La estrategia quirúrgica para tratar una neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) de ramos periféricos continúa siendo un tema controvertido1. La extensión de la resección quirúrgica es motivo de debate, especialmente en aquellos pacientes con lesiones no invasivas2. El objetivo en estos pacientes es preservar la mayor proporción posible de parénquima remanente.
Presentamos el caso de un hombre de 39 años de edad, con una historia de episodios recurrentes de pancreatitis aguda. Se le realizó una tomografía axial computarizada multislice (TCMS) y una colangiopancreatografía por resonancia magnética nuclear (colangio-RMN), que mostraron un quiste pancreático localizado en la región posterior de la cabeza del páncreas, con probable comunicación con el conducto pancreático principal (fig. 1). El tamaño del tumor fue de 19mm. Los niveles serológicos de CA 19,9 y CEA fueron normales. Se completó la evaluación preoperatoria con ultrasonografía endoscópica que descartó la presencia de nódulos murales. Con el diagnóstico de NIPM de ramos periféricos indicamos la resección quirúrgica de la lesión.
El paciente fue llevado al quirófano con la intención de realizar una cirugía de Whipple por vía laparoscópica. Se realizó una maniobra de Kocher amplia con movilización completa de la cabeza del páncreas y una ecografía intraoperatoria, que permitieron localizar con precisión la lesión, emergiendo en la cara posterior de la misma. En este momento se tomó la decisión de realizar la enucleación con la consiguiente preservación del parénquima pancreático y del duodeno.
Se llevó a cabo la disección del quiste con electrobisturí monopolar, lográndose identificar y ligar el conducto comunicante, preservando el conducto pancreático principal y enucleando el tumor (fig. 2). Los cortes histológicos por congelación del quiste informaron displasia de bajo grado. El paciente se recuperó sin complicaciones y fue dado de alta hospitalaria al día quinto postoperatorio. El informe definitivo de anatomía patológica informó una NIPM borderline. El paciente se mantiene libre de síntomas tras 4 meses de seguimiento.
La extensión de la resección pancreática para el tratamiento quirúrgico de las NIPM de ramos periféricos continúa siendo un tema de debate3. En pacientes con tumores no invasores, los resultados a largo plazo en términos de suficiencia endocrina y exocrina deben ser tomados con especial consideración4.
Los procedimientos conservadores parecen ser una alternativa para las resecciones mayores de páncreas en este tipo de enfermedad. La pancreatectomía central y la pancreatectomía distal con conservación de bazo se han convertido en tratamientos habituales en tumores quísticos y NIPM de ramos periféricos sin sospecha de malignidad5. Pero la preservación de parénquima pancreático puede ser difícil para aquellas lesiones localizadas en la cabeza del páncreas o en el proceso uncinado, para las cuales la duodenopancreatectomía cefálica continúa siendo el abordaje tradicional. Por tal motivo, la enucleación puede ser útil en estas localizaciones difíciles.
Poco se ha publicado en la literatura mundial con relación a la enucleación de las NIPM de ramos periféricos benignas.
Hwang presentó 14 pacientes con pequeñas NIPM (< 3cm) en la cabeza del páncreas. Cuatro de ellas fueron enucleadas y a 10 pacientes se les realizó una duodenopancreatectomía cefálica. Se demostró una disminución significativa tanto en el tiempo quirúrgico como en la pérdida sanguínea en el grupo de enucleación, sin diferencias en recurrencia de la enfermedad entre los 2 grupos6.
Turrini también ha demostrado menor tiempo operatorio y pérdida sanguínea en pacientes con NIPM de ramos periféricos que fueron enucleados, en comparación con aquellos a los que se les realizó una duodenopancreatectomía. Aunque sin significación estadística, los pacientes enucleados en esta serie tienden a presentar una mayor incidencia de fístulas pancreáticas postoperatorias. Sin embargo, otros estudios han revelado que las fístulas pancreáticas grado B o C son infrecuentes después de las enucleaciones7,8.
Este grupo propone ciertos criterios para seleccionar pacientes portadores de NIPM candidatos a la enucleación:
- 1.
Ausencia de cirugía pancreática previa.
- 2.
NIPM de ramos periféricos localizada en la cabeza del páncreas o proceso uncinado.
- 3.
Ausencia de dilatación del conducto pancreático principal.
- 4.
Ausencia de nódulos murales o engrosamiento de la pared del quiste.
- 5.
Capacidad de preservar el conducto pancreático principal.
Con el fin de evitar la fistula pancreática, la identificación y ligadura del conducto comunicante es esencial. La ecografía intraoperatoria es necesaria para este propósito, ayudando a identificar y preservar la integridad del conducto pancreático principal.
La serie más grande de NIPM enucleadas pertenece a Blanc. Allí se reportan 26 casos tratados mediante enucleación abierta para pacientes con NIPM de ramos periféricos. En el caso de realizar una enucleación, se debe prestar especial atención a la evaluación intraquirúrgica de los márgenes de resección9. Si el patólogo detecta un carcinoma in situ o invasor se debe completar la resección con criterio oncológico10.
El abordaje laparoscópico aparece como una opción para realizar esta cirugía. Según nuestro conocimiento, no existen publicaciones que mencionen la enucleación laparoscópica de una NIPM de ramos periféricos. Este abordaje podría ser beneficioso para estos pacientes, al agregar los beneficios de la cirugía mini-invasiva a la preservación del parénquima pancreático.
