinic el bypass aortocoronario (CABG) en 19673, como intervención quirúrgica reglada y en 1971 reportó una experiencia de 741 casos. En 1968, en Nueva York, Green anastomosó la AMI a la ADA4. En 1971, Flemma, Johnson y Lepley en Milwaukee describieron las ventajas de los injertos secuenciales5. Se tiene constancia del uso de las 2 AMI desde 1972. Es la publicación en 1986 en el New England6, por Floyd Loop de Cleveland, el primer punto de inflexión en la cirugía coronaria. Se acepta la superioridad de la AMI sobre la VS, en la revascularización de la ADA, con mejoría en la supervivencia y reducción de eventos a 10 años. Hasta mitad de la década de los 90 el «gold estándar» de la cirugía coronaria es el bypass combinado AMI-ADA+VS al resto de arterias, si bien existe una experiencia irregular en cuantía y distribución geográfica con la «revascularización arterial múltiple»7. En 1992, Acar reintrodujo el uso de la arteria radial8, que se había abandonado a mediados de la década de los 70 por su tendencia al espasmo. En estos mismos años, Alfred Tector popularizó la revascularización arterial completa con ambas AMI como injertos en «T»9,10, y se publican los buenos resultados de las anastomosis secuenciales de AMI11, y de los injertos en «Y» o «T»12. Finalmente, otro padre de la cirugía coronaria, Bruce Lyttle de Cleveland, con su artículo de 1999, Dos mamarias es mejor que una13,14, apoya de forma definitiva la extensión arterial, y 2 años más tarde la disección «esqueletizada» de la AMI.
La cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (OPCABG) fue introducida por el cirujano argentino Federico Benetti; su primera publicación fue en 198515, y en 1991 publicó sus primeros 700 pacientes16, usando injerto venoso. Esta técnica fue popularizada en Europa, desde 1996, por Antonio Maria Calafiore en Chieti (Italia)17, realizando además revascularización arterial completa. Algún tiempo después y quizás mejor protocolizada, sobre todo su curva de aprendizaje, fue difundida por Paul Sergeant, en Leuven (Bélgica)18. La adopción de esta técnica ha sido más lenta e irregular en Estados Unidos, pero se incorporaron prestigiosos grupos de cirugía coronaria como la Cleveland Clinic19 y Baylor en Texas20.
La presión competitiva introducida por la angioplastia coronaria percutánea (PCI), desde mediados de los 90, ha estimulado la búsqueda de técnicas alternativas dentro de la cirugía coronaria, tanto que disminuyan la morbimortalidad precoz como que reduzcan la mortalidad y los eventos cardiovasculares a medio y largo plazo, al incrementar la permeabilidad de los injertos. De ahí la potenciación, en este siglo xxi, de las técnicas de revascularización arterial múltiple (MAG), las técnicas OPCABG arteriales sin manipulación de la aorta, la disección «esqueletizada» de la AMI21,22 para preservar la vascularización esternal, el abordaje por miniincisiones con cirugía video-asistida (TECABG), e incluso la revascularización robótica (RCABG), unido a protocolos «fast-track» perioperatorios. Cierto es que, habiendo transcurrido más de 20 años de la introducción de muchas de estas alternativas, existe controversia de sus indicaciones y resultados, quizás, porque la complejidad del paciente coronario del mundo real, tras el filtro de la PCI, requiera una mayor individualización tanto de técnica como de cirujano.
Encontramos, por tanto, 3 periodos evolutivos, aproximados, en el desarrollo de la cirugía coronaria:
- •
1951-1967: «Nacimiento». Alternativas experimentales.
- •
1967-1995: «Época de oro». Estandarización y gran expansión del CABG.
- •
1995-Actualidad: «Diálogo competitivo con PCI». MAG, OPCABG, TECABG…
El relato de la cirugía coronaria en España comienza al inicio de la «época de oro internacional», y debe hacerlo, de forma obligada, con Ramiro Rivera López. El 5 de octubre de 1970 realizó en Sevilla el primer bypass aortocoronario con VS a la ADA. Ocurrió en el Hospital de las Cinco Llagas, hoy sede del Parlamento de Andalucía, y el paciente fue un varón de 58 años. Han pasado 52 años, pero habían trascurrido tan solo 3 de la intervención pionera de Favaloro, y fue este quien le formó por recomendación de Pierre Grondin, jefe de cirugía cardíaca del Instituto de Cardiología de Montreal. Merece la pena recordar aquel equipo quirúrgico, por su relevancia histórica: cirujano jefe, Ramiro Rivera; anestesistas, Ángel Garijo y Manuel Pérez; cirujanos ayudantes, Eduardo Olalla y José Julio Triviño; perfusionista, Ginés Tocón; instrumentista: Reyes Giménez.
Tras su estancia en Sevilla, el Dr. Rivera ganó por oposición la plaza de jefe de departamento del Hospital Generalísimo Franco, actual Gregorio Marañón. Su interés por la cirugía coronaria se ha transmitido a las sucesivas generaciones, constituyéndose este centro en un referente para la diseminación de esta cirugía en España. Se suceden cirujanos como José Luis Vallejo, posterior jefe de servicio del centro, Carlos Infantes, que posteriormente dirigió el servicio de cirugía cardiovascular del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, Joseba Zuazo, posterior jefe de servicio del Hospital de Basurto en Bilbao, José Albertos, Ramón Fortuny, y José María González Santos, actual jefe del Complejo Hospitalario Universitario de Salamanca.
Eduardo Olalla, uno de los pioneros, continuó su actividad profesional como jefe de servicio de cirugía cardíaca en el Hospital Virgen del Pino de Las Palmas.
Estados Unidos fue igualmente el destino de formación coronaria de otros españoles, como Teodoro Moreno, que en aquel momento trabajaba en la Fundación Jiménez Díaz y en 1981 se convirtió en jefe de servicio del Hospital Virgen de la Nieves de Granada. Casi desde el inicio le acompañó Juan Lara, un enamorado de la cirugía coronaria, que contribuyó desde finales de los 90 al desarrollo de la cirugía arterial y OPCABG en nuestro país. En Barcelona se afincaron, Marcos Murtra, jefe en Valle de Hebrón, Alejandro Arís y José María Caralps, responsables del Hospital Santa Creu y san Pau, donde se formó Josep Oriol Bonin, antes de dirigir los hospitales Son Dureta y Son Espases en Palma de Mallorca.
Hasta mediados de los 90, y en consonancia con la experiencia internacional, vivimos en España la etapa de desarrollo, consolidación y expansión geográfica de la cirugía coronaria. Etapa importante, sin duda, en la que, con la consolidación de un nuevo sistema formativo integral (formación MIR), nacen «nuevos especialistas» que recogiendo la herencia testimonial del pasado, se acercaban a esta nueva cirugía, amparados en la experiencia de todos estos «maestros».
Cómo ha ocurrido de forma generalizada, la fase de «diálogo competitivo con la PCI», y la exigencia de una «evolución técnica» por parte de la cirugía, se ha manejado de forma diversa y heterogénea en nuestro país. En 1991 en el antiguo Hospital Juan Canalejo, actual Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), e influidos por la experiencia de Benetti, Alberto Juffé y Gonzalo Pradas, inician la técnica OPCABG, con el uso de betabloqueantes e inmovilización «artesanal». Dicha experiencia, de 30 pacientes en 5 años, fue publicada en 199823.
En la segunda mitad de los 90 son frecuentes en Europa reuniones científicas dedicadas a impulsar esta evolución en la cirugía coronaria. En noviembre de 1996, Antonio Calafiore organizó en Chieti (Italia) una reunión, con casos en directo, para presentar la «LAST operation»: revascularización de la ADA con AMI izquierda, parcialmente disecada, con visión directa, mediante una minitoracotomía izquierda, sin CEC, pero mediante el uso de unos incipientes prototipos de inmovilizadores epicárdicos, posteriormente comercializados. En aquella reunión nos encontrábamos unos pocos españoles, Alberto Juffé, fervoroso defensor de la transformación de la cirugía coronaria vigente, Alfonso López Miranda, jefe de servicio del Hospital del Aire de Madrid, Juan Lara de Granada y yo mismo. Nuestra experiencia inicial con esta técnica la comunicamos en el Congreso Nacional de la SEC de 1997 en Granada24 y en el de la SECTCV en Murcia de 1998.
Un año después, noviembre de 1997, Calafiore da un salto cualitativo al dedicar su reunión a la «Total Arterial Miocardial Revascularization». Los mismos asistentes nacionales habituales nos quedamos con los ojos abiertos al ver en vivo, no solo el uso de ambas AMI «esqueletizadas», arterias gastroepiploicas y epigástricas, en el mismo paciente, sino su implante sin el uso de la CEC. Para Alberto Juffé, Juan Lara, Alfonso López Miranda y para mí, este fue un congreso disruptivo en nuestra cirugía coronaria. En nuestro congreso de la SECTCV de Murcia en 1998 comunicamos nuestra experiencia con la «cirugía coronaria arterial sin circulación extracorpórea en la era de los estabilizadores epicárdicos»25, a la que se había incorporado un excelente cirujano, José María Herrera, tras su llegada a nuestro servicio en 1996. Al año siguiente, publicamos en nuestra revista, Cirugía Cardiovascular, nuestra experiencia con la «esqueletización de la AMI»26,27. En mayo del 2000 comunicamos en la Revista Española de Cardiología, nuestra experiencia con los primeros 98 pacientes, con revascularización arterial completa con doble AMI, como injerto en «T» (técnica de Alfred Tector), sin CEC (OPCABG) y con seguimiento de coronariografía28. En 2004 y 2005 ya pudimos publicar nuestra serie con los primeros 1000 pacientes29–31.
A principios de los 2000, y dentro del programa formativo PACC (programa de actualización en Cirugía Cardiovascular), emprendido por nuestra SECTCV, en diferentes campos de nuestra especialidad, tuvimos la suerte de recibir, durante varios años, a Antonio Maria Calafiore en el CHUAC. Otro pionero, desde 1998, en la experiencia OPCABG arterial ha sido Rafael Llorens, en el Hospital Hospiten de Tenerife32. En 2012 comunicaron su experiencia en 1800 pacientes32. Junto al CHUAC, este centro se ha convertido en un referente nacional de la cirugía coronaria arterial OPCABG, con especial atención a las técnicas «fast-track» perioperatorias. Ambos hospitales han sido centros de formación y perfeccionamiento de muchos compañeros en estas técnicas.
Estamos por evaluar, a nivel global, el impacto reglado, fuera de casos seleccionados, de las técnicas videoasistidas o robóticas en la cirugía coronaria.
Me permito, para finalizar, insistir en una idea que ya he expresado en charlas y editoriales y que concluye mi modesto consejo, desde la óptica de lo vivido: «Consideramos que es irrenunciable para todo cirujano cardíaco con interés en cirugía coronaria, la extensión de la revascularización arterial, y debe formarse técnicamente para ello, existe un complejo equilibrio entre resultados y dificultad técnica, y es irrenunciable para un servicio quirúrgico disponer de algunos cirujanos, especialmente entrenados en revascularización arterial extendida sin CEC (OPCABG) y sin manipulación de la Aorta».
Conflicto de interésEl autor de esta editorial declara que no tiene conflicto de interés.
