Objetivos: La perforación esofágica tras vómitos incoercibles o síndrome de Boerhaave es una patología infrecuente (8-15%) que representa un cuadro clínico devastador que alcanza una mortalidad de hasta 20%, lo que convierte su manejo en un reto para el cirujano, dado que un tratamiento enérgico y precoz es determinante para el pronóstico del paciente. El objetivo es presentar un caso clínico representativo del diagnóstico y manejo de las perforaciones esofágicas aportando iconografía muy ilustrativa.

Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 54 años, con antecedentes de asma moderado-severo en tratamiento, que acudió al servicio de urgencias por dolor torácico súbito e intenso de 2-3 horas, localizado en ambos hemitórax inferiores e irradiado hacia región interescapular que inició tras un episodio de vómitos incoercibles después de una comida copiosa. En la exploración física se evidenciaba taquipnea, sudoración, taquicardia (150 lpm), afectación general y leve desaturación (SatO₂ 90%), así como hipoventilación en bases pulmonares. En el análisis de sangre destacó un aumento de reactantes de fase aguda, datos de coagulopatía e hipoxemia. Se realizó una TAC toraco-abdominal con contraste oral, evidenciándose perforación en tercio inferior de esófago (6 cm) con extravasación masiva de contraste, neumomediastino posterior, reticulación de la grasa mediastínica, derrame pleural bilateral y enfisema subcutáneo. Dado que se trataba de un paciente con datos de sepsis grave y perforación esofágica en tercio inferior esofágico se decidió intervención quirúrgica urgente, eligiendo la vía transhiatal por el antecedente de neumopatía y localización en tercio inferior de la perforación. Se confirmó el diagnóstico de perforación esofágica de 5-6 cm en tercio inferior del mismo y datos de mediastinitis; realizándose lavado, desbridamiento y drenaje mediastínico, esofaguectomía transhiatal más gastroplastia con anastomosis cervical, colocación de drenajes torácicos y catéter de alimentación enteral (yeyunocath). El postoperatorio inmediato transcurrió en la unidad de reanimación donde cursó con una infección respiratoria por Pseudomonas aeuruginosa, tras lo cual continuó su recuperación funcional en planta presentando una evolución favorable, tolerando dieta oral tras comprobación de integridad de la anastomosis y la gastroplastia mediante esofagograma.

Discusión: Aun después de décadas de avance tecnológico e innovación quirúrgica, el diagnóstico precoz de una perforación esofágica continúa siendo un reto para el cirujano y las diferentes opciones terapéuticas, controvertidas. Tras el análisis del caso clínico y revisión de la literatura, consideramos que es importante resaltar que los principios primarios del tratamiento integral son, un diagnóstico precoz, estabilización y optimización del estado hemodinámico del paciente, antibioterapia de amplio espectro y valoración de una intervención quirúrgica temprana. La reparación quirúrgica temprana, con o sin refuerzo, es el tratamiento que conlleva mejores resultados llegando a reducir la mortalidad de 50% a 70% en comparación con tratamientos menos invasivos. Dado el estado de nuestro paciente y los hallazgos clínico-radiológicos creemos que, el tratamiento quirúrgico precoz y drenaje mediastínico asumiendo el riesgo y la alta morbi-mortalidad que conlleva dicha actuación; resultan determinantes en el pronóstico de este tipo de pacientes.