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Esta deficiente relajación del músculo liso es el factor patogénico más importante que conduce a la disfunción eréctil.</p><p class="elsevierStylePara">La relación entre hipertensión arterial (HTA) y disfunción eréctil está claramente establecida. Así, varios estudios epidemiológicos sobre la prevalencia de la disfunción eréctil en la población general reflejan que existe una alta correlación entre ésta e HTA. Además, diversos estudios realizados específicamente en hipertensos indican que la disfunción eréctil presenta una alta prevalencia en este grupo de pacientes y suele ser más grave. Esta alta prevalencia de disfunción eréctil en pacientes hipertensos puede deberse fundamentalmente a dos motivos: las lesiones que la HTA produce en las arterias y el endotelio de los cuerpos cavernosos, y los efectos que los fármacos antihipertensivos pueden producir sobre la erección<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La HTA y la disfunción eréctil están íntimamente relacionadas entre sí y con la edad, de manera que la prevalencia de ambas aumenta con ésta y es lógico pensar que, conforme aumente la población mayor de 65 años, se producirá un incremento en el número de pacientes con HTA y disfunción eréctil que requerirán tratamiento. Además hay que considerar que tanto la HTA como la disfunción eréctil son enfermedades crónicas en las que se emplean tratamientos sintomáticos que no curan la enfermedad y requieren un tratamiento mantenido.</p><p class="elsevierStylePara">En el Massachusetts Male Aging Study (MMAS), estudio epidemiológico realizado en EE.UU. en 1.290 varones de entre 40 y 70 años, se valoró la prevalencia de disfunción eréctil mediante la sencilla pregunta: «¿Se considera usted un varón con/sin disfunción eréctil?». En este estudio la prevalencia de disfunción eréctil de cualquier grado era del 52%, etiquetándose de impotencia mínima el 17%, moderada el 25% y completa el 10%<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina), realizado en España, estudiamos la prevalencia de esta enfermedad en una muestra de 2.480 varones, utilizando la pregunta: «¿Se considera usted un varón con/sin disfunción eréctil?» y el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Cuando utilizamos la pregunta «¿Se considera usted un varón con/sin disfunción eréctil?», la prevalencia de ésta se sitúa en el 12%<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Al determinar la prevalencia de disfunción eréctil de acuerdo con el IIEF, el 19% de los varones de entre 25 y 70 años presentan algún grado de disfunción eréctil (el 16% mínima; el 2% moderada, y el 1% grave). En el estudio EDEM, si la horquilla de edades se sitúa entre 40 y 70 años, la prevalencia de disfunción eréctil de cualquier grado sería del 26,4%.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio EDEM, independientemente de la variable edad, encontramos una correlación entre HTA y disfunción eréctil, con una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> (OR) de 1,72 (intervalos de confianza [IC] del 95%, 1,16-2,55)<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Por otra parte, en el MMAS, los pacientes con HTA que reciben tratamiento tienen una probabilidad del 20% de padecer impotencia completa, frente a un 10% en la población general estudiada. Podemos concluir que los dos mejores estudios epidemiológicos realizados demuestran que existe una alta correlación entre HTA y disfunción eréctil.</p><p class="elsevierStylePara">Un tema de controversia importante es determinar si la disfunción eréctil que aparece en pacientes hipertensos se debe únicamente a los efectos nocivos de la HTA sobre el endotelio y el músculo liso de las arterias y sinusoides de los cuerpos cavernosos, o si los fármacos empleados para tratar la HTA aumentan la incidencia de disfunción eréctil. Estudios histológicos realizados en tejido eréctil de pacientes hipertensos han demostrado que la HTA mantenida <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> produce un descenso del porcentaje de fibras musculares lisas y un aumento de la fibrosis en los cuerpos cavernosos, lo cual disminuye la relajación del músculo liso peneano y conduce a la disfunción eréctil<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La HTA produce una lesión vascular sistémica que, cuando afecta al pene, ocasiona una disfunción eréctil arterial por descenso del flujo arterial de entrada a los cuerpos cavernosos<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Además, la HTA mantenida puede provocar una lesión endotelial que en los cuerpos cavernosos condicionará un descenso tanto en la síntesis de óxido nítrico como en la producción de GMPc que conducirá a una deficiente relajación del músculo liso peneano y, consecuentemente, a la disfunción eréctil<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Diversos trabajos han demostrado que al recibir un tratamiento para controlar la HTA se produce un incremento de la incidencia de disfunción eréctil<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>. Para algunos autores el incremento de la presión arterial sistólica permite un aceptable flujo sanguíneo a través de una arteria pudenda parcialmente obstruida. Cuando este paciente recibe tratamiento antihipertensivo y disminuye su presión arterial sistólica, el flujo por las arterias pudenda y cavernosa puede ser inadecuado y producir disfunción eréctil<span class="elsevierStyleSup">7,10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Es bien conocido que diferentes medicamentos antihipertensivos ejercen efectos centrales y periféricos sobre los mecanismos y neurotransmisores que controlan la erección facilitando la aparición de disfunción eréctil. Diversas publicaciones<span class="elsevierStyleSup">11,12</span> han revisado ampliamente los efectos que los fármacos antihipertesivos ejercen sobre la función sexual y concluyen que los medicamentos que actúan a nivel central (metildopa y clonidina), los bloqueadores beta y los diuréticos (tiazidas y ahorradores de potasio) son los fármacos antihipertensivos más frecuentemente relacionados con la disfunción eréctil. En cambio, los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (ECA), los bloqueadores alfa (doxazosina) y los bloqueadores de los canales de calcio son los que con menor frecuencia se asocian con disfunción eréctil.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes han referido que los fármacos antagonistas de los receptores de la angiotensina II consiguen un efecto adecuado sobre el control de la presión arterial y no producen un descenso de la erección<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Burchardt et al<span class="elsevierStyleSup">15</span>, en un estudio sobre la prevalencia de disfunción eréctil en 104 pacientes hipertensos utilizando el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF), concluyen que el 68,3% de los pacientes hipertensos presenta disfunción eréctil (leve en el 7,7%, moderada en el 15,4% y grave en el 45,2%). Comparando este estudio con el MMAS (ambos realizados en EE.UU.), observamos que la prevalencia de disfunción eréctil es mucho mayor en hipertensos que en la población general (el 68 frente al 52%). Además, el porcentaje de disfunción eréctil grave es muy superior en hipertensos (45%) respecto a la población general (10%).</p><p class="elsevierStylePara">Burchardt et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> no encuentran correlación clara entre los diferentes fármacos empleados para tratar la HTA y la aparición de disfunción eréctil. No obstante, en este estudio los pacientes que tomaban diuréticos y bloqueadores beta presentaron una mayor incidencia de disfunción eréctil, mientras que los tratados con bloqueadores alfa presentaron una incidencia menor. Para estos autores, independientemente de los fármacos, la HTA mantenida provoca a largo plazo una serie de lesiones vasculares y endoteliales que facilitan la producción de disfunción eréctil y aumentan su gravedad.</p><p class="elsevierStylePara">En el presente número de Medicina Clínica se publica un magnífico estudio sobre la prevalencia de disfunción eréctil en pacientes hipertensos, realizado por Cuéllar et al<span class="elsevierStyleSup">16</span>. Se trata de un estudio transversal, multicéntrico, realizado en 507 pacientes hipertensos controlados en centros de salud docentes de la Comunidad de Valencia. La función eréctil se valoró con el IIEF-5, conocido también como SHIM (Sexual Health Inventory for Men). Simultáneamente se determinaron diferentes factores de riesgo vascular a partir de los cuales se calculó el riesgo cardiovascular (RCV). La prevalencia de disfunción eréctil en esta amplia muestra de varones hipertensos fue del 46,5% (leve en el 22,1%, leve-moderada en el 12,8%, moderada en el 5,3% y grave en el 6,3%)</p><p class="elsevierStylePara">Si comparamos estos datos con el estudio EDEM, observamos que en España la prevalencia de disfunción eréctil, en la población general es del 19% frente a un 46,5% en hipertensos. Además, la gravedad es mayor en hipertensos, ya que presentan disfunción eréctil grave un 6,3% frente al 1% del estudio EDEM. Por otra parte, cuando el estudio de Cuéllar et al se compara con el de Burchardt et al, realizado en EE.UU., se observa que la prevalencia y la gravedad de la disfunción eréctil en hipertensos americanos son mayores que en españoles, datos que concuerdan al comparar los estudios de prevalencia en población general americana (MMAS), frente al EDEM español.</p><p class="elsevierStylePara">Cuéllar et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> encuentran una correlación estadística de los pacientes hipertensos que presentan disfunción eréctil con la edad, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica. Estos tres factores también presentaban una alta correlación con la disfunción eréctil en el estudio EDEM. Es de destacar que en el estudio de Cuéllar et al no se aprecia asociación estadísticamente significativa entre la presencia de disfunción eréctil y el cálculo del RCV, a pesar de compartir factores de riesgo comunes. Por otra parte, estos autores no encuentran relación entre la disfunción eréctil y los fármacos antihipertensivos que toman los pacientes, debido probablemente a la falta de poder en el tamaño muestral.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la alta relación existente entre HTA y disfunción eréctil, es importante revisar la eficacia y los efectos adversos del tratamiento más empleado actualmente para tratar la disfunción eréctil (sildenafilo) en pacientes que toman fármacos antihipertensivos. La administración aislada de sildenafilo produce un pequeño descenso de la presión arterial sistólica y diastólica<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Cuando se administra sildenafilo a pacientes que toman fármacos antihipertensivos también se produce un leve descenso de la presión arterial que no se acompaña de un aumento de los efectos adversos en comparación con pacientes que no toman dichos fármacos<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Cuando se administra sildenafilo con nitratos puede producirse un descenso importante de la presión arterial, y por este mismo motivo el sildenafilo está contraindicado en pacientes que toman nitratos o agentes donadores del óxido nítrico. En 18 estudios doble ciego (sildenafilo/placebo), se ha incluido a 3.975 pacientes, entre ellos 1.094 hipertensos en tratamiento farmacológico. La eficacia y los efectos adversos del sildenafilo fueron comparables y similares en pacientes que tomaban fármacos para controlar su presión, frente a la globalidad de los pacientes que tomaban sildenafilo y no recibían ningún fármaco antihipertensivo<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">A modo de resumen podemos decir que todos los fármacos antihipertensivos pueden producir un descenso en la presión de perfusión de las arterias pudendas y cavernosas, favoreciendo la aparición de disfunción eréctil arterial. Revisiones amplias sobre el efecto de los fármacos antihipertensivos<span class="elsevierStyleSup">11,12</span> y estudios actuales<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> indican que los inhibidores de la ECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los bloqueadores alfa son los fármacos que se asocian con menor frecuencia a disfunción eréctil.</p><p class="elsevierStylePara">La causa más importante de disfunción eréctil orgánica son las disfunciones del endotelio de los cuerpos cavernosos que condicionan una deficiente relajación del músculo liso. Los factores de riesgo vascular, entre ellos la HTA, que conducen a la lesión del endotelio peneano son los mismos factores de riesgo vascular que determinan la aparición de arteriosclerosis. De esta manera, la presencia de disfunción eréctil debe considerarse como centinela o señal de alarma de una disfunción endotelial-vascular sistémica, que, además de disfunción eréctil, puede condicionar la aparición de arteriosclerosis, insuficiencia coronaria y otras enfermedades vasculares.</p><p class="elsevierStylePara">El futuro determinará con precisión si la HTA provoca directamente alteraciones en la pared arterial y en el endotelio de los cuerpos cavernosos produciendo disfunción eréctil, o bien si determinados factores provocan una disfunción endotelial sistémica responsable de la HTA, de la disfunción eréctil y de la arteriosclerosis, de manera que todas ellas serían manifestaciones de una lesión endotelial global.</p><p class="elsevierStylePara">Es fundamental desarrollar estudios de investigación básica para conocer con mayor precisión los mecanismos endoteliales que conducen a la relajación del músculo liso. Cuando conozcamos mejor las funciones del endotelio será posible poner en marcha programas preventivos y desarrollar fármacos que eviten o retrasen la disfunción endotelial. No es descabellado imaginar que en el futuro podamos emplear un mismo fármaco para tratar conjuntamente la HTA, la arteriosclerosis y la disfunción eréctil.</p>" "pdfFichero" => "2v119n14a13038963pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Erectile dysfunction. Plymouth, Oxford: Health Publication Ltd., 2000." 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Journal Information
Impotencia e hipertensión arterial
Impotence and hypertension