Detección del consumo de alcohol inmediatamente antes del trasplante hepático, ¿recaída o continuidad del consumo?

Londoño-Ramirez, Ana Carolina; Pérez-Martínez, Enrique; van-der Hofstadt-Román, Carlos J.; Rodríguez-Marín, Jesús
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algunos autores subrayan que las reca&#237;das de alcohol pueden conducir a da&#241;os en el h&#237;gado y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las tasas de alcoholismo postrasplante en EE&#46; UU&#46; fluct&#250;an entre el 28 y el 50&#37;&#44; y no existen ensayos cl&#237;nicos controlados sobre el tratamiento del alcoholismo en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En algunos estudios las reca&#237;das en la ingesta de alcohol est&#225;n relacionadas con una peor supervivencia a partir de los 5 a&#241;os del TH&#44; aunque el alcohol no fuera la indicaci&#243;n primaria del transplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La muerte se debe principalmente a la recurrencia de la enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y a la aparici&#243;n de otras neoplasias malignas no hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; los equipos de trasplante coinciden en que cualquier consumo de alcohol debe ser considerado una contraindicaci&#243;n para el TH&#44; y en que la abstinencia es necesaria cuando un paciente est&#225; siendo evaluado para el TH&#44; cuando ha sido incluido en la lista de espera y despu&#233;s del trasplante&#46; La mayor&#237;a de los grupos han protocolizado un m&#237;nimo de 6 meses de abstinencia total para ser candidato a trasplante&#59; sin embargo&#44; no est&#225; demostrado que un per&#237;odo de 6 meses de abstinencia antes del trasplante sea un indicador de la capacidad de estos pacientes para controlar su alcoholismo de forma duradera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que ayude a evitar las complicaciones a largo plazo relacionadas con el consumo de alcohol&#44; ni que sea suficiente para predecir el riesgo de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por regla general&#44; los datos acerca del consumo de alcohol pre-TH y post-TH se obtienen mediante entrevista o instrumento de auto-informe&#44; aunque se dispone de diversos marcadores biol&#243;gicos para detectar el consumo de alcohol como son la alcoholemia y la prueba del aliento&#44; el metanol en suero&#44; el etilglucur&#243;nido en orina&#44; el an&#225;lisis toxicol&#243;gico del pelo y los dispositivos cut&#225;neos que analizan el sudor de forma continuada&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes en lista de espera para TH&#44; las tasas identificadas de consumo de alcohol son altas&#44; superando el 25&#37;&#46; En la mayor&#237;a de casos de pacientes que han negado el consumo de alcohol durante la evaluaci&#243;n se descubre que s&#237; han consumido por la prueba de alcoholemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46; En estos contextos&#44; la evaluaci&#243;n pre-TH por parte de profesionales de salud mental no constituye parte de una relaci&#243;n terap&#233;utica&#44; sino que solo pretende ser un juicio sobre la idoneidad del sujeto para recibir un &#243;rgano que necesita&#59; de modo que los pacientes pueden ocultar conductas que saben negativas para su aceptaci&#243;n al trasplante&#44; tanto en la evaluaci&#243;n pre-TH&#44; como durante su tiempo en la lista de espera&#46; Sin embargo&#44; hay que considerar que estos pacientes no han decidido voluntariamente dejar de beber sino que una complicaci&#243;n de salud se lo ha impuesto&#46; Por ello&#44; muchos no perciben la necesidad de dejar de consumir&#44; m&#225;xime cuando no se consideran adictos y&#44; sobre todo&#44; una vez que el TH se ha producido con &#233;xito y&#44; para ellos&#44; el problema de salud ha desaparecido&#46; As&#237;&#44; la abstinencia se ha de constituir como un objetivo central de la terapia&#44; e incluir la rehabilitaci&#243;n con un enfoque multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro programa TH del Hospital General de Alicante&#44; los pacientes y familiares pasan por una entrevista estructurada con el fin de evaluar aspectos relacionados con adicciones al alcohol y otras sustancias&#44; as&#237; como detectar enfermedad mental severa y problemas afectivos&#44; cognitivos y de apoyo familiar que puedan interferir con la continuidad del tratamiento m&#233;dico y el proceso de trasplante&#46; En caso de encontrar abstinencia a alcohol o drogas psicot&#243;xicas de menos de 6 meses se remite al paciente a la unidad de control de adicciones correspondiente para garantizar su tratamiento&#59; y se realiza un seguimiento del caso&#44; estableciendo una abstinencia mayor de 6 meses&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; de forma casual por el olor a etanol al momento de iniciarse el acto intraoperatorio&#44; se detect&#243; el consumo de un paciente&#44; que se corrobor&#243; por determinaci&#243;n plasm&#225;tica&#46; Despu&#233;s de este hallazgo se ha procedido a realizar de forma rutinaria la determinaci&#243;n plasm&#225;tica de etanol previo al procedimiento a 31 pacientes al ingreso el d&#237;a del trasplante&#44; habiendo sido llamados por sorpresa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a nuestro programa de selecci&#243;n&#44; seguimiento y manejo de las conductas adictivas&#44; utilizando la medici&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de etanol &#40;Cp etanol&#41; identificamos un consumo de alcohol activo el d&#237;a del trasplante en 5 personas &#40;el 35&#44;7&#37; de los sujetos con etiolog&#237;a alcoh&#243;lica&#41;&#46; Dado que en condiciones normales los individuos no presentan Cp etanol&#44; esta prueba fue considerada positiva al registrarse cualquier rango por encima de cero&#44; en nuestro caso &#237;ndice la muestra fue extra&#237;da en el momento intraoperatorio con una Cp etanol de 112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; los otros 4 pacientes se detectaron estando ingresados en el preoperatorio con Cp etanol de 131&#44; 8&#44; 296 y 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto de escasez de &#243;rganos&#44; como es el caso del TH&#44; se impone la necesidad de una estricta selecci&#243;n de los candidatos a trasplante&#44; y la renuncia a realizar el TH en los alcoh&#243;licos por considerarse con frecuencia una enfermedad auto-infligida y recurrente&#44; con consecuencias perjudiciales en el postrasplante&#44; que podr&#237;a tener un impacto negativo en la donaci&#243;n de &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por ello&#44; los programas de trasplante deben contar con un equipo multidisciplinar&#44; que utilice t&#233;cnicas fiables que garanticen que todos los pacientes cumplen el tiempo m&#237;nimo de abstinencia&#44; y que contemple el manejo psicoterap&#233;utico de las adiciones antes y despu&#233;s del proceso por los equipos de salud mental&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol ocurre tanto antes como despu&#233;s del TH&#44; y aproximadamente el 20&#37; de los pacientes retoman un consumo de alcohol peligroso tras el TH&#44; lo que produce da&#241;o hep&#225;tico y reduce la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dado que los an&#225;lisis toxicol&#243;gicos aleatorios obtienen m&#225;s resultados positivos que las entrevistas cl&#237;nicas incluyendo a los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pensamos que es posible que&#44; m&#225;s que de reca&#237;das&#44; se pueda hablar de continuidad en el consumo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n de los pacientes en la fase de evaluaci&#243;n y durante el tiempo de espera mediante entrevistas cl&#237;nicas&#44; informes de cuidadores y determinaciones bioqu&#237;micas consigue los mejores resultados en cuanto a la detecci&#243;n de casos positivos&#46; Por ello pensamos que todos los pacientes&#44; independientemente de sus antecedentes de consumo de alcohol o drogas&#44; deber&#237;an someterse a un cribado toxicol&#243;gico&#44; al menos durante la evaluaci&#243;n inicial para el trasplante&#44; pues ser&#237;a m&#225;s equitativo y menos estigmatizante que sacar fuera de la lista a aquellos sujetos que honestamente han expuesto su historia de abuso de la sustancia y&#44; adem&#225;s&#44; se obtendr&#237;an m&#225;s resultados positivos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos investigadores consideran que la atenci&#243;n m&#233;dica y psicol&#243;gica en la vigilancia postrasplante podr&#237;a ser mucho m&#225;s importante que el mero papel de selecci&#243;n previo al trasplante&#44; y plantean la necesidad de ampliar el papel del equipo de salud mental en los protocolos de vigilancia postrasplante y la determinaci&#243;n de las posibles reca&#237;das al consumo del alcohol&#44; que permitir&#237;an el inicio de un tratamiento temprano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Finalmente&#44; parece bastante claro que&#44; sobre la base de las consideraciones hechas&#44; el problema del alcoholismo en pacientes de TH debe ser tratado espec&#237;ficamente en t&#233;rminos de adicci&#243;n&#44; tanto antes como despu&#233;s del trasplante&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes<br>&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC 95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">52&#44;2-57&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;V&#47;M&#41; &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&#47;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">MELD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16-22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ascitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poliquistosis hepatorrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastropat&#237;a HTP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Budd-Chiari&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FHF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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