El riesgo de neumonía postoperatoria es una complicación latente. Realizamos una investigación para definir sus factores de riesgo en cirugía abdominal.
Material y métodosMediante un estudio transversal analizamos la edad y género, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y tabaquismo, albúmina sérica, tipo de cirugía y de anestesia, operación de urgencia o electiva, sitio de la incisión, duración de la operación; tiempo de hospitalización, en la unidad de cuidados intensivos y en ventilación mecánica asistida. Por regresión logística multivariado obtuvimos la odds ratio ajustada para los factores de riesgo.
ResultadosEstudiamos a 91 (9.6%) pacientes con neumonía y 851 (90.4%) sin neumonía. Identificamos la edad ≥ 60 años (OR=2.34), el tabaquismo (OR=9.48), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=3.52), la intervención quirúrgica de urgencia (OR=2.48), la anestesia general (OR=3.18), el tiempo quirúrgico ≥ 120 min (OR=5.79), el tiempo en la unidad de cuidados intensivos ≥ 7 días (OR=1.23), el tiempo en ventilación mecánica asistida ≥ 4 días (OR=5.93) y el tiempo de hospitalización postoperatoria ≥ 15 días (OR=1.20) como factores predictivos independientes para el desarrollo de neumonía postoperatoria.
ConclusionesLa identificación de factores de riesgo para la neumonía postoperatoria puede prevenir su aparición. El tiempo en la unidad de cuidados intensivos ≥ 7 días (OR=1.23; IC del 95%, 1.07-1.42) y de hospitalización postoperatoria ≥ 15 días (OR=1.20; IC del 95%, 1.07 – 1.34) fueron los factores predictivos más fuertemente asociados con la infección pulmonar en nuestro estudio.
The risk of post-operative pneumonia is a latent complication. A study was conducted to determine its risk factors in abdominal surgery.
Material and methodsA cross-sectional study was performed that included analysing the variables of age and gender, chronic obstructive pulmonary disease and smoking, serum albumin, type of surgery and anaesthesia, emergency or elective surgery, incision site, duration of surgery, length of hospital stay, length of stay in the intensive care unit, and time on mechanical ventilation. The adjusted odds ratio for risk factors was obtained using multivariate logistic regression.
ResultsThe study included 91 (9.6%) patients with pneumonia and 851 (90.4%) without pneumonia. Age 60 years or over (OR=2.34), smoking (OR=9.48), chronic obstructive pulmonary disease (OR=3.52), emergency surgery (OR=2.48), general anaesthesia (OR=3.18), surgical time 120minutes or over (OR=5.79), time in intensive care unit 7 days or over (OR=1.23), time on mechanical ventilation greater than or equal to 4 days (OR=5.93) and length of post-operative hospital stay of 15 days or over (OR=1.20), were observed as independent predictors for the development of postoperative pneumonia.
ConclusionsIdentifying risk factors for post-operative pneumonia may prevent their occurrence. The length in the intensive care unit of greater than or equal to 7 days (OR=1.23; 95% CI 1.07 - 1.42) and a length postoperative hospital stay of 15 days or more (OR=1.20; 95% CI 1.07 - 1.34) were the predictive factors most strongly associated with lung infection in this study.
A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y anestésicas, el riesgo de desarrollar neumonía postoperatoria permanece como una complicación latente, probablemente debido a una población longeva que se acompaña de más morbilidad y que es sometida a operaciones de mayor complejidad. A este respecto, un estudio reportó que el 36% de los episodios de neumonía nosocomial en su serie de pacientes se diagnosticaron en salas quirúrgicas1. Esta enfermedad es definida como una infección del parénquima pulmonar que no está presente, ni en periodo de incubación, en el momento del ingreso del paciente al hospital y que se desarrolla 48 h después de su admisión al mismo2. La neumonía ocupa, con una frecuencia del 13 al 18% dentro de todas las infecciones nosocomiales, el segundo lugar después de las urinarias2,3. Sin embargo, es responsable para el 20 al 70% de las muertes relacionadas con las infecciones adquiridas en el hospital, sobre todo en pacientes admitidos a unidades de cuidados intensivos y que reciben ventilación mecánica asistida2,4. Dentro de este contexto, entre el 9 y el 40% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal presentan, cuando menos, una complicación pulmonar5,6, con una mortalidad global, específicamente para la neumonía, entre el 19 y el 45%, y hasta el 65% cuando existe el antecedente de infección intraabdominal7.
Puesto que la neumonía postoperatoria resulta en alta morbimortalidad, elevados costos y prolongada estancia hospitalaria2, efectuamos un trabajo de investigación para definir el impacto de posibles factores de riesgo para neumonía en pacientes sometidos a cirugía abdominal. La información obtenida permitirá establecer programas sanitarios para la prevención y el control de esta infección en los departamentos quirúrgicos.
Material y métodosEntre el 3 de enero del 2011 y el 30 de diciembre del 2013, realizamos un estudio transversal analítico para determinar factores de riesgo asociados con la neumonía nosocomial postoperatoria. Fueron incluidos todos los pacientes postoperados por afecciones intraabdominales oncológicas y de cirugía general, tanto electivas como de urgencia; hombres y mujeres > 18 años de edad y con estancia hospitalaria > 48 h posteriores a su intervención quirúrgica. Fueron excluidos los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica y con traumatismo como causa de la cirugía abdominal, pacientes con diagnóstico preoperatorio de neumonía o de cualquier otra infección identificable, pacientes que estaban o tuvieron ventilación mecánica asistida antes de la intervención quirúrgica, así como aquellos con reoperaciones abdominales en el mismo ingreso hospitalario o con infección abdominal postoperatoria. Para el análisis de los factores de riesgo asociados a la enfermedad, identificamos como los casos respuesta a todos los pacientes consecutivos con neumonía postoperatoria en el periodo de estudio, mientras que los casos del grupo control fueron los pacientes sin neumonía. Los potenciales factores de riesgo fueron seleccionados sobre la base de la experiencia clínica de los autores y estudios previos5,7.
El hospital «Dr. Valentín Gómez Farías» es un centro regional de referencia con servicios asistenciales de tercer nivel y de enseñanza en el área metropolitana de Guadalajara, México. Cuenta con 204 camas para internamiento hospitalario y 15 camas de cuidados intensivos con equipo para ventilación mecánica y monitorización hemodinámica invasiva para padecimientos quirúrgicos, médicos o de traumatismos en adultos. Durante el periodo de estudio hubo 34,717 pacientes hospitalizados, de los cuales 3,724 fueron sometidos a procedimientos de cirugía general y 1,066 a intervenciones quirúrgicas oncológicas.
Este trabajo fue aprobado por el departamento de Enseñanza e Investigación y el Comité de Ética del hospital sede y se realizó de conformidad con los lineamientos del expediente clínico expresados en la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 y a la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de los Estados Unidos Mexicanos. El consentimiento informado de los pacientes no fue solicitado porque el estudio no modificó las estrategias de su diagnóstico ni su tratamiento.
Para obtener la información de los expedientes clínicos, los datos de laboratorio y los reportes radiológicos se utilizaron formatos electrónicos estandarizados en en Microsoft Excel 2007 (Microsoft Inc., Redmond, WA, EE. UU.); los cuales fueron recolectados por un médico residente de cirugía general.
Las variables en investigación incluyeron: la presencia o ausencia de neumonía postoperatoria como variable dependiente, mientras que las variables independientes fueron la edad y el género de los pacientes, los antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y de tabaquismo, el nivel preoperatorio de albúmina sérica, el tipo de cirugía (oncológica o de cirugía general), si el procedimiento se realizó sobre la base de urgencia o electivo, el tipo de anestesia (general o regional), sitio de la incisión abdominal, duración de la operación, así como el tiempo postoperatorio de hospitalización y el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos y en ventilación mecánica asistida.
La neumonía postoperatoria fue considerada nosocomial cuando su diagnóstico se realizó > 48 h posteriores a la intervención quirúrgica y antes del alta hospitalaria del paciente durante el mismo internamiento para la operación. El diagnóstico de la enfermedad se realizó cuando un nuevo, persistente o progresivo infiltrado pulmonar, sin ninguna otra explicación, apareció en 2 o más radiografías seriadas de tórax8-10. Además, fueron requeridos cuando menos 2 de los siguientes criterios: temperatura corporal > 38°C o<35°C; leucocitosis > 12,000/mm3 o leucopenia<4,000/mm3; esputo bronquial purulento y presencia mínimo de un microorganismo a una concentración de cuando menos 104 unidades formadoras de colonias/ml en el lavado broncoalveolar8-10. La neumonía fue considerada estar asociada al ventilador cuando ocurrió > 48 h después de la intubación endotraqueal y de comenzar la ventilación mecánica asistida, pero dentro de las 72 h posterior al inicio de la misma2,11. Para este estudio la edad ≥ 60 años, el tiempo quirúrgico ≥ 120 min, la permanencia en la unidad de cuidados intensivos ≥ 7 días y en ventilación mecánica asistida ≥ 4 días, así como una estancia hospitalaria postoperatoria ≥ 15 días fueron considerados como factores de riesgo elevado para neumonía postoperatoria; los valores inferiores a los citados fueron la referencia. De igual manera, con el fin de ajustar el efecto de las variables confusoras o intervinientes y de codificar las categóricas para su análisis por regresión logística, consideramos factores de riesgo elevado en los hombres en relación con las mujeres, fumar en relación con no fumar, la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en relación con su ausencia, la cirugía oncológica en relación con procedimientos de cirugía general, la intervención de urgencia en relación con la electiva, y la incisión abdominal alta tomando como referencias la incisión baja y la anestesia general en relación con la regional. Se consideró paciente con tabaquismo al que refirió fumar mínimo un cigarro al día durante > 1 año, estar fumando al momento del estudio o dejó de hacerlo 8 semanas antes de iniciar el mismo12. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue definida sobre la base de criterios previamente publicados13. Las cirugías fueron definidas como oncológicas cuando un diagnóstico histopatológico preoperatorio estuvo disponible para clasificarlas como tal; ningún paciente en esta categoría recibió antes de la intervención quirúrgica radioterapia, quimioterapia o medicamentos inmunosupresores. La incisión fue definida como alta o baja cuando se realizó, respectivamente, por encima o por debajo de una línea imaginaria de la pared abdominal anterior que pasa transversalmente por la cicatriz umbilical; la incisión supra e infraumbilical simultánea fue categorizada como alta para este estudio. El tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria se definió como el número total de días en el hospital, desde la fecha de la intervención quirúrgica en los pacientes a la fecha de su egreso o muerte durante el mismo ingreso para la operación. La albúmina sérica < 2.2 mg/dl fue el punto de corte de alto riesgo para su asociación con la presencia de neumonía sobre la base de un reporte previo14.
Para el análisis estadístico, los datos fueron descritos como números y medias ± desviación estándar. Las variables categóricas fueron analizadas por la prueba ji al cuadrado de Pearson y para la comparación de medias y datos normalmente distribuidos se aplicó la t de Student. El valor estadísticamente significativo fue puesto a priori en p=≤ 0.05, con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%). Por análisis de regresión logística univariado se identificaron variables independientes como potenciales factores de riesgo para la neumonía postoperatoria. Luego, solo las variables con p=≤ 0.05, o con significación clínica, entraron en un análisis de regresión logística multivariado (métodos Enter y Backward: RV) para obtener el modelo final. Para estos factores, los resultados son presentados como odds ratio (OR) e IC del 95%. Los análisis estadísticos se realizaron con un paquete estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS® 19.0; SPSS Inc., Chicago, EE. UU.) para Windows™ y con EPIDAT versión 3.1 (Organización Panamericana de la Salud).
ResultadosDurante el periodo de estudio de 3 años (2011-2013), el número de pacientes con operaciones de cirugía general que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fue de 700, 65 (9.2%) con neumonía y 635 (90.8%) sin neumonía, mientras el número de pacientes con cirugías oncológicas fue de 242, 26 (10.7%) con neumonía y 216 (89.3%) sin neumonía. Así, el número total de pacientes que se analizaron fue de 942, 91 (9.6%) con la infección pulmonar y 851 (90.4%) sin ella. En el tabla 1 se muestra que la edad media de los pacientes en el grupo sin neumonía postoperatoria fue de 52 ± 19 años y en el grupo con neumonía de 63±16 años, así como también que, dentro de las variables motivo de investigación, solo la relación hombres/mujeres (p=0.136), cirugía oncológica/general (p=0.508) y anestesia general/regional (p=0.423) no tuvieron diferencia estadísticamente significativa. Hubo 6 (9.2%) defunciones en el grupo de cirugía general y 2 (7.7%) en el de cirugía oncológica. En los 8 casos (mortalidad total de 8.8%), la muerte fue directamente atribuida a la infección pulmonar. Los tipos de intervenciones quirúrgicas realizadas en los grupos de cirugía general y oncológica se muestran en la tabla 2. Todas las operaciones se efectuaron por técnica convencional (no laparoscópica) y la laparotomía exploradora fue el procedimiento más común en ambas categorías (48% en la de cirugía general y 85% en la de cirugía oncológica).
Datos demográficos y variables perioperatorias
| Variables | Sin NPO (n=851) | Con NPO (n=91) | Valor p | IC 95% |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años)a | 52±19 | 63±16 | 0.001 | –14- –6 |
| Hombres/mujeres (n)b | 397/ 454 | 35/56 | 0.136 | |
| Tabaquismo no/sí (n)b | 759/92 | 38/53 | 0.001 | |
| EPOC no/sí (n)b | 815/36 | 62/29 | 0.001 | |
| Cirugía onco./gral. (n)b | 635/216 | 65/26 | 0.508 | |
| Cirugía urgente/electiva (n)b | 672/179 | 31/60 | 0.001 | |
| Incisión alta/baja (n)b | 583/268 | 82/9 | 0.001 | |
| Anestesia gral./reg. (n)b | 496/355 | 57/34 | 0.423 | |
| Tiempo quirúrgico (min)a | 78±34 | 141±52 | 0.001 | –70- –54 |
| Tiempo en UCI (días)a | 0.4±2 | 11±10 | 0.001 | –11- –10 |
| Tiempo en VMA (días)a | 0.05±0.5 | 4±5 | 0.001 | –4- –3 |
| Tiempo HPO (días)a | 5±3 | 19±12 | 0.001 | –15- –13 |
| Albúmina sérica (g/dl)a | 3.8±0.4 | 3.3±0.6 | 0.001 | 0.4-0.6 |
Los valores son medias±DE y número de pacientes.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; gral./reg.: general/regional; HPO: hospitalización postoperatoria; IC: intervalo de confianza; NPO: neumonía postoperatoria; onco./gral.: oncológica/general; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMA: ventilación mecánica asistida.
Mediante análisis univariado cada una de las variables independientes, con las numéricas categorizadas, se comparó individualmente con la variable dependiente para identificar el valor estadísticamente significativo y los IC del 95% del riesgo (OR cruda) (tabla 3). Los resultados muestran que las siguientes variables no tuvieron diferencia significativa entre los grupos de pacientes con y sin neumonía: hombres en relación con las mujeres (p=0.138), cirugías oncológicas en relación con las de cirugía general (p=0.508) y anestesia general en relación con la regional (p=0.423). Los factores de riesgo que presentaron asociación estadística significativa en el análisis univariado, así como significación clínica, fueron seleccionados para su inclusión en el análisis multivariado. El modelo final de regresión logística (tabla 4) identificó la edad ≥ 60 años (OR=2.34; IC del 95%, 1.02-5.40), el tabaquismo (OR=9.48; IC del 95%, 4.03-22.31), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=3.52; IC del 95%, 1.20-10.29), la intervención quirúrgica de urgencia (OR=2.48; IC del 95%. 1.10-5.57), la anestesia general (OR=3.18; IC del 95%, 1.24-8.12), el tiempo quirúrgico ≥ 120 min (OR=5.79; IC del 95%, 2.33-14.36), el tiempo en la unidad de cuidados intensivos ≥ 7 días (OR=1.23; IC del 95%, 1.07-1.42), el tiempo en ventilación mecánica asistida ≥ 4 días (OR=5.93; IC del 95%, 1.23-28.67) y el tiempo de hospitalización postoperatoria ≥ 15 días (OR=1.20; IC del 95%, 1.07-1.34) como factores de riesgo predictivos independientes asociados al desarrollo de neumonía postoperatoria. No encontramos esta asociación entre el género de los pacientes, tipo de cirugía (oncológica/cirugía general), sitio de la incisión (alta/baja) ni entre la albúmina sérica < 2.2 g/dl y su concentración ≥ 2.2 g/dl. Este último parámetro, aunque mostró disminución del riesgo para la infección pulmonar postoperatoria en pacientes con albúmina sérica < 2.2 g/dl (B=–2.336), no apareció en nuestro modelo final multivariado.
Análisis univariado condensado de los factores de riesgo para neumonía postoperatoria abdominal
| Variables | B | Valor p | OR cruda | IC del 95% |
|---|---|---|---|---|
| Edad ≥ 60 años | 0.971 | 0.001 | 2.64 | 1.70-4.10 |
| Hombres | 0.336 | 0.138 | 1.40 | 0.90-2.18 |
| Tabaquismo | 2.443 | 0.001 | 11.50 | 7.20-18.40 |
| EPOC | 2.360 | 0.001 | 10.59 | 6.10-18.40 |
| Cirugía oncológica | 0.162 | 0.508 | 1.18 | 0.73-1.90 |
| Cirugía de urgencia | 1.983 | 0.001 | 7.30 | 4.57-11.55 |
| Incisión alta | 1.432 | 0.001 | 4.19 | 2.07-8.47 |
| Anestesia general | -0.182 | 0.423 | 0.83 | 0.53-1.30 |
| Tiempo quirúrgico ≥ 120 min | 0.027 | 0.001 | 1.03 | 1.02-1.04 |
| Tiempo en UCI ≥ 7 días | 0.509 | 0.001 | 1.70 | 1.50-1.80 |
| Tiempo en VMA ≥ 4 días | 0.957 | 0.001 | 2.60 | 2.08-3.30 |
| Tiempo HPO ≥ 15 días | 0.365 | 0.001 | 1.44 | 1.36-1.50 |
| Albúmina sérica < 2.2 g/dl | -2.336 | 0.001 | 0.01 | 0.058-0.163 |
Significación estadística p=≤ 0.05.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HPO: hospitalización postoperatoria; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMA: ventilación mecánica asistida.
Análisis multivariado condensado de los factores de riesgo ajustados para neumonía postoperatoria abdominal
| Variables | B | Valor p | OR ajustada | IC del 95% |
|---|---|---|---|---|
| Edad ≥ 60 años | 0.851 | 0.046 | 2.34 | 1.02-5.40 |
| Tabaquismo | 2.249 | 0.001 | 9.48 | 4.03-22.31 |
| EPOC | 1.260 | 0.021 | 3.52 | 1.20-10.29 |
| Cirugía de urgencia | 0.908 | 0.028 | 2.48 | 1.10-5.57 |
| Anestesia general | 1.155 | 0.016 | 3.18 | 1.24-8.12 |
| Tiempo quirúrgico ≥ 120 min | 1.755 | 0.001 | 5.79 | 2.33-14.36 |
| Tiempo en UCI ≥ 7 días | 0.208 | 0.005 | 1.23 | 1.07-1.42 |
| Tiempo en VMA ≥ 4 días | 1.780 | 0.027 | 5.93 | 1.23-28.67 |
| Tiempo HPO ≥ 15 días | 0.182 | 0.001 | 1.20 | 1.07-1.34 |
Significación estadística p ≤ 0.05.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HPO: hospitalización postoperatoria; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; UCI: unidad de cuidados intensivos; VMA: ventilación mecánica asistida.
La causa principal de neumonía nosocomial es la colonización de la orofaringe y el aparato gastrointestinal por microorganismos patógenos, principalmente bacterias grampositivas y negativas, seguida de su aspiración y manifestación de la enfermedad al encontrarse alteradas las defensas del huésped4. La intubación endotraqueal para la ventilación mecánica asistida es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de esta infección, ya que las cuerdas vocales se mantienen abiertas facilitando la aspiración de bacterias a los pulmones15. Además de esta condición, muchos otros factores asociados al desarrollo de neumonía han sido descritos en la población posquirúrgica16. Sin embargo, ya que ellos pueden diferir significativamente de un centro hospitalario a otro e influir, por tanto, en las medidas implementadas para su prevención, realizamos un estudio para valorar el impacto predictivo en la neumonía postoperatoria de los factores de riesgo que consideramos más relevantes en nuestro departamento de cirugía.
En relación con la edad, su papel no está bien definido en varios estudios17,18. Específicamente, en pacientes con cirugía abdominal, Smetana et al.19 reportaron que la edad > 70 años es un factor de riesgo independiente para la enfermedad, mientras que Tusman et al.20 colocaron ese punto de corte en > 65 años. En nuestra investigación encontramos que el riesgo se presenta a edad más temprana, esto es, desde los 60 años (OR=2.34; IC del 95%, 1.02-5.40). Por otro lado, aunque se reconoce que la cirugía abdominal es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonía postoperatoria, cuando la intervención se realiza en calidad de urgencia aumenta el riesgo de su aparición2,13,21. Nuestros hallazgos sustentan estos reportes al encontrar que la cirugía de urgencia se asoció a una probabilidad 2.48 veces mayor (IC del 95%, 1.10-5.57) que la cirugía electiva de presentar infección pulmonar. En el mismo contexto de posibles asociaciones preoperatorias, se ha documentado que la anestesia general, en relación con la anestesia regional, es un factor de predicción independiente para la neumonía postoperatoria5, similar a lo que reportamos en nuestra investigación (OR=3.18; IC del 95%, 1.24-8.12). Además, a pesar de haberse identificado que la duración de las intervenciones quirúrgicas abdominales > 3-4 h es un predictor independiente de neumonía postoperatoria5,16,22,23, en nuestro estudio encontramos que el tiempo quirúrgico ≥ 120 min ya es un importante factor de riesgo para la enfermedad (OR=5.79; IC del 95%, 2.33-14.36), tanto en el análisis logístico univariado como multivariado. Así también, frecuentemente los pacientes con cirugía abdominal ingresan a las unidades de cuidados intensivos por diversos motivos y, adicionalmente, ameritan ventilación mecánica asistida. La prevalencia de neumonía en estas unidades, dentro de todas las infecciones adquiridas en el hospital, está entre el 27 y el 31%24, mientras que el riesgo de presentarla se multiplica más de 20 veces en quienes reciben ventilación mecánica3. De hecho, se considera a la intubación endotraqueal como el factor de riesgo más importante para infección pulmonar, en especial durante los primeros 8-10 días de estar los pacientes en ventilación mecánica12,25. En nuestra investigación, el riesgo de neumonía en pacientes con cirugía abdominal que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos por ≥ 7 días fue 1.23 veces mayor (IC del 95%, 1.07-1.42) en relación con quienes estuvieron < 7 días, mientras que ese riesgo fue 5.93 mayor (IC del 95%, 1.23-28.67) con ventilación mecánica asistida por ≥ 4 días en relación con < 4 días. Por otra parte, durante el periodo de hospitalización postoperatoria, los pacientes pueden ser colonizados por cepas bacterianas resistentes a los antibióticos que pueden causar el desarrollo de infecciones nosocomiales26,27. Encontramos que el riesgo de neumonía fue 1.20 veces mayor (IC del 95%, 1.07-1.34) con ≥ 15 días de hospitalización posterior al procedimiento intraabdominal. Por último, similar a reportes previos de que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es factor de riesgo para la neumonía adquirida en el hospital28, ese riesgo fue significativamente mayor (OR=3.52; IC del 95%, 1.20-10.29) en nuestros pacientes con la neumopatía crónica. En contraste con la frecuencia de muerte por neumonía nosocomial postoperatoria del 21 al 54% que se reporta en la literatura21,29, en nuestro estudio encontramos una mortalidad total de solo el 8.8%, probablemente porque la mayoría de nuestros casos ocurrieron en fase temprana del curso postoperatorio (< 5 días), lo cual se asocia a un mejor pronóstico en comparación con la neumonía de presentación más tardía (≥ 5 días)2.
Es importante señalar que la albúmina sérica, comúnmente evaluada en pacientes hospitalizados con cirugía abdominal, es un indicador confiable del resultado clínico en pacientes con enfermedades infecciosas30. De hecho, algunos investigadores han encontrado que la concentración preoperatoria sérica baja de esta proteína tiene un importante papel en predecir el desarrollo de neumónia31,32. Nuestros hallazgos no lograron soportar estos reportes, como tampoco que las incisiones supraumbilicales aumentan más del doble el riesgo de infección pulmonar en comparación con las incisiones infraumbilicales13,33. Es probable que esto se haya debido al valor p≤ 0.05 que elegimos como valor estadísticamente significativo (en vez del valor p≤ 0.1 habitualmente tomado en otros estudios) para que una variable independiente fuera considerada en nuestro modelo de regresión logística multivariado, así como también a un número relativamente pequeño de casos en el grupo con neumonía de los factores de riesgo mencionados (solo 7 casos con albúmina sérica < 2.2 g/dl y 9 casos con incisión baja). Otras debilidades y limitaciones de nuestro estudio son que este fue retrospectivo, a que algunos casos dentro de la investigación probablemente correspondían a la categoría de neumonía asociada al cuidado sanitario, a la dificultad para el diagnóstico de neumonía en pacientes quirúrgicos16, así como a los diferentes y variables criterios para la detección de esta enfermedad en los centros hospitalarios34. Además, la heterogeneidad de los procedimientos y técnicas operatorias que incluimos limita nuestra posibilidad de predecir el riesgo de neumonía en un paciente en particular y para un tipo específico de intervención quirúrgica. Finalmente, no consideramos otros posibles factores de riesgo, descritos en la literatura médica16, por falta de información acerca de ellos en los expedientes clínicos que revisamos.
ConclusionesLa identificación de factores de riesgo para la neumonía postoperatoria puede ayudar a planear, implementar y evaluar los servicios de salud pública para su prevención. En nuestro estudio encontramos que la edad > 60 años (OR=2.34), el tabaquismo (OR=9.48), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR=3.52), la cirugía de urgencia (OR=2.48), la anestesia general (OR=3.18), el tiempo quirúrgico ≥ 120 min (OR=5.79) y la ventilación mecánica asistida por ≥ 4 días (OR=5.93) se asociaron significativamente a un aumento en el riesgo para tener la enfermedad. Sin embargo, el tiempo en la unidad de cuidados intensivos por ≥ 7 días (OR=1.23; IC del 95%, 1.07-1.42) y el tiempo de hospitalización postoperatoria ≥ 15 días (OR=1.20; IC del 95%, 1.07- 1.34) fueron los factores predictivos más fuertemente asociados a la infección pulmonar. Consideramos que el modelo final de regresión logística multivariado que presentamos puede ser utilizado clínicamente para predecir un mayor riesgo de neumonía nosocomial postoperatoria en pacientes con cirugía abdominal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.