El delirium es una complicación frecuente en pacientes ancianos intervenidos de cirugía abdominal urgente.
MétodosEstudio prospectivo que incluye pacientes consecutivos ≥65años intervenidos de cirugía abdominal urgente entre 2017 y 2019. Se registró: edad, sexo, ASA, estado fisiológico, deterioro cognitivo, fragilidad (escala de Frail), dependencia funcional (escala de Barthel), calidad de vida (Euroqol-5D-EVA), estado nutricional (MNA-SF), diagnóstico preoperatorio, tipo de cirugía (clasificación BUPA), vía de abordaje y diagnóstico de delirium postoperatorio (Confusion Assessment Method). Se realizó un análisis univariante y multivariante para analizar la relación de estas variables con el delirium.
ResultadosEl estudio incluye 446 pacientes con una mediana de edad de 78años; el 63,6% eran ASA ≥III y el 8% presentaban un deterioro cognitivo previo. El 13,2% eran frágiles y el 5,4% de los pacientes tenían un grado de dependencia grave o total. Un 13,6% desarrollaron delirium en el postoperatorio. En el análisis univariante todas las variables son estadísticamente significativas salvo el sexo, el tipo de cirugía (BUPA) y la duración. En el análisis multivariante los factores asociados fueron: la edad (p<0,001; OR: 1,08 [IC95%: 1,038-1,139]), el ASA (p=0,026; OR: 3,15 [IC95%: 1,149-8,668]), la alteración fisiológica (p<0,001; OR: 5,8 [IC95%: 2,176 15,457]), el diagnóstico (p=0,006) y el deterioro cognitivo (p<0,001; OR: 5,8 [IC95%: 2,391-14,069]).
ConclusiónLos factores asociados al delirium son la edad, el ASA, la alteración fisiológica a su llegada a urgencias, el diagnóstico preoperatorio y el deterioro cognitivo previo.
Delirium is a frequent complication in elderly patients after urgent abdominal surgery.
MethodsProspective study of consecutive patients aged ≥65years who had undergone urgent abdominal surgery from 2017-2019. The following variables were recorded: age, sex, ASA, physiological state, cognitive impairment, frailty (FRAIL Scale), functional dependence (Barthel Scale), quality of life (Euroqol-5D-VAS), nutritional status (MNA-SF), preoperative diagnosis, type of surgery (BUPA Classification), approach and diagnosis of postoperative delirium (Confusion Assessment Method). Univariate and multivariate analyses were performed to analyze the correlation of these variables with delirium.
ResultsThe study includes 446 patients with a median age of 78years, 63.6% were ASA ≥III and 8% had prior cognitive impairment. 13.2% were frail and 5.4% of the patients had a severe or total degree of dependence. 13.6% developed delirium in the postoperative period. In the univariate analysis, all the variables were statistically significant except for sex, type of surgery (BUPA) and duration. In the multivariate analysis the associated factors were: age (P<.001; OR: 1,08; 95%CI: 1,038-1,139), ASA (P=.026; OR: 3.15; 95%CI: 1.149-8.668), physiological state (P<.001; OR: 5.8; 95%CI: 2.176-15.457), diagnosis (P=.006) and cognitive impairment (P<.001; OR: 5.8; 95%CI: 2.391-14.069).
ConclusionThe factors associated with delirium are age, ASA, physiological state in the emergency room, preoperative diagnosis and prior cognitive impairment.
El síndrome confusional agudo o delirium es una alteración aguda, fluctuante, caracterizada por un deterioro global de las funciones cognitivas, disminución del nivel de conciencia, trastornos de la atención e incremento o disminución de la actividad psicomotora1. Es una complicación frecuente de los pacientes ancianos hospitalizados, incluidos los sometidos a tratamientos quirúrgicos, y se ha relacionado con un aumento de la estancia postoperatoria, la morbilidad y la mortalidad2. El aumento de la esperanza y de la calidad de vida ha supuesto un cambio en el tipo de paciente intervenido de cirugía abdominal urgente; actualmente un 20-30% de la población es mayor de 65años, y este porcentaje se prevé que aumente en las próximas décadas, por lo que tras una intervención urgente tienen un mayor riesgo de presentar delirium en el postoperatorio3-6. A pesar de esto, el delirium es una complicación generalmente infradiagnosticada, especialmente en pacientes quirúrgicos, por lo que no siempre recibe el tratamiento adecuado7.
El objetivo de este estudio es analizar la incidencia y los factores asociados al delirium postoperatorio en pacientes de 65años o más intervenidos de cirugía abdominal urgente en nuestro centro. El conocimiento de estos factores puede ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollar delirium en el postoperatorio para diagnosticarlo y tratarlo de forma precoz.
MétodosEstudio prospectivo en el que hemos incluido pacientes ancianos, de edad igual o mayor a 65años, intervenidos de cirugía abdominal urgente en un centro de tercer nivel entre enero de 2017 hasta enero de 2019.
Variables analizadasSe diseñó una base de datos prospectiva para recoger las variables demográficas y distintos factores de riesgo de los pacientes durante el ingreso. Se registraron: la edad, el sexo, el ASA8, el estado fisiológico del paciente a su llegada a urgencias, la comorbilidad previa (insuficiencia renal, EPOC, insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, infarto agudo de miocardio), el deterioro cognitivo previo, la fragilidad (empleando la escala de FRAIL)9, la dependencia funcional (escala de Barthel10), la calidad de vida (Euroqol-5D-EVA11), el estado nutricional (MNA-SF12), el diagnóstico preoperatorio, el tipo de cirugía (clasificación BUPA13), la vía de abordaje (abierto o laparoscópico) y el desarrollo de delirium postoperatorio. Para el diagnóstico del delirium se empleó el Confusion Assesment Method14 (CAM).
Análisis estadísticoSe realizó en primer lugar un análisis univariante para analizar la asociación entre el delirium postoperatorio y las distintas variables analizadas. Posteriormente, entre las variables que presentaban una asociación estadísticamente significativa se seleccionaron las que tenían un mayor número de eventos y se realizó un análisis multivariante. Para ello se utilizó el programa SPSS 22.0, estableciendo la significación estadística en el valor de p<0,05.
Aspectos éticosEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestro centro. Se creó una base de datos anonimizada en la que se registraron las variables del mismo. Todos los pacientes accedieron a participar en el estudio y firmaron un consentimiento informado específico para ello.
ResultadosDemográficosDurante el periodo de estudio se incluyeron 446 pacientes, a partir de 65años, intervenidos de cirugía abdominal urgente, con una mediana de edad de 78años (tabla 1), de los cuales el 63,7% eran pacientes ASA ≥III. El 8% de los pacientes presentaban un deterioro cognitivo previo a la intervención. El 13% de los pacientes eran frágiles, el 5,4% tenían un grado de dependencia grave o total, siendo el 94,6% pacientes independientes o con dependencia leve-moderada. El 6,7% de los pacientes estaban desnutridos de forma preoperatoria. La incidencia de delirium en pacientes ancianos intervenidos de cirugía abdominal urgente fue del 13,6% (61 pacientes).
Datos demográficos de los pacientes del estudio (n=446)
| Mediana de edad (rango) | 78 (65-103) |
| Sexo | |
| Mujer | 248 (55,6%) |
| Varón | 198 (44,4%) |
| Riesgo anestésico ASA | |
| ASA I-II | 162 (36,3%) |
| ASA III-IV | 284 (63,6%) |
| Clasificación BUPA | |
| Poca complejidad | 174 (39%) |
| Gran complejidad | 272 (60,9%) |
| Diagnóstico preoperatorio | |
| Apendicitis, colecistitis, hernia incarcerada | 253 (56,7%) |
| Isquemia intestinal | 8 (1,8%) |
| Oclusión/perforación intestino delgado | 91 (20,4%) |
| Oclusión/perforación de colon | 71 (15,9%) |
| Otros | 23 (5,1%) |
| Estado fisiológico (Part, FC, Fresp, oligoanuria-anuria, SatO2, alteración del nivel de consciencia) | |
| Sin alteración | 416 (93,3%) |
| Alteración en ≥ 2 órganos | 30 (6,7%) |
| Comorbilidad (cáncer avanzado, IRC, ICC, EPOC, enfermedad cerebrovascular, IAM, insuficiencia hepática) | |
| Sin comorbilidades | 396 (88,8%) |
| ≥ 2 comorbilidades | 50 (11,2%) |
| Deterioro cognitivo previo | 36 (8%) |
| Ingreso hospitalario previo | |
| Sin ingreso | 360 (80,7%) |
| Con ingreso | 86 (19,2%) |
| Residencia de ancianos | 7 (15,7%) |
| Fragilidad | |
| No frágil | 387 (86,7%) |
| Frágil | 59 (13,2%) |
| Índice de Barthel | Media: 93,62 |
| DE 14,58 | |
| Mediana 100 | |
| (Rango 100(0-100) | |
| Calidad de vida-Euroqol 5D | Media: 0,81 |
| DE 0,227 | |
| Mediana 0,79 | |
| (Rango 1(-0,025-1) | |
| Calidad de vida-EVA | Media: 70,7 |
| DE 19,07 | |
| Mediana: 70 | |
| (Rango 10-100) | |
| Tipo de cirugía | |
| Limpia-Limpia/contaminada | 207 (46,5%) |
| Contaminada/Sucia | 238 (53,5%) |
| Vía de abordaje | |
| Abierto | 287 (64,3%) |
| Laparoscópica | 159 (35,6%) |
| Tiempo de cirugía | Media 104,2 |
| DE 54,7 | |
| Mediana 90 | |
| Rango (20-330) | |
| Estado nutricional (MNA-SF) | |
| No desnutrición | 415 (93%) |
| Desnutrición | 30 (7%) |
| Delirium postoperatorio | 61 (13,6%%) |
EPOC: e pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; Fresp: frecuencia respiratoria; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IRC: insuficiencia renal crónica; Part: presión arterial; Sat O2: saturación de oxígeno.
Se realizó un análisis univariante de las variables registradas y su relación con la aparición de delirium (tabla 2). Todas las variables presentaron una asociación estadísticamente significativa, salvo el sexo (p=0,39), el tipo de cirugía (según la clasificación BUPA) (p=0,055) y la duración de la intervención quirúrgica (p=0,37).
Análisis univariante de los factores asociados al delirium postoperatorio
| Pacientes sin delirium | Pacientes con delirium | p | |
|---|---|---|---|
| Mediana de edad (rango) | 76 (65-103) | 82 (66-94) | <0,001 |
| Sexo | |||
| Mujer | 211 (85,1%) | 37 (14,9%) | 0,393 |
| Varón | 174 (87,9%) | 24 (12,1%) | |
| ASA | |||
| ASA I-II | 157 (96,9%) | 5 (3,1%) | <0,001 |
| ASA III-IV | 228 (80,3%) | 56 (19,7%) | |
| Clasificación BUPA | |||
| Poca complejidad | 157 (90,2%) | 17 (9,8%) | 0,055 |
| Gran complejidad | 228 (83,4%) | 44 (16,2%) | |
| Diagnóstico preoperatorio | <0,001 | ||
| Apendicitis, colecistitis, hernia incarcerada | 234 (92,5%) | 19 (7,5%) | |
| Isquemia intestinal | 4 (50%) | 4 (50%) | |
| Oclusión/perforación intestino delgado | 68(74,7%) | 23 (25,3%) | |
| Oclusión/perforación de colon | 60 (84,5%) | 11(15,5%) | |
| Otros | 19 (82,6%) | 4 (17,4%) | |
| Estado fisiológico (Part, FC, Fresp, oligoanuria-anuria, SatO2, alteración del nivel de consciencia) | |||
| Sin alteración | 368 (88,5%) | 48 (11,5%) | <0,001 |
| Alteración en ≥ 2 órganos | 17 (56,7%) | 13 (43,3%) | |
| Comorbilidad (cáncer avanzado, IRC, ICC, EPOC, enfermedad cerebrovascular, IAM, insuficiencia hepática) | |||
| Sin comobilidades | 352 (88,9%) | 44 (11,1%) | <0,001 |
| ≥ 2comorbilidades | 33 (66,0%) | 17 (34,0%) | |
| Deterioro cognitivo previo | |||
| No | 366 (89,2%) | 44 (10,7%) | <0,001 |
| Sí | 19 (52,8%) | 17(47,2%) | |
| Ingreso hospitalario previo | |||
| Sin ingreso | 319 (88,6%) | 41 (11,4%) | 0,004 |
| Con ingreso | 66 (76,5%) | 20 (23,3%) | |
| Residencia de ancianos | |||
| No | 382 (87%) | 57 (12,9%) | 0,008 |
| Sí | 3 (42,8%) | 4 (57,2%) | |
| Fragilidad | |||
| No frágil | 344 (88,9%) | 43 (11,1%) | <0,001 |
| Frágil | 41 (69,5%) | 18 (30,5%) | |
| Índice de Barthel | Media: 95,62 | Media: 83,33 | |
| Mediana: 100 (Rango 100(0-100) | Mediana: 90 (Rango 75 (25-100) | <0,001 | |
| Calidad de vida-Euroqol 5D | Media: 0,848 | Media: 0,663 | |
| Mediana: 1 (Rango 1(-0,025-1) | Mediana: 0,735 (Rango 1 (-0,025-1) | <0,001 | |
| Calidad de vida-EVA | Media: 71,87 | Media: 60,69 | |
| Mediana: 70 (Rango 80(20-100) | Mediana: 60 (Rango 90 (10-100) | <0,001 | |
| Tipo de cirugía | |||
| Limpia-Limpia/contaminada | 183 (88,4%) | 24 (11,6%) | 0,277 |
| Contaminada/Sucia | 202 (84,9%) | 36 (15,1%) | |
| Vía de abordaje | |||
| Abierto | 232(80,8%) | 55(19,2%) | <0,001 |
| Laparoscopia | 153(96,2%) | 6(3,8%) | |
| Tiempo de cirugía | Media: 102 minutos | Media: 115 minutos | |
| Mediana: 90 (Rango 310(20-330) | Mediana: 105 (Rango 295 (25-320) | 0,374 | |
| Estado nutricional (MNA-SF) | |||
| No desnutrición | 363 (87,5%) | 52 (12,5%) | 0,047 |
| Desnutrición | 22 (73,3%) | 8 (26,7%) | |
EPOC: e pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardiaca; Fresp: frecuencia respiratoria; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IRC: insuficiencia renal crónica; Part: presión arterial; Sat O2: saturación de oxígeno.
A continuación, se realizó un análisis multivariante (tabla 3). Los factores asociados al delirium fueron: la edad (p<0,001; OR: 1,08 [IC95%: 1,038-1,139]), el ASA ≥III (p=0,026; OR: 3,15 [IC95%: 1,149-8,668]), la alteración fisiológica a su llegada a urgencias (p<0,001; OR: 5,8 [IC95%: 2,17-15,45]), el diagnóstico preoperatorio (p=0,006), siendo la isquemia intestinal el diagnóstico con mayor asociación con el delirium (OR 7,9 [IC95%: 1,54-40,79]) y el deterioro cognitivo previo (p<0,001; OR 5,8 [IC95%: 2,39-14]).
Análisis multivariante de los factores asociados al delirium postoperatorio
| Exp(B) | IC 95% | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Edad | 1,087 | 1,038 | 1,139 | 0,000 |
| Clasificación ASA | 3,155 | 1,149 | 8,668 | 0,026 |
| Diagnóstico (apendicitis, colecistitis) | Referencia | 0,006 | ||
| Diagnóstico (isquemia intestinal) | 7,937 | 1,544 | 40,793 | 0,013 |
| Diagnóstico (oclusión colon, perforación) | 3,521 | 1,630 | 7,606 | 0,001 |
| Diagnóstico (oclusión intestino delgado) | 1,501 | 0,567 | 3,971 | 0,414 |
| Diagnóstico (otros) | 1,145 | 0,270 | 4,859 | 0,854 |
| Estado fisiológico | 5,800 | 2,176 | 15,457 | 0,000 |
| Deterioro cognitivo previo | 5,800 | 2,391 | 14,069 | 0,000 |
| Índice de Barthel | 0,988 | 0,967 | 1,010 | 0,277 |
| Fragilidad | 1,305 | 0,517 | 3,297 | 0,573 |
Por el contrario, la comorbilidad, la fragilidad, el estado nutricional y la dependencia funcional no se asocian estadísticamente al delirium en el análisis multivariante.
DiscusiónLa aparición de delirium en pacientes intervenidos es una complicación cada vez más frecuente y más estudiada debido a que, con el aumento de la esperanza de vida y procedimientos menos invasivos, cada vez se interviene de urgencia un mayor porcentaje de pacientes ancianos5. La incidencia de delirium en pacientes de más de 65años intervenidos de cirugía abdominal urgente en nuestro centro es del 13,6%. Este porcentaje se enmarca dentro del rango publicado por diferentes estudios de pacientes ancianos intervenidos, tanto de forma programada como urgente, que se sitúa en torno al 15%2, pero con porcentajes que varían entre el 3 y el 27% o incluso el 50% en pacientes de más de 80años15.
El delirium es una patología de origen multifactorial, y se pueden diferenciar factores propios del paciente y factores intercurrentes16. Entre los primeros, nuestro estudio identifica la edad del paciente, una clasificación ASA ≥III y el deterioro cognitivo previo.
La edad es un factor de riesgo conocido. Hay múltiples estudios que avalan la relación entre mayor porcentaje de delirium a mayor edad o a partir de los 70años. Uno de los más completos es un estudio retrospectivo de 201817, publicado en Annals of Surgery, con 2.168 pacientes ingresados a cargo del servicio de cirugía; este estudio concluye que la edad es el principal factor asociado, por encima del estado funcional previo o de los antecedentes de enfermedad cerebrovascular.
Otro factor asociado, propio del paciente, es el riesgo anestésico de la escala ASA. En nuestro estudio los pacientes con un ASA ≥III18 presentaban mayor riesgo de desarrollar delirium en el postoperatorio. Esto es congruente con otros estudios, como el del grupo de Raats19, de 2015, que además de la edad y del deterioro previo del paciente, concluyen que los pacientes con mayor ASA tienen mayor riesgo de delirium en el análisis multivariante. De igual modo, el deterioro cognitivo previo del paciente o demencia es otro factor conocido que predispone al desarrollo del delirium; en nuestro estudio, un 47,2% de los pacientes con deterioro previo desarrollaron delirium frente al 10,7% de los que no tenían. Aunque la demencia y el delirium pueden presentar síntomas similares16 y en ocasiones son difíciles de diferenciar en el postoperatorio, las causas son diferentes: el delirium es un estado agudo y potencialmente reversible, mientras que el origen de la demencia es generalmente orgánico e irreversible.
En un segundo grupo encontramos factores que precipitan o favorecen la aparición del mismo. Todos los pacientes de nuestro estudio fueron sometidos a una intervención quirúrgica urgente y precisaron ingreso postoperatorio, por lo estos no pueden considerarse como tales, pero sí, según el análisis multivariante, la alteración fisiológica que presentaba el paciente al llegar a urgencias y el diagnóstico preoperatorio.
La alteración fisiológica a su llegada a urgencias refleja la repercusión hemodinámica sobre el paciente del proceso, con lo que a mayor alteración mayor es el riesgo de desarrollar delirium posteriormente. De manera similar ocurre con el diagnóstico preoperatorio, donde las patologías que requieren cirugías más agresivas (isquemia intestinal u oclusión de colon) suponen un mayor riesgo frente a cirugías menos agresivas (apendicitis aguda u oclusión de intestino delgado). Ambos factores hacen referencia a la gravedad del proceso intercurrente por el que son intervenidos y cómo esto supone un mayor riesgo para los pacientes.
Otros estudios también hacen referencia a la alteración fisiológica15 del paciente o a la gravedad del diagnóstico y la cirugía que requiere (cirugía mayor frente a cirugía menor) y el desarrollo de delirium. Siguiendo este resultado, podría plantearse que las cirugías o tratamientos menos invasivos (laparoscopia, endoscopia…) podrían tener un papel a la hora de reducir la agresión quirúrgica y, con ello, el desarrollo del delirium. En nuestro estudio, los pacientes intervenidos por laparoscopia presentaban una incidencia del 3,8% frente al 19,2% de cirugía abierta, pero este dato está sesgado porque el diagnóstico no era el mismo y, por tanto, no son comparables estos dos grupos. Sería interesante realizar un estudio prospectivo, seleccionando una sola indicación que permitiese comparar pacientes con intervención urgente laparoscópica frente a cirugía abierta para valorar el efecto en el delirium.
Existen una serie de limitaciones a la hora de analizar nuestro estudio. Principalmente, no se incluyeron algunas variables como las complicaciones postoperatorias o la medicación administrada durante el postoperatorio, que en otros estudios se han asociado con el desarrollo de delirium. Otra posible limitación es que no se han tenido en cuenta los días de ingreso hasta la aparición del delirium. Algunas publicaciones17 refieren una media de 4-5días de ingreso; es un dato interesante a tener en cuenta, pero también puede estar sesgado, ya que excluye a los pacientes intervenidos de cirugías menos agresivas que pueden ser dados de alta antes de desarrollar el delirium, e igualmente excluye a pacientes que fallecen en el postoperatorio inmediato, generalmente tras ser intervenidos de patología grave. Tampoco se registraron algunas variables asociadas en otros estudios, como son el alcoholismo previo20 —la abstinencia durante el ingreso aumenta el riesgo de desarrollarlo— o factores que favorecen la desorientación de los pacientes, como son el ingreso prolongado en UCI o los déficits visuales o auditivos. Consideramos que sería adecuado tener en cuenta estas variables e incluirlas en posteriores estudios sobre esta materia.
Finalmente, no hay consenso en los diversos estudios a la hora de concretar la edad de los pacientes incluidos. En nuestro estudio seleccionamos a los pacientes a partir de 65años21,22, ya que es la edad utilizada actualmente en los registros epidemiológicos como inicio de la vejez al considerarse la edad legal de jubilación. Por el contrario, otros estudios incluyen todos los pacientes intervenidos o seleccionan a los mayores de 70 u 80años, lo que puede limitar la comparación entre los mismos18,23.
No obstante, consideramos que es un estudio con una serie amplia y homogénea de pacientes, intervenidos en un mismo centro, con unos criterios diagnósticos objetivos en base a clasificaciones internacionales y registrados de forma prospectiva. La mayor parte de estudios sobre el delirium en pacientes quirúrgicos están basados en análisis retrospectivos, generalmente cirugía electiva, principalmente colorrectal, o que mezcla pacientes urgentes y electivos; por ello este estudio aporta una visión más objetiva del desarrollo de delirium en pacientes intervenidos de urgencia de cirugía general. Pese a que los principales factores de riesgo no pueden modificarse (edad, ASA, diagnóstico…) y por tanto no pueden modificarse para disminuir la incidencia, el conocimiento de los mismos sí nos permite identificar a los pacientes de mayor riesgo, permitiendo así un diagnóstico y un tratamiento precoz, evitando así otras complicaciones asociadas.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesTodos los autores cumplen los criterios del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) y no refieren ningún conflicto de intereses.
