La cirugía mayor ambulatoria (CMA), concebida como la realización de procedimientos quirúrgicos programados sobre determinados pacientes que pueden ser dados de alta el mismo día, a partir de la década de los setenta ha experimentado una escalada progresiva de su aplicación en los hospitales.
Sin embargo, hay dudas sobre los efectos que este rápido crecimiento haya podido tener sobre el control del dolor tras la intervención. Está ampliamente descrito en la bibliografía que la sensación de dolor y los efectos de los analgésicos son los problemas más frecuentes antes del alta y en las 24 h siguientes, aunque la asociación entre el nivel de dolor y el tipo de cirugía no está clara. Más grave aún es la ausencia de estándares sobre qué intensidad y duración de dolor serían aceptables en distintos tipos de intervenciones.En el artículo se presenta una revisión de los estudios que han abordado el dolor en CMA. La calidad de los estudios se ha evaluado con arreglo a los siguientes criterios:
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Ausencia de información sobre el nivel de dolor según el tipo de cirugía.
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Diversidad de métodos en la recogida de datos.
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Problemas con las propiedades psicométricas del instrumento utilizado para valorar el dolor.
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Técnica de muestreo utilizada.
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Tamaño muestral.
Esta revisión pretende investigar las áreas de inconsistencia en la información sobre el nivel de dolor tras CMA entre procedimientos quirúrgicos similares y distintos entre sí.
MétodoSe realizó una búsqueda de artículos publicados desde 1983, con los siguientes descriptores: postoperative pain, postoperative complications, pain after day surgery, day surgery, ambulatory surgery, nursing, operation types, operative procedures, surgical procedures, descriptors of pain, pain intensity, verbal descriptor scale, numerical rating scale, visual analogue scale, validity, reliability, design,sample size, data collection methods y sus diversas combinaciones. Las bases de datos utilizadas fueron: Medline, CINAHL, Nursing Collection, Embase, Healthstar, BMJ y Ambulatory Surgery. La búsqueda se restringió específicamente a artículos en inglés.
Resultados de la revisiónEl dolor es una variable multidimensional y ha sido definido en términos de su localización, duración, calidad, impacto y significado; va más allá de un simple fenómeno fisiológico, ya que abarca aspectos psicológicos y presenta una notable influencia cultural. Dada su naturaleza subjetiva y compleja, parece lógico asumir que la autovaloración del dolor debería ser la medida más válida para su tratamiento. Hay una gran variedad de instrumentos destinados a la valoración del dolor, desde medidas psicofisiológicas hasta escalas de gradación, con lo que la fiabilidad de las medidas y su comparabilidad se hace aún más difícil.
Aunque los avances en las técnicas quirúrgicas y anestésicas podrían anticipar una mejora en el control de los niveles de dolor, los resultados de los 24 estudios seleccionados no lo corroboran.
Tanto en intervenciones similares como en las distintas especialidades se utilizan métodos diversos de valoración del dolor y también de recogida de esta información. En muchos casos se efectúa por vía telefónica, pero en ningún estudio se constata que las enfermeras que realizan las llamadas hayan recibido formación específica en este tipo de comunicación ni que se hayan realizado controles de la fiabilidad de estas entrevistas telefónicas.
Por otra parte, algunos estudios hacen referencia a las dificultades en la valoración del dolor derivadas de las propias enfermeras, ya que no es infrecuente la tendencia a la infrautilización de opioides o a infravalorar la información aportada por los pacientes.
Las técnicas y procedimientos de muestreo en los diversos estudios han sido muy irregulares; predominan losmuestreos de conveniencia y escasea la aleatorización, y sólo 2 estudios cuentan con un número de sujetos elevado.
DiscusiónLa debilidad de los resultados, sobre todo en cuanto a fiabilidad y validez, dificulta la posibilidad de realizar recomendaciones a los profesionales. Otro factor importante que debe tenerse en cuenta es analizar cuáles son las expectativas de los pacientes acerca del nivel de dolor que consideran aceptable en CMA, ya que esto podría influir notablemente en la actitud de los profesionales a la hora de pautar y administrar analgesiaCabe preguntarse sobre el impacto que el alta de pacientes de CMA con un inadecuado control del dolor podría tener en los servicios de atención primaria, además de la sobrecarga para los miembros de la familia y el retraso en la incorporación a la vida activa.Resulta evidente que es imprescindible la preparación previa de los pacientes para conocer su nivel de tolerancia al dolor y poder proporcionarles información acerca de la intensidad de dolor que pueden soportar en función del tipo de cirugía.
