Los conflictos al decidir dónde hospitalizar un paciente son frecuentes. En 2019 ingresaron 31.264 pacientes adultos en un hospital, 287 (0,9%) fueron trasladados a un servicio médico en las primeras 24horas, probablemente por una elección del servicio inadecuada. Algunos motivos podrían ser: enfermo médico ingresado en un servicio distinto al que debería, paciente seguido por un servicio por una enfermedad que se descompensa e ingresa en otro, pacientes quirúrgicos no operados que ingresan en un servicio médico, entre otros. En esta decisión influyen el diagnóstico, la estabilidad clínica, los recursos técnicos y la capacidad y responsabilidad del médico, también la dotación y organización del centro.
Ingresar en un servicio determinado en un hospital puede repercutir en la rapidez de algunas pruebas a realizar, petición de estudios, solicitud de interconsultas, estancia o costes económicos. Es una decisión clínica que también debe considerar aspectos organizativos del hospital, con repercusión en la gestión de camas y costes de los servicios.
Empiezan a plantearse nuevos modelos de gestión hospitalaria en los que la organización no será por servicios médicos propietarios de las camas, sino por procesos clínicos1,2 atendidos por equipos multidisciplinares3. Sin embargo, estos modelos organizativos no se van a implantar pronto, por lo que es importante el debate sobre dónde debe ingresar un paciente. Que nosotros sepamos no existen publicaciones al respecto. Las más cercanas son los estudios sobre ingresos inadecuados, que suelen utilizar el Appropriateness Evaluation Protocol4, que no contempla si el servicio de ingreso es el adecuado. Son estudios de estancias inadecuadas, no de ingresos inadecuados, que es un concepto más amplio.
Los criterios de ingreso más habituales son la enfermedad motivo del ingreso o procedimientos diagnósticos o terapéuticos a realizar. La pluripatología puede generar dudas sobre dónde hospitalizar, planteándose el ingreso en un servicio no directamente relacionado con el diagnóstico o procedimientos previstos. Aunque sean pacientes pluripatológicos que podrían ingresar en varios servicios, generalistas o no, habrá una enfermedad predominante que requerirá tomar más decisiones. La pluripatología es prácticamente universal en los pacientes hospitalizados, por lo que es un criterio poco útil. Este problema se solventa en gran medida con la asistencia compartida realizada por internistas y geriatras5.
En ocasiones se solicita un ingreso en diferentes servicios, y admisión lo tramita en función de las camas disponibles. Un paciente debe ser hospitalizado donde se considere más adecuado, la oferta de camas no debe influir en la decisión clínica sobre en qué servicio debe ingresar. Si realmente no importara los 2 servicios serían iguales, y no lo son. Los medios, formación y actitudes de sus facultativos son diferentes. Naturalmente, según la disponibilidad de camas ingresará en un servicio u otro, o periférico, porque lo prioritario es el ingreso, pero esta no es una decisión clínica, es de gestión. Un enfermo debe ingresar en el servicio que tome las decisiones más importantes, y la primera es el propio ingreso. Si fuera conveniente puede ser transferido a otro. Sin embargo, es recomendable hacer solo los traslados imprescindibles y que sean administrativos y no físicos si es posible, para evitar los problemas que originan estos traslados6; además, no siempre es fácil conseguir un traslado. No hablamos de criterios estrictos e inamovibles, pero sí de evitar las discusiones y traslados innecesarios.
Para un ingreso programado, generalmente, el servicio solicitante se responsabiliza del paciente, independientemente del motivo de hospitalización. Es una práctica habitual no exenta de problemas. El servicio peticionario, que lo ha indicado e informado al paciente de los motivos y riesgos, tiene cierta responsabilidad, pero limitada. Es discutible que un médico, aunque haga la indicación, se responsabilice de los problemas y complicaciones originadas por otro, porque este último, si realiza el procedimiento, es que ha aceptado el caso y la responsabilidad en su ámbito de actuación. El paciente debería ingresar en el servicio que realiza el procedimiento. Incluso ante el mismo enfermo nuestro comportamiento es diferente; un paciente estudiado por neurología tiene un aneurisma cerebral, si el tratamiento lo realiza radiología ingresará en neurología, pero si esta técnica no es posible y el tratamiento es quirúrgico ingresará en neurocirugía.
Si el servicio responsable del paciente tiene dificultades para su asistencia debe solicitar interconsultas. Aquellos servicios que realizan procedimientos con ingreso y no disponen de camas, como la mayoría de los de rehabilitación y radiología, deberían tenerlas, como solicita la propia radiología7. Un problema añadido, servicios sin camas indican procedimientos que requieren hospitalización, como las vertebroplastias solicitadas por rehabilitación y que realiza radiología. En este caso habría que buscar un tercer servicio, que ni indica ni realiza el procedimiento, para que acepte y se haga responsable del paciente.
En el caso de los reingresos no programados se plantea una situación singular. Intervienen varios factores, el principal el intervalo de tiempo entre el alta y el reingreso. A mayor brevedad, más probable es que el alta fuera prematura. Habría que establecer el intervalo de tiempo de referencia; proponemos una semana. Lo correcto sería hospitalizar en el servicio que dio el alta si el reingreso está relacionado con el anterior. En caso contrario se puede facilitar una actitud laxa frente a la responsabilidad durante el ingreso previo. Sería discutible si el paciente ha sido dado de alta y tiene que reingresar por complicaciones no propias de esa especialidad, como una neumonía en un paciente operado.
Otro aspecto a considerar son las implicaciones de un ingreso en una unidad de hospitalización con su propia enfermería, en algunos casos especializada. Un paciente puede ingresar en las camas del servicio o lo que denominamos como en una unidad/servicio o planta periférico/a. Aunque esta decisión no depende del médico que solicita el ingreso, este debería conocer los problemas que conlleva. La mezcla de pacientes de distintos servicios puede favorecer las infecciones8 y empeorar los resultados asistenciales9.
¿Y finalmente que implicaciones tienen estas decisiones en la organización hospitalaria? Lo comentado es aplicable a cualquier tipo de organización hospitalaria, incluyendo los nuevos sistemas1,2, porque hay un médico que decide el ingreso. La dirección del hospital se debe implicar, estableciendo pautas y criterios consensuados, ya que esta decisión puede afectar a varias unidades.
En conclusión, la decisión de ingresar en un servicio u otro tiene importantes consecuencias para el paciente y para el hospital. A pesar de su importancia, no existen guías que ayuden al médico a tomar esta decisión.
