Diagnóstico y tratamiento de la gota

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como afirman las recomendaciones y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#59; esto tambi&#233;n deriva de entender la gota como una enfermedad por dep&#243;sito de cristales de UMS&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su identificaci&#243;n resulta sencilla y fiable tras un corto entrenamiento&#46; Se precisa un microscopio &#243;ptico equipado con 400-600 aumentos&#44; que permiten una adecuada visualizaci&#243;n de los cristales tanto bajo luz ordinaria como con polarizaci&#243;n simple&#46; Los cristales de UMS son aciculares&#44; de tama&#241;o variable y pueden localizarse tanto en el citoplasma de los leucocitos como extracelularmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Con luz polarizada muestran una birrefringencia muy intensa&#44; que facilita su identificaci&#243;n incluso en muestras muy celulares&#44; mezcladas con sangre o con escasos cristales&#46; Mediante un compensador rojo de primer orden se puede determinar que su birrefringencia es negativa&#44; hecho pocas veces necesario en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; En ausencia de tratamiento reductor de uricemia&#44; los cristales persisten en el l&#237;quido sinovial de articulaciones previamente inflamadas&#44; lo que permite establecer el diagn&#243;stico en fase intercr&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dep&#243;sito de cristales de UMS precede al primer ataque de gota&#44; en un per&#237;odo de tiempo no bien definido&#44; pero presumiblemente largo&#46; En sujetos con hiperuricemia asintom&#225;tica &#40;HUA&#41; &#8211;esto es&#44; sin ataques de gota ni otra manifestaci&#243;n atribuible a la enfermedad&#8211; se pueden hallar ocasionalmente cristales en el l&#237;quido sinovial de articulaciones evaluadas por otro motivo&#46; Mediante t&#233;cnicas como la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o la <span class="elsevierStyleItalic">dual-energy computed tomography</span> &#40;DECT&#44; &#171;tomograf&#237;a computarizada de doble energ&#237;a&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se ha estimado que tal dep&#243;sito silente de cristales de UMS ocurre en alrededor del 25-30&#37; de los sujetos con HUA&#44; si bien no todos los pacientes con HUA desarrollan gota&#46; Se desconoce la posible repercusi&#243;n de tal dep&#243;sito en aquellos que no presentar&#225;n inflamaci&#243;n cl&#237;nica&#59; datos recientes evidencian un posible efecto perjudicial a nivel cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma muy reciente se ha planteado el uso de la espectroscopia de Raman para la detecci&#243;n de los cristales tanto en l&#237;quido sinovial como <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los resultados parecen muy prometedores&#44; aunque por el momento son preliminares y deben ser adecuadamente corroborados en el futuro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diagn&#243;stico sin identificaci&#243;n de cristales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha ninguna t&#233;cnica puede sustituir al an&#225;lisis del l&#237;quido sinovial para diagnosticar la gota&#46; Sin embargo&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es com&#250;n establecer el diagn&#243;stico ante un cuadro cl&#237;nico compatible en un sujeto hiperuric&#233;mico&#44; obviando la microscopia como m&#233;todo diagn&#243;stico&#46; Esto ocurre incluso en consultas de atenci&#243;n especializada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico resulta err&#243;neo en uno de cada 4 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dada la sencillez y la fiabilidad de la microscopia de l&#237;quido sinovial&#44; esta no deber&#237;a obviarse ni siquiera en situaciones de alta probabilidad &#40;por ejemplo&#44; podagra de repetici&#243;n en un paciente hiperuric&#233;mico&#41;&#46; La incorporaci&#243;n de la artrocentesis y el an&#225;lisis de l&#237;quido sinovial a la evaluaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de todo paciente con artritis o derrame articular &#8211;algo que ha sido&#44; de hecho&#44; formalmente recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#8211; permite&#44; por un lado&#44; mantener una adecuada cautela en aquellos casos de diagn&#243;stico &#250;nicamente cl&#237;nico&#44; y&#44; por otro&#44; diagnosticar casos con formas de presentaci&#243;n menos t&#237;picas de la enfermedad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha validado un nuevo conjunto de criterios de clasificaci&#243;n para la gota que&#44; empleando datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y de imagen&#44; han demostrado unos excelentes datos de sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; suponen criterios de clasificaci&#243;n y&#44; como especifican los propios autores en el trabajo&#44; tienen la finalidad de seleccionar pacientes para estudios cl&#237;nicos&#44; por lo que no deben ser utilizados para el diagn&#243;stico en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a y la DECT &#40;esta&#44; de disponibilidad limitada&#41; son t&#233;cnicas de imagen que pueden ser de gran ayuda para diagnosticar y evaluar a pacientes con gota&#44; mientras que otras como la radiograf&#237;a simple&#44; la TC convencional o la resonancia magn&#233;tica tienen un uso m&#225;s marginal y puntual&#46; Los dep&#243;sitos de cristales de UMS se muestran hiperecog&#233;nicos&#44; dando lugar a l&#237;neas paralelas a la cortical &#243;sea <span class="elsevierStyleItalic">&#40;signo de doble contorno&#41;</span>&#44; dado su dep&#243;sito sobre la superficie del cart&#237;lago&#44; o agregados en &#225;reas articulares&#44; periarticulares o tendinosas&#44; ocasionalmente rodeados por un halo hipoecog&#233;nico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tofos&#41;&#46;</span> Estos hallazgos muestran notables resultados en operadores expertos&#44; pero por el momento no deben sustituir al an&#225;lisis de l&#237;quido sinovial&#44; ya que no muestran una suficiente sensibilidad&#44; probablemente al precisarse una notable carga de cristales para su adecuada visualizaci&#243;n ecogr&#225;fica&#46; Una ventaja de la ecograf&#237;a es que sirve de gu&#237;a para la realizaci&#243;n de artrocentesis de articulaciones profundas o punci&#243;n de posibles zonas de dep&#243;sito&#46; Por otro lado&#44; la DECT permite caracterizar la presencia casi inequ&#237;voca de cristales de urato&#44; pero necesita una carga de cristales incluso mayor que la ecograf&#237;a para su visualizaci&#243;n&#44; lo que lastra su sensibilidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gota debe incluirse en el diagn&#243;stico diferencial de todo paciente con artritis agudas&#44; junto con la artritis por cristales de pirofosfato c&#225;lcico&#44; la artritis s&#233;ptica y otras menos comunes&#44; como la artritis reactiva o la artritis psori&#225;sica&#46; Problemas articulares de tipo mec&#225;nico &#40;por ejemplo&#44; artrosis&#44; hemartros&#41; pueden ser ocasionalmente tomados por ataques de gota&#46; Alguna vez&#44; sobre todo en pacientes de larga evoluci&#243;n no adecuadamente tratados y con gran extensi&#243;n de dep&#243;sitos&#44; la gota puede afectar a varias articulaciones &#40;oligo o poliartritis&#41; y de una forma m&#225;s persistente&#44; por lo que debe diferenciarse de otras formas de artritis cr&#243;nicas&#44; como la artritis reumatoide o las espondiloartritis&#46; Como se ha mencionado anteriormente&#44; el an&#225;lisis sistem&#225;tico de todo l&#237;quido sinovial extra&#237;do facilita enormemente el diagn&#243;stico de los casos menos caracter&#237;sticos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Comorbilidades</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con gota presentan una elevada frecuencia de comorbilidades de tipo cardiovascular y renal&#44; relacionadas con la propia patogenia de la enfermedad&#58; hiperuricemia en relaci&#243;n con el s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; hipoexcreci&#243;n renal de &#225;cido &#250;rico por presencia de enfermedad renal cr&#243;nica y&#47;o uso de diur&#233;ticos&#44; etc&#46; Estas comorbilidades&#44; cuya prevalencia es significativamente superior a la de la poblaci&#243;n general&#44; repercuten en el pron&#243;stico y el tratamiento del paciente&#44; por lo que es precisa su adecuada atenci&#243;n al evaluar a enfermos con gota&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Riesgo cardiovascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de la gota con la arteriosclerosis y sus complicaciones se produce conjuntamente por el s&#237;ndrome metab&#243;lico y la propia enfermedad&#44; que es un factor de riesgo independiente demostrado para todas las formas de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esto se ha relacionado con la inflamaci&#243;n inducida por los cristales de UMS&#44; tanto la aguda de los ataques como la subcl&#237;nica que persiste durante las fases intercr&#237;ticas&#44; como demuestra el que pacientes con gota tof&#225;cea &#8211;con mayor extensi&#243;n de dep&#243;sito y estado inflamatorio&#8211; presenten un mayor riesgo de desarrollar infarto con onda Q y una mayor mortalidad&#46; Otros factores&#44; como el estado hiperuric&#233;mico o la toma de antiinflamatorios&#44; podr&#237;an tambi&#233;n contribuir al incremento del riesgo cardiovascular en la gota&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nefropat&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de insuficiencia renal en el paciente con gota es frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aunque las cifras oscilan ampliamente en las distintas series publicadas &#40;3-72&#37;&#41;&#46; En su mayor parte&#44; la enfermedad renal se debe a procesos prevalentes como la nefroangiosclerosis o la nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; aunque se ha descrito la presencia de microtofos en la m&#233;dula renal que&#44; en paciente no tratados de larga duraci&#243;n&#44; podr&#237;a contribuir a la insuficiencia renal&#46;</p></span></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento de la gota</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objetivos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dep&#243;sito de cristales de UMS en pacientes con gota es reversible&#46; Por tanto&#44; la estrategia de tratamiento tiene como objetivo &#40;irrenunciable&#41; la eliminaci&#243;n de los dep&#243;sitos de UMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Sin cristales&#44; no existe inflamaci&#243;n &#40;ni ataques agudos&#44; ni inflamaci&#243;n subcl&#237;nica mantenida&#41;&#44; por lo que la gota se puede considerar curada&#46; El &#250;nico m&#233;todo conocido para disolver los dep&#243;sitos es reducir la uricemia por debajo de su punto de saturaci&#243;n de manera mantenida&#46; En pacientes gotosos la reducci&#243;n de la uricemia condiciona la disminuci&#243;n del volumen de los tofos hasta desaparecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la ausencia de cristales en muestras de l&#237;quido sinovial examinadas al microscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La velocidad de disoluci&#243;n de los cristales es lenta &#8211;habitualmente&#44; a&#241;os&#8211; y viene condicionada por la magnitud de los dep&#243;sitos existentes y por el nivel de uricemia alcanzado con el tratamiento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras persistan cristales en las articulaciones&#44; el paciente puede presentar episodios de inflamaci&#243;n aguda&#44; fundamentalmente articular&#44; pero tambi&#233;n en bursas o tendones&#46; El inicio del tratamiento hipouricemiante facilita la aparici&#243;n de episodios inflamatorios&#44; por lo que los pacientes deben recibir tratamiento profil&#225;ctico &#40;por ejemplo&#44; colchicina&#41;&#46; En caso de aparici&#243;n de episodios inflamatorios pese a la profilaxis&#44; el paciente debe recibir tratamiento antiinflamatorio precoz y adecuado&#44; frecuentemente autoinstaurado&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la gota se asocia a comorbilidades como los factores de riesgo cardiovascular o la insuficiencia renal&#46; La visita m&#233;dica por gota constituye una oportunidad para detectar y tratar estas comorbilidades&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Reducci&#243;n de la uricemia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser efectiva&#44; la uricemia se debe disminuir por debajo del punto de saturaci&#243;n&#44; pero todav&#237;a est&#225; en discusi&#243;n el umbral &#243;ptimo&#46; La mayor&#237;a de las gu&#237;as recomiendan una disminuci&#243;n de la uricemia por debajo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46; En determinadas circunstancias &#40;por ejemplo&#44; tofos&#44; da&#241;o estructural&#44; etc&#46;&#41; se suele recomendar un objetivo m&#225;s estricto &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46; Cabe recordar que a menor uricemia&#44; mayor rapidez de disoluci&#243;n de los dep&#243;sitos&#46; Por tanto&#44; al determinar la uricemia objetivo&#44; estaremos condicionando la rapidez con la que el paciente disolver&#225; sus tofos y dep&#243;sitos&#46; No existen evidencias s&#243;lidas que relacionen la reducci&#243;n de la uricemia con efectos adversos no deseados&#46; La proporci&#243;n de pacientes gotosos que se puede beneficiar de controles de uricemia m&#225;s estrictos puede&#44; por tanto&#44; ser mayor a la expresada en las recomendaciones &#40;por ejemplo&#44; pacientes con factores de riesgo cardiovascular&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del tratamiento se debe considerar en todo paciente con un diagn&#243;stico inequ&#237;voco de gota desde el primer momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes con episodios recurrentes de inflamaci&#243;n&#44; tofos&#44; da&#241;o estructural o litiasis renal&#44; el tratamiento hipouricemiante est&#225; inequ&#237;vocamente indicado&#46; Dado que la magnitud de los dep&#243;sitos se relaciona con el tiempo de evoluci&#243;n de la gota&#44; el tratamiento precoz permite una curaci&#243;n m&#225;s pronta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si la presencia de cristales &#8211;y su inflamaci&#243;n subcl&#237;nica asociada&#8211; demuestra ser un factor de riesgo independiente para episodios y mortalidad cardiovascular&#44; su tratamiento precoz podr&#237;a ser recomendable&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes opciones terap&#233;uticas para reducir la uricemia&#58; alopurinol&#44; febuxostat o benzbromarona&#44; entre otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En breve se espera la incorporaci&#243;n de un nuevo medicamento&#58; lesinurad&#46; Sin embargo&#44; por encima de la elecci&#243;n del f&#225;rmaco destaca la importancia de conocer el objetivo del tratamiento&#58; la reducci&#243;n de la uricemia por debajo del punto de saturaci&#243;n&#46; Algunos f&#225;rmacos pueden aumentar los niveles de &#225;cido &#250;rico s&#233;rico &#40;como los diur&#233;ticos&#41; y deben evitarse en la medida de lo posible&#59; otros pueden ofrecer un cierto efecto uricos&#250;rico &#40;losart&#225;n&#44; fenofibrato&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inhibidores de la xantina oxidasa</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Alopurinol</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alopurinol es el tratamiento hipouricemiante m&#225;s utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y acumula una amplia experiencia&#46; La aparici&#243;n de nuevas mol&#233;culas ha aumentado el n&#250;mero de estudios sobre alopurinol&#46; En ensayos cl&#237;nicos&#44; alopurinol a dosis fijas de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada&#41; consigue uricemias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en solamente el 20-40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el uso de una dosis fija y relativamente baja aunque muy frecuente de alopurinol dificulta la interpretaci&#243;n de estos datos&#46; En Espa&#241;a&#44; alopurinol est&#225; autorizado a dosis m&#225;ximas de 900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios con funci&#243;n renal normal&#46; Un estudio en pacientes que no obten&#237;an un adecuado control de la uricemia con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de alopurinol demostr&#243; que el aumento de dosis a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios fue eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; dosis superiores a 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios no han recibido atenci&#243;n cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n con alopurinol es la potencial aparici&#243;n de efectos adversos&#46; La mayor&#237;a son leves y reversibles &#40;como la elevaci&#243;n de las transaminasas&#41;&#44; pero ocasionalmente son graves e incluso con desenlace mortal &#40;como algunas reacciones de hipersensibilidad&#41;&#46; La aparici&#243;n de reacciones al&#233;rgicas se relaciona con la dosis inicial de alopurinol y con la coexistencia de insuficiencia renal&#46; Por tanto&#44; se recomienda iniciar a dosis peque&#241;as &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por cada ml&#47;min de filtrado glomerular estimado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aumentos paulatinos de dosis hasta alcanzar el objetivo terap&#233;utico parecen seguros&#46; Esta estrategia se conoce como <span class="elsevierStyleItalic">start low&#44; go slow</span>&#46; Pese a estas recomendaciones&#44; la mayor&#237;a de los pacientes nunca reciben dosis mayores de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; especialmente en el &#225;mbito de atenci&#243;n primaria&#46; Se han probado pautas de desensibilizaci&#243;n en pacientes con reacciones al&#233;rgicas a alopurinol&#44; pero dada la existencia de alternativas&#44; su uso es limitado&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Febuxostat</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Febuxostat es un inhibidor no pur&#237;nico de la xantina oxidasa y se administra en una dosis &#250;nica diaria de entre 80 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; En sus estudios pivotales &#8211;donde se incluyen pacientes gotosos con uricemias por encima de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#8211; consigue el objetivo terap&#233;utico en el 45-70&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; un porcentaje sustancialmente mayor al obtenido con alopurinol a dosis fija&#46; Se suele comenzar por una dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;la dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg no est&#225; comercializada en Europa&#41; y aumentar a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tras 2-4 semanas en caso de no obtener el objetivo terap&#233;utico&#46; Adem&#225;s&#44; febuxostat es eficaz y seguro en pacientes con insuficiencia renal leve y moderada&#44; sin precisar ajuste de dosis&#59; existen datos anecd&#243;ticos sobre el uso de febuxostat en pacientes con insuficiencia renal grave &#40;aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil de seguridad es similar al de alopurinol&#44; con diarrea como principal efecto adverso en los estudios controlados&#46; La elevaci&#243;n de las transaminasas ocurre en uno de cada 10 pacientes y puede precisar un ajuste de dosis&#46; En caso de reacci&#243;n de hipersensibilidad a alopurinol&#44; febuxostat se ha perfilado como una alternativa segura&#46; Sin embargo&#44; diversos estudios &#40;retrospectivos&#41; evidencian que una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes con reacci&#243;n a alopurinol pueden presentar una reacci&#243;n posterior cuando son expuestos a febuxostat<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#59; son necesarios m&#225;s datos para fundamentar la seguridad del tratamiento posterior con febuxostat tras reacci&#243;n grave a alopurinol&#46; Actualmente&#44; se recomienda cautela en pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o insuficiencia card&#237;aca congestiva&#44; dado el aumento de episodios adversos en los estudios pivotales&#59; existen estudios en marcha para comprobar la seguridad del f&#225;rmaco en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos momentos&#44; febuxostat es una alternativa eficaz en pacientes con intolerancia o refractarios a alopurinol&#46; Adem&#225;s&#44; es un f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en pacientes con insuficiencia renal o con uricemias muy elevadas&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Uricos&#250;ricos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la mayor&#237;a de los pacientes con gota se basa en una disminuci&#243;n de la excreci&#243;n renal de &#225;cido &#250;rico&#44; por lo que aumentar su aclaramiento renal es conceptualmente atractivo&#46; F&#225;rmacos uricos&#250;ricos son benzbromarona&#44; probenecid y sulfinpirazona&#44; con diferente accesibilidad en cada pa&#237;s&#46; En Espa&#241;a&#44; benzbromarona est&#225; accesible&#44; pero restringida a determinadas indicaciones y tras prescripci&#243;n por un reumat&#243;logo o nefr&#243;logo&#46; Benzbromarona inhibe la reabsorci&#243;n tubular del &#225;cido &#250;rico por el transportador URAT-1 y produce una reducci&#243;n marcada de la uricemia al menos tan importante como la conseguida con alopurinol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#46; Aunque existe riesgo de hepatotoxicidad &#8211;en algunos casos&#44; grave&#8211;&#44; esta parece muy limitada en pacientes de ascendencia europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#59; el efecto adverso m&#225;s frecuente es la intolerancia gastrointestinal&#46; Dado que se trata de un medicamento que facilita la excreci&#243;n renal de &#225;cido &#250;rico&#44; se debe evitar benzbromarona en caso de litiasis renal &#250;rica previa o excreci&#243;n renal excesiva de &#225;cido &#250;rico &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#46; La hidrataci&#243;n y la alcalinizaci&#243;n de la orina dificultan la aparici&#243;n de litiasis &#250;rica&#46; Como con otros f&#225;rmacos hipouricemiantes potentes&#44; es recomendable empezar a dosis bajas &#40;por ejemplo&#44; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#41; y posteriormente aumentar la dosis de forma paulatina hasta lograr el objetivo terap&#233;utico&#44; pudiendo alcanzarse los 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#46; Dado su diferente mecanismo de acci&#243;n&#44; a&#241;adir dosis moderadas de benzbromarona a dosis est&#225;ndar de alopurinol o de febuxostat ha demostrado un efecto aditivo en la reducci&#243;n de la uricemia y puede ser una estrategia en los pacientes refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesinurad es un inhibidor selectivo de la absorci&#243;n de &#225;cido &#250;rico que inhibe el transportador URAT-1&#46; Ha sido aprobado a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios en combinaci&#243;n con un inhibidor de la xantina oxidasa&#46; Ensayos cl&#237;nicos en combinaci&#243;n con alopurinol o con febuxostat muestran un incremento de la proporci&#243;n de pacientes que alcanzan el objetivo terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se ha observado un aumento de la creatinina en pacientes que reciben lesinurad&#44; en ocasiones marcado&#44; y se requerir&#225;n m&#225;s estudios para determinar su relevancia&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen una serie de f&#225;rmacos utilizados en otras enfermedades que presentan propiedades uricos&#250;ricas de magnitud peque&#241;a o moderada &#40;fenofibrato&#44; losart&#225;n&#44; atorvastatina&#44; leflunomida&#41;&#46; Aunque no indicados en la gota&#44; pueden ayudar a controlar la uricemia&#44; siempre que el paciente presente la comorbilidad para la que est&#225;n aprobados&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Uricasas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La uricasa &#40;o urato oxidasa&#41; cataliza la degradaci&#243;n de &#225;cido &#250;rico hacia alanto&#237;na&#44; mol&#233;cula de f&#225;cil excreci&#243;n renal&#46; Como consecuencia de sendas mutaciones&#44; los humanos y algunos primates no presentan uricasa activa&#46; El desarrollo de las t&#233;cnicas recombinantes ha posibilitado la producci&#243;n de las uricasas para tratamiento en humanos &#40;rasburicasa&#44; pegloticasa&#41;&#46; Rasburicasa est&#225; comercializada para la prevenci&#243;n del s&#237;ndrome de lisis tumoral y existen casos anecd&#243;ticos de su uso para gota refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Pegloticasa &#40;una uricasa pegilada&#41; no est&#225; comercializado actualmente en Espa&#241;a&#44; aunque s&#237; est&#225; aprobada por la FDA&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento de episodios agudos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios inflamatorios gotosos cursan con artritis agudas de una o varias articulaciones&#59; tienden a autolimitarse&#44; pero en ausencia de tratamiento duran d&#237;as o incluso semanas&#46; Las medidas no farmacol&#243;gicas no suelen ser suficientes para su resoluci&#243;n&#46; Los AINE &#40;incluidos los inhibidores selectivos de la COX-2&#41;&#44; los glucocorticoides&#44; la colchicina y los inhibidores de la interleucina &#40;IL&#41;-1 han demostrado ser efectivos para su tratamiento&#46; La elecci&#243;n de uno u otro se individualizar&#225; en funci&#243;n de sus comorbilidades asociadas y sus preferencias&#46; En cualquier caso&#44; la efectividad del tratamiento elegido depende de su instauraci&#243;n precoz&#44; ya que esta se asocia con una mayor rapidez en la resoluci&#243;n del ataque&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son ampliamente utilizados en ausencia de contraindicaciones&#46; Los estudios disponibles no muestran superioridad de un antiinflamatorio respecto a otros&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de dosis m&#225;ximas&#46; Tanto AINE cl&#225;sicos como COX-2 son efectivos en el tratamiento del episodio agudo&#44; estos &#250;ltimos con mejor tolerancia digestiva&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los glucocorticoides se pueden utilizar por v&#237;a oral&#44; parenteral o intraarticular&#46; Aunque hay pocos datos publicados&#44; la infiltraci&#243;n intraarticular &#40;por ejemplo&#44; de acet&#243;nido de triamcinolona&#41; es una opci&#243;n r&#225;pida y eficaz en pacientes con monoartritis&#46; La infiltraci&#243;n debe realizarse tras descartar razonablemente una etiolog&#237;a infecciosa&#46; Por v&#237;a oral&#44; un breve tratamiento con glucocorticoides &#40;prednisona 30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 5-7 d&#237;as&#41; puede ser tan efectivo como los AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Estas pautas pueden acompa&#241;arse de un efecto rebote tras su suspensi&#243;n&#44; por lo que se debe iniciar colchicina simult&#225;neamente&#46; Los datos disponibles respecto a la administraci&#243;n intramuscular de corticoides son escasos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colchicina a dosis bajas &#40;1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a lo largo de una hora&#41;&#44; instaurada de forma precoz&#44; es eficaz y bien tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Deben evitarse dosis altas&#44; ya que los efectos adversos gastrointestinales son frecuentes&#44; sin mejor&#237;a de la eficacia&#46; En pacientes con alteraci&#243;n en la funci&#243;n renal o hep&#225;tica la dosis de colchicina debe reducirse&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la artritis gotosa la inflamaci&#243;n est&#225; mediada por la IL-1&#946;&#44; y por ello el bloqueo de esta tiene implicaciones terap&#233;uticas tanto en el tratamiento del ataque agudo como en profilaxis&#44; sobre todo en pacientes en que las opciones tradicionales est&#225;n contraindicadas&#46; Los inhibidores de IL-1&#946; son bien tolerados&#44; aunque debemos prestar atenci&#243;n al potencial riesgo de infecci&#243;n derivado de su uso&#46; Canakinumab fue aprobado por la EMA en 2013 para el tratamiento del ataque agudo en pacientes con ataques recurrentes &#40;3 o m&#225;s en el &#250;ltimo a&#241;o&#41; y con contraindicaci&#243;n o intolerancia a AINE&#44; colchicina y glucocorticoides&#46; Dos ensayos aleatorizados&#44; paralelos&#44; doble ciego y comparados con acet&#243;nido de triamcinolona intramuscular muestran que con canakinumab se consigue una mayor rapidez en el control del ataque agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Profilaxis del ataque agudo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se inicia el tratamiento hipouricemiante&#44; los pacientes mantienen &#8211;e incluso aumentan de manera transitoria&#8211; el riesgo de ataques agudos&#46; La aparici&#243;n de episodios inflamatorios puede influir negativamente en la confianza de los pacientes y en la cumplimentaci&#243;n&#44; por lo que resulta importante realizar una adecuada profilaxis de los ataques&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico f&#225;rmaco aprobado para la profilaxis es colchicina &#40;0&#44;5-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d con disminuci&#243;n de dosis en caso de insuficiencia renal&#41;&#46; En casos refractarios o en los que colchicina est&#233; contraindicada&#44; se pueden emplear antiinflamatorios &#40;por ejemplo&#44; indometacina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d o naproxeno 250-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41;&#44; prednisona a dosis bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; o incluso los nuevos f&#225;rmacos anti-IL-1&#46; No hay un claro l&#237;mite temporal en el que debamos mantener la profilaxis&#59; una opci&#243;n es iniciarla 1-2 semanas antes de instaurar el tratamiento hipouricemiante&#44; y mantenerla durante 6 meses&#46; Sin embargo&#44; no se recomienda suspenderla en caso de inflamaci&#243;n recurrente o persistente&#44; evidencia de tofos o si no hemos alcanzado los niveles deseados de uricemia&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estilo de vida</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios eval&#250;an la relaci&#243;n entre diferentes alimentos y la uricemia&#46; Las bebidas alcoh&#243;licas&#44; fundamentalmente la cerveza y los licores&#44; se relacionan con un aumento de la uricemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los alimentos ricos en prote&#237;nas animales&#44; as&#237; como las bebidas azucaradas &#40;refrescos&#41; y los alimentos ricos en fructosa se han relacionado con un aumento de la uricemia&#44; mientras que alimentos como los l&#225;cteos&#44; las prote&#237;nas de origen vegetal &#40;legumbres&#44; frutos secos&#41;&#44; el caf&#233; y los productos bajos en grasas se relacionan con menores niveles de &#225;cido &#250;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es recomendable minimizar la ingesta de bebidas alcoh&#243;licas &#40;sobre todo cerveza&#41;&#59; sin embargo&#44; el impacto que puedan tener dietas restrictivas no ha sido cr&#237;ticamente evaluado&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coexistencia de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; la dislipidemia&#44; etc&#46;&#44; en pacientes con gota es frecuente&#46; Por ello&#44; recomendaciones sobre una dieta cardiosaludable&#44; ejercicio f&#237;sico regular&#44; control ponderal y no fumar deben incorporarse a las consultas m&#233;dicas de pacientes con gota&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la gota se debe realizar en base a la identificaci&#243;n de cristales de UMS en una muestra de l&#237;quido sinovial o en un aspirado de tofo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la gota es la disoluci&#243;n de los dep&#243;sitos de cristales&#46; Para conseguirlo debemos reducir la uricemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En pacientes seleccionados se deben considerar objetivos de tratamiento m&#225;s estrictos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; ya que a menor uricemia&#44; mayor rapidez de disoluci&#243;n de los cristales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones iniciales de tratamiento incluyen los inhibidores de la xantina oxidasa&#58; alopurinol y febuxostat&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se alcanza el objetivo terap&#233;utico se puede aumentar la dosis o combinar con un f&#225;rmaco uricos&#250;rico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar un cribado de factores de riesgo cardiovascular en todos los pacientes con diagn&#243;stico de gota&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FS ha recibido honorarios por material educativo y por ponencias de Menarini y ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory board</span> para AstraZeneca&#46; MA ha recibido honorarios por ponencias de Menarini y ha participado en <span class="elsevierStyleItalic">advisory board</span> para AstraZeneca&#46; NQ declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eliminaci&#243;n de los dep&#243;sitos de cristales de UMS<br>Marcador subrogado&#58; niveles s&#233;ricos de &#225;cido &#250;rico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Objetivos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Tratamiento de los episodios inflamatorios agudos<br>2&#46; Prevenci&#243;n de los episodios inflamatorios agudos<br>3&#46; Detecci&#243;n y tratamiento de las comorbilidades asociadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento y profilaxis de los episodios agudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Inhibidores de la xantina oxidasa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">AINE &#40;tradicionales e inhibidores de la COX-2&#41;<br>Colchicina<br>Corticoides &#40;intraarticulares o sist&#233;micos&#41;<br>Inhibidores de la interleucina-1</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alopurinol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesinurad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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