Eliminación de la hepatitis C en España: adaptación de un modelo matemático de salud pública partiendo del plan estratégico para el abordaje de la hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud

Buti, María; Calleja, Jose Luis; García-Samaniego, Javier; Serra, Miguel Ángel; Crespo, Javier; Romero, Manuel; Simón, Miguel Ángel; Turnes, Juan; Blasco, Antonio Javier; Lázaro, Pablo; Robbins, Sarah; Razavi, Homie
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lo que previsiblemente conducir&#225; a una elevada carga de enfermedad en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; y se ha evidenciado que el VHC es la principal causa de mortalidad por enfermedad infecciosa en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Con los datos de publicaciones recientes disponibles en Espa&#241;a&#44; la prevalencia de anticuerpos en adultos se estima en el 1&#44;7&#37;&#44; y la prevalencia de viremia en adultos en el 1&#44;2&#37;&#44; lo que corresponder&#237;a&#44; en valores absolutos&#44; aproximadamente a un total de 688&#46;000 adultos con serolog&#237;a positiva y 472&#46;000 adultos con viremia en el a&#241;o 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; evitar el avance de la enfermedad a fases avanzadas es posible a trav&#233;s de la detecci&#243;n precoz de la infecci&#243;n por el VHC y de la disponibilidad de tratamientos cada vez m&#225;s eficaces&#46; Con la llegada de agentes antivirales directos &#40;AAD&#41; administrados por v&#237;a oral&#44; el VHC puede ser eliminado en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes tratados con un perfil de seguridad excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por estas razones&#44; diversos pa&#237;ses han desarrollado estrategias con las que combinando intervenciones de salud p&#250;blica con la eficacia de los nuevos tratamientos&#44; pueda disminuirse la prevalencia y las consecuencias negativas en la salud de la HC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; en mayo de 2015&#44; el Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad &#40;MSSSI&#41; public&#243; el Plan estrat&#233;gico para el abordaje de la hepatitis C &#40;PEAHC&#41; en el Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con la aplicaci&#243;n del PEAHC&#44; a lo largo del a&#241;o 2015&#44; fueron tratados en Espa&#241;a 38&#46;067 pacientes con HC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es estimar los efectos en la carga de enfermedad por HC que se producir&#237;an en Espa&#241;a en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os considerando 3 estrategias&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">1</span>&#41; aplicar el PEAHC&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span>&#41; estrategia incremental &#40;aplicar el PEAHC incrementando el n&#250;mero de pacientes que se diagnostican y se tratan&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">3</span>&#41; estrategia de eliminaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio del proyecto&#44; se constituy&#243; un comit&#233; cient&#237;fico &#40;CC&#41; compuesto por los autores de este trabajo excepto AJB&#44; PL&#44; SR y HR&#46; El CC asesor&#243; en aspectos cl&#237;nicos del estudio y aport&#243; informaci&#243;n cuando no exist&#237;a evidencia cient&#237;fica o era contradictoria&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Modelo de progresi&#243;n de la hepatitis C</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se modeliz&#243; la progresi&#243;n de la HC mediante un modelo din&#225;mico de sistemas que ha sido descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en el que se actualizaron datos poblacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y epidemiol&#243;gicos de Espa&#241;a&#46; La progresi&#243;n de la HC se modeliz&#243; como transiciones entre estadios&#58; HC &#40;aguda y cr&#243;nica F0&#44; F1&#44; F2 y F3&#41;&#44; cirrosis &#40;F4&#41;&#44; hepatocarcinoma&#44; trasplante hep&#225;tico y muerte&#46; Las probabilidades de transici&#243;n entre estadios y los valores de las variables del modelo se obtuvieron de la evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; El modelo considera como resultado epidemiol&#243;gico la disminuci&#243;n de la prevalencia de HC&#44; y como resultados cl&#237;nicos la disminuci&#243;n de casos de cirrosis&#44; hepatocarcinoma&#44; trasplante hep&#225;tico&#44; y la mortalidad relacionada con la enfermedad hep&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n espa&#241;ola infectada por el virus de la hepatitis C</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado publicaciones sobre prevalencia de &#225;mbito nacional de base poblacional&#46; La publicaci&#243;n m&#225;s reciente estima una prevalencia de anticuerpos anti-VHC de 2&#44;6&#37; en adultos mayores de 25 a&#241;os a partir de datos recogidos en 1994-1996 en Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Debido a la limitaci&#243;n en las estimaciones nacionales y a la conocida variabilidad regional&#44; el CC estim&#243; una prevalencia media de anticuerpos anti-VHC del 1&#44;7&#37; en el a&#241;o 2015&#44; y se asumi&#243; una tasa de viremia del 68&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aplicando las cifras de prevalencia por sexo y tramos de edad a la poblaci&#243;n nacional&#44; se estima que en 2015 hab&#237;a 426&#46;998 personas con infecci&#243;n cr&#243;nica en Espa&#241;a&#46; Para estimar la distribuci&#243;n por edad y sexo de la poblaci&#243;n infectada se utilizaron datos de Catalu&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; asumiendo que la distribuci&#243;n por edad y sexo de la poblaci&#243;n infectada por VHC en Catalu&#241;a es similar a la distribuci&#243;n en Espa&#241;a&#46; Para aplicar la distribuci&#243;n de genotipos de VHC en el modelo&#44; se parti&#243; de la publicaci&#243;n m&#225;s reciente en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; asignando la siguiente distribuci&#243;n&#58; 77&#44;6&#44; 2&#44;7&#44; 12&#44;3 y 7&#44;4&#37; para los genotipos G1 y otros&#44; G2&#44; G3 y G4&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de poblaci&#243;n anual de Espa&#241;a&#44; estructurados por edad y sexo&#44; se obtuvieron del Instituto Nacional de Estad&#237;stica &#40;INE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estim&#243; que en el per&#237;odo 1994-1996&#44; la transfusi&#243;n represent&#243; el 25&#44;5&#37; de la transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por VHC&#44; mientras que el uso de drogas por v&#237;a intravenosa &#40;UDI&#41; pasado o presente representaba aproximadamente el 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La transmisi&#243;n de la infecci&#243;n por VHC por transfusi&#243;n y por UDI ha disminuido progresivamente desde 1996&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al disponer de escasa informaci&#243;n sobre la incidencia de VHC en Espa&#241;a&#44; la curva de incidencia para estimar la aparici&#243;n de nuevos casos se desarroll&#243; mediante consenso con el CC a partir de datos de la historia natural de la enfermedad por VHC en Espa&#241;a&#46; Se consider&#243; que el n&#250;mero anual de nuevos casos en Espa&#241;a alcanz&#243; su punto m&#225;ximo en 1991&#44; antes de la implementaci&#243;n de protocolos de transfusiones de sangre&#44; y comenz&#243; a disminuir a partir de entonces&#46; Se asume que el n&#250;mero de nuevos casos por a&#241;o es relativamente estable por la transmisi&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En 2015&#44; se estim&#243; que se produjeron 2&#46;738 casos incidentes de VHC en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Mortalidad y trasplante hep&#225;tico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las cifras de mortalidad de los a&#241;os 1970-2015 se utilizaron las estad&#237;sticas de mortalidad del INE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> por sexo y tramos de 5 a&#241;os de edad&#46; El aumento de la mortalidad en pacientes con infecci&#243;n adquirida mediante transfusi&#243;n o por UDI se corrigi&#243; por la aplicaci&#243;n de una tasa de mortalidad est&#225;ndar del 1&#44;5 y 10&#44;0&#37;&#44; dependiendo del grupo de edad afectado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Los datos sobre el n&#250;mero de trasplantes hep&#225;ticos realizados y la proporci&#243;n de trasplantes atribuibles al VHC se obtuvieron de la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La proporci&#243;n de trasplantes hep&#225;ticos realizados en Espa&#241;a por HC es del 31&#44;6&#37; del total&#44; y corresponde a 359 trasplantes al a&#241;o&#46; Se asumi&#243; que esta cifra permanecer&#225; constante en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; como pr&#225;cticamente ha ocurrido en los &#250;ltimos a&#241;os en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Las estrategias</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;aron 3 estrategias&#58; aplicar el PEAHC&#44; la estrategia incremental y la estrategia de eliminaci&#243;n&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">I&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicaci&#243;n del PEAHC durante 10 a&#241;os &#40;2015-2024&#41;&#46; En esta estrategia se asume que&#58; 1&#41; desde 2015 a 2024 se diagnostican anualmente 5&#46;500 nuevos casos &#40;los estimados en el a&#241;o 2015&#41;&#59; 2&#41; en los a&#241;os 2015 y 2016&#44; la proporci&#243;n de pacientes elegibles es del 85&#37; para todos los genotipos&#59; 3&#41; en los a&#241;os 2017 y sucesivos&#44; la proporci&#243;n de pacientes elegibles para cada genotipo es del 90&#37;&#59; 4&#41; todos los a&#241;os se trata desde el estadio F2 incluido&#59; 5&#41; hay capacidad para tratar a 38&#46;000 pacientes en los a&#241;os 2015 y 2016&#44; y a 20&#46;000 pacientes en los a&#241;os 2017 a 2024 &#40;se dise&#241;a as&#237; por no poder tratar m&#225;s de 20&#46;000 pacientes al a&#241;o debido a que no hay suficientes pacientes nuevos diagnosticados y a que se trata a partir de un estadio igual o mayor de F2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">II&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia incremental&#46; Esta estrategia a&#241;ade a la estrategia del PEAHC que durante los 10 a&#241;os se diagnostican anualmente 15&#46;000 nuevos casos y hay capacidad para tratar 38&#46;000 pacientes al a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">III&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia de eliminaci&#243;n&#58; pretende eliminar la enfermedad en 10 a&#241;os&#44; definiendo eliminaci&#243;n como llegar a tener una prevalencia de HC en Espa&#241;a de menos de 20&#46;000 casos&#46; Este objetivo se puede conseguir si&#44; con respecto a la estrategia del PEAHC&#58; 1&#41; a partir del a&#241;o 2016 se incrementa el esfuerzo diagn&#243;stico pasando a diagnosticar 40&#46;000 nuevos casos anuales&#59; 2&#41; a partir del a&#241;o 2016 aumenta la capacidad para poder tratar 50&#46;000 pacientes anuales&#44; y son elegibles el 90&#37; de todos los genotipos&#59; 3&#41; a partir del a&#241;o 2017 se trata desde F1&#44; y 4&#41; a partir del a&#241;o 2022 se trata desde F0&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 3 estrategias se asume que&#58; 1&#41; se producen 2&#46;738 casos incidentes anuales&#59; 2&#41; la edad de tratamiento es de los 15 a los 84 a&#241;os&#59; 3&#41; la distribuci&#243;n de genotipos es la misma a lo largo de los a&#241;os&#59; 4&#41; en los a&#241;os 2015 y 2016&#44; la respuesta viral sostenida &#40;RVS&#41; es del 95&#37; para los genotipos G1&#44; G2 y G4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y del 85&#37; para G3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; y 6&#41; en los a&#241;os 2017 y sucesivos&#44; la RVS es del 98&#37; para todos los genotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el PEAHC&#44; a partir del a&#241;o 2019 el n&#250;mero de pacientes tratables &#40;diagnosticados&#44; con criterios de tratamiento y elegibles&#41; es menor que el que permite la capacidad de la estrategia&#58; a pesar de poder tratar a 20&#46;000 pacientes anualmente&#44; en los a&#241;os 2019&#44; 2020&#44; 2021&#44; 2022&#44; 2023 y 2024&#44; los pacientes tratables fueron 8&#46;533&#44; 6&#46;337&#44; 6&#46;112&#44; 6&#46;099&#44; 6&#46;077 y 6&#46;034&#44; respectivamente&#46; Por las mismas razones&#44; con la estrategia incremental&#44; a pesar de poder tratar a 38&#46;000 pacientes al a&#241;o&#44; en los a&#241;os 2018&#44; 2019&#44; 2020&#44; 2021&#44; 2022&#44; 2023 y 2024&#44; los pacientes elegibles fueron 20&#46;049&#44; 13&#46;215&#44; 12&#46;654&#44; 12&#46;980&#44; 13&#46;393&#44; 13&#46;740 y 14&#46;029&#44; respectivamente&#46; Con la estrategia de eliminaci&#243;n&#44; en los a&#241;os 2017&#44; 2021 y 2022 solo se pueden tratar 45&#46;544&#44; 43&#46;401 y 37&#46;130 pacientes&#44; respectivamente&#46; El resto de los a&#241;os se pueden tratar 50&#46;000 pacientes&#44; hasta el a&#241;o 2024&#44; en que se tratan 36&#46;777 pacientes y se consigue la eliminaci&#243;n al quedar 14&#46;753 casos prevalentes&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos poblacionales actualizados&#44; se estima que en el a&#241;o 2015 hab&#237;a en Espa&#241;a 426&#46;998 casos prevalentes de HC&#46; Las 3 estrategias producen un descenso continuado de la prevalencia&#44; de manera que en el a&#241;o 2024&#44; con la estrategia del PEAHC&#44; la prevalencia ser&#237;a de 291&#46;196 casos&#44; con la estrategia incremental ser&#237;a de 237&#46;662&#44; y con la estrategia de eliminaci&#243;n ser&#237;a de 14&#46;753 casos&#46; Con la estrategia de eliminaci&#243;n&#44; en el a&#241;o 2024 habr&#237;a por primera vez menos de 20&#46;000 casos prevalentes de HC y&#44; en consecuencia&#44; se conseguir&#237;a el objetivo de eliminaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los 10 a&#241;os de aplicaci&#243;n de las estrategias &#40;2015-2024&#41;&#44; la incremental y la de eliminaci&#243;n&#44; con respecto al PEAHC&#44; lograr&#237;an disminuir la prevalencia en 53&#46;534 &#40;18&#44;38&#37;&#41; y 276&#46;443 &#40;94&#44;93&#37;&#41; casos&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en el a&#241;o 2015 se han producido 2&#46;032 muertes relacionadas con la enfermedad hep&#225;tica por HC&#46; En 2016 y 2017 hay un peque&#241;o incremento en las muertes debido a que aumenta el n&#250;mero de pacientes diagnosticados que no hab&#237;an sido tratados previamente&#44; observ&#225;ndose que el efecto de disminuci&#243;n de mortalidad se produce a partir de 2017&#46; En 2024&#44; se producir&#225;n 1&#46;643 muertes con el PEAHC&#44; 1&#46;223 con la estrategia incremental y 626 con la estrategia de eliminaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El incremento que se observa en 2024 con respecto a 2023 con el PEAHC se debe a que a partir del a&#241;o 2021 no hay suficientes pacientes con criterios de tratamiento&#44; aunque haya capacidad para tratarlos&#44; por lo que aumenta la mortalidad debido a la progresi&#243;n de la enfermedad en los casos prevalentes que no han sido diagnosticados y&#44; por lo tanto&#44; no han tenido la oportunidad de acceder al tratamiento&#46; Es decir&#44; el factor limitante es el n&#250;mero de pacientes diagnosticados&#46; Como resultados acumulados&#44; a lo largo de los 10 a&#241;os de aplicaci&#243;n de las estrategias &#40;2015-2024&#41; se habr&#237;an producido 17&#46;815 muertes relacionadas con la enfermedad hep&#225;tica con el PEAHC&#44; 16&#46;394 con la estrategia incremental y 14&#46;423 con la estrategia de eliminaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; las estrategias incremental y de eliminaci&#243;n&#44; con respecto al PEAHC&#44; lograr&#237;an disminuir el n&#250;mero de muertes relacionadas con la enfermedad hep&#225;tica en 1&#46;421 &#40;7&#44;98&#37;&#41; y 3&#46;393 &#40;19&#44;04&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015 se produjeron 1&#46;393 casos incidentes de cirrosis descompensadas por HC&#46; En 2024 se producir&#237;an 1&#46;023 con el PEAHC&#44; 613 con la estrategia incremental y 87 con la estrategia de eliminaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los incrementos de cirrosis descompensadas que aparecen en las 2 primeras estrategias se deben&#44; como en el caso de las muertes&#44; a que no hay suficientes pacientes diagnosticados con criterios de tratamiento en los a&#241;os previos&#46; En los 10 a&#241;os de aplicaci&#243;n de las estrategias &#40;2015-2024&#41; se habr&#237;an producido 9&#46;547 cirrosis descompensadas con el PEAHC&#44; 7&#46;926 con la estrategia incremental y 5&#46;691 con la estrategia de eliminaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; las estrategias incremental y de eliminaci&#243;n&#44; con respecto al PEAHC&#44; lograr&#237;an disminuir el n&#250;mero de cirrosis descompensadas en 1&#46;622 &#40;16&#44;99&#37;&#41; y 3&#46;875 &#40;40&#44;39&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los hepatocarcinomas&#44; en 2015 se produjeron 1&#46;131&#46; En 2024&#44; se estima que se producir&#225;n 834 con el PEAHC&#44; 504 con la estrategia incremental y 70 con la estrategia de eliminaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Los incrementos de la incidencia de hepatocarcinoma que aparecen en las estrategias PEAHC e incremental se deben&#44; como en el caso de las cirrosis y de la mortalidad&#44; a que no hay suficientes pacientes diagnosticados con criterios de tratamiento en los a&#241;os previos&#46; En los 10 a&#241;os de aplicaci&#243;n de las estrategias &#40;2015-2024&#41; se habr&#237;an producido 7&#46;837 hepatocarcinomas con el PEAHC&#44; 6&#46;523 con la estrategia incremental y 4&#46;671 con la estrategia de eliminaci&#243;n&#46; Por tanto&#44; las estrategias incremental y de eliminaci&#243;n&#44; con respecto al PEAHC&#44; lograr&#237;an disminuir el n&#250;mero de hepatocarcinomas en 1&#46;314 &#40;16&#44;76&#37;&#41; y 3&#46;166 &#40;40&#44;39&#37;&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2015 hab&#237;a 1&#46;562 pacientes en lista de espera para recibir un trasplante hep&#225;tico debido a HC&#46; En el a&#241;o 2024&#44; con el PEAHC la lista de espera ser&#237;a de 1&#46;038 pacientes&#44; con la estrategia incremental&#44; de 492 pacientes&#44; y con la estrategia de eliminaci&#243;n&#44; de 44 pacientes&#46; A esta disminuci&#243;n en la lista de espera ha contribuido la realizaci&#243;n anual de 359 trasplantes hep&#225;ticos&#44; que se ha asumido constante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia incremental y la estrategia de eliminaci&#243;n disminuyen la necesidad de trasplantes&#58; con respecto al PEAHC&#44; para el a&#241;o 2024&#44; la estrategia incremental disminuye la lista de espera de trasplante hep&#225;tico en 546 &#40;53&#37;&#41; pacientes&#44; y la estrategia de eliminaci&#243;n en 994 &#40;96&#37;&#41; pacientes&#46; Con el PEAHC y con la estrategia incremental no se reduce el n&#250;mero de trasplantes hep&#225;ticos realizados por HC&#44; dado que hay menos &#243;rganos disponibles de los que se necesitan&#44; pero con la estrategia de eliminaci&#243;n se realizar&#237;an 722 &#40;20&#37;&#41; trasplantes menos entre el a&#241;o 2022 y 2024&#44; que podr&#237;an quedar disponibles para pacientes que necesiten un trasplante hep&#225;tico por otras causas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir estas disminuciones de la carga de enfermedad&#44; en 10 a&#241;os habr&#237;a que tratar con el PEAHC a 155&#46;274 pacientes&#44; con la estrategia incremental a 214&#46;065&#44; y con la estrategia de eliminaci&#243;n a 450&#46;845 pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PEAHC se puso en marcha en abril del a&#241;o 2015 y est&#225; siendo un importante avance que ha permitido el acceso al tratamiento de 38&#46;000 pacientes en el primer a&#241;o de su puesta en marcha&#46; En un primer momento fue necesaria la identificaci&#243;n r&#225;pida de los pacientes que m&#225;s se beneficiar&#237;an del tratamiento a corto plazo &#40;estadio F4 y cirrosis descompensada&#41;&#46; Sin embargo&#44; uno de los retos m&#225;s importantes para el control y la eliminaci&#243;n de la infecci&#243;n por VHC es el diagn&#243;stico de los casos asintom&#225;ticos&#46; La HC es una enfermedad silenciosa y un elevado porcentaje de sujetos desconoce que est&#225; infectado por el VHC&#46; Dado que el PEAHC no plantea expl&#237;citamente aumentar el n&#250;mero de casos prevalentes no diagnosticados ni tratar a pacientes con grados inferiores de fibrosis &#40;por debajo de F2&#41;&#44; a partir del a&#241;o 2019 ya no habr&#225; tantos pacientes que cumplan los criterios de acceso al tratamiento establecidos en el PEAHC como en los 2 primeros a&#241;os&#44; por lo que sus beneficios en salud son menores de los potencialmente alcanzables&#46; El PEAHC consigue reducir la prevalencia de 426&#46;998 casos en 2015 a 291&#46;196 casos en 2024&#44; lo cual es un logro notable&#44; pero la estrategia incremental&#44; que aumenta el esfuerzo de diagnosticar casos nuevos y mantiene la capacidad de tratamiento originalmente dise&#241;ada en el PEAHC&#44; logra una prevalencia de 237&#46;662 casos en 2024 &#40;un 18&#44;38&#37; menos que el PEAHC&#41;&#46; La estrategia de eliminaci&#243;n logra en 2024 la eliminaci&#243;n de la enfermedad &#40;definida como menos de 20&#46;000 casos prevalentes&#41;&#44; con 14&#46;753 casos prevalentes &#40;un 94&#44;93&#37; menos que el PEAHC&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n las cifras de muertes relacionadas con la enfermedad hep&#225;tica&#44; cirrosis descompensada y hepatocarcinoma son sensiblemente inferiores con la estrategia incremental y con la estrategia de eliminaci&#243;n&#46; La estrategia incremental reduce el n&#250;mero de trasplantes necesarios&#44; pero siempre por encima de los trasplantes m&#225;ximos que se pueden hacer cada a&#241;o en Espa&#241;a&#44; de manera que aunque disminuye la lista de espera&#44; no deja &#243;rganos disponibles para otras enfermedades&#46; Sin embargo&#44; la estrategia de eliminaci&#243;n no solo disminuye la necesidad de trasplantes &#40;disminuye considerablemente la lista de espera&#41;&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; el n&#250;mero de trasplantes necesarios llega a ser inferior al n&#250;mero de trasplantes posibles&#44; fen&#243;meno que se observa en el a&#241;o 2022&#44; por lo que a partir de este a&#241;o&#44; la menor necesidad de h&#237;gados para pacientes con HC dejar&#237;a 722 &#243;rganos disponibles para pacientes que necesiten un trasplante hep&#225;tico por otras enfermedades&#46; El hallazgo de la salida de la lista de espera de trasplante hep&#225;tico de pacientes que reciben tratamiento con los AAD&#44; incluso en estadios de fibrosis avanzados&#44; se ha demostrado tambi&#233;n en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio hacen pensar que si el PEAHC mantiene los recursos para tratar a 38&#46;000 pacientes cada a&#241;o&#44; solo puede llegar a esa cifra de pacientes tratados si se dise&#241;an pol&#237;ticas de detecci&#243;n de casos prevalentes de HC no diagnosticados y se ofrece acceso al tratamiento en estadios m&#225;s precoces &#40;F1 y F0&#41; sin disminuir el n&#250;mero de pacientes tratados en estadios m&#225;s avanzados&#46; De hecho&#44; el aumento de la mortalidad&#44; de cirrosis descompensada&#44; hepatocarcinomas y trasplantes hep&#225;ticos que se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3-5</a> con el PEAHC&#44; como se ha descrito en la secci&#243;n de resultados&#44; se debe al efecto de agotamiento en el n&#250;mero de pacientes candidatos a ser tratados&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo en aumentar la detecci&#243;n de casos prevalentes no diagnosticados&#44; y consecuentemente los casos tratados&#44; es clave para la efectividad del plan y explica el &#233;xito del proyecto de HC desarrollado por el gobierno de Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Para ello&#44; ser&#237;a necesario implantar un programa de detecci&#243;n de casos silentes de HC dirigido a la poblaci&#243;n general de determinados grupos de edad o a aquella con factores de riesgo de estar infectada&#46; Estimaciones recientes evidencian que implantar este programa puede ser coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los nuevos AAD y las nuevas t&#233;cnicas de cribado&#44; la eliminaci&#243;n de la HC es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los recursos requeridos para la eliminaci&#243;n son cuantiosos&#46; Seg&#250;n los hallazgos de este estudio&#44; la eliminaci&#243;n de la HC en 10 a&#241;os requerir&#237;a tratar a 450&#46;845 pacientes si esta cifra se confirma con los datos de los nuevos estudios epidemiol&#243;gicos&#44; pero&#44; a cambio&#44; al final de los 10 a&#241;os&#44; en Espa&#241;a se habr&#237;a reducido la prevalencia de 426&#46;998 a 14&#46;753 casos&#44; y con respecto al PEAHC se habr&#237;an evitado 3&#46;393 muertes&#44; 3&#46;857 cirrosis descompensadas&#44; 3&#46;166 hepatocarcinomas y 722 trasplantes hep&#225;ticos&#46; Ser&#237;a interesante comparar los costes de la estrategia de eliminaci&#243;n de la enfermedad en 10 a&#241;os con los de la no eliminaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; Parece veros&#237;mil la hip&#243;tesis de que la suma de los costes evitados a lo largo de 10 a&#241;os por la disminuci&#243;n de la prevalencia en 276&#46;443 casos y sus consecuencias sea mayor que el coste de diagnosticar y tratar a 426&#46;988 pacientes a lo largo de 10 a&#241;os&#46; Con la evidencia cient&#237;fica disponible procedente de estudios publicados de evaluaci&#243;n econ&#243;mica&#44; las ratios de coste-efectividad dependen del genotipo&#44; el estadio de la enfermedad y el precio del tratamiento de AAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;27&#44;28</span></a>&#46; Considerando el conjunto de pacientes con HC&#44; la ratio de eficiencia habitualmente utilizada&#44; que es el coste por a&#241;o de vida ajustado por calidad ganado&#44; est&#225; dentro del rango considerado socialmente aceptable&#44; y obviamente la eficiencia aumentar&#225; en la medida en que los precios del tratamiento con AAD disminuyan en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por estas razones&#44; se est&#225;n empezando a proponer y a articular estrategias para eliminar la HC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene algunas limitaciones&#44; entre las que destaca que se ha utilizado la opini&#243;n de expertos &#40;CC&#41; como fuente de informaci&#243;n para asignar valores a algunas variables de las cuales no existe evidencia cient&#237;fica&#44; y para establecer algunas de las asunciones cl&#237;nicas utilizadas en el modelo matem&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; la opini&#243;n del CC solo se ha utilizado cuando la evidencia cient&#237;fica no exist&#237;a o era contradictoria&#46; Por tanto&#44; se ha utilizado la mejor aproximaci&#243;n metodol&#243;gica posible que utiliza la mejor evidencia cient&#237;fica disponible y la opini&#243;n de cl&#237;nicos con experiencia que aportan su mejor juicio cl&#237;nico cuando no existe evidencia&#46; Estudios similares realizados en diversos pa&#237;ses han utilizado la misma metodolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;29&#44;30</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; si en un futuro pr&#243;ximo se dispusiese de cifras reales de prevalencia de VHC en Espa&#241;a&#44; los c&#225;lculos ser&#237;an diferentes&#44; pero la estrategia de eliminaci&#243;n seguir&#237;a siendo la opci&#243;n m&#225;s efectiva&#46; Otra limitaci&#243;n podr&#237;a estar relacionada con que el modelo establece una estadificaci&#243;n definida por grado de fibrosis y contempla el tratamiento de los pacientes en estadios F0-F1 de forma separada&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la sensibilidad y la especificidad de la elastograf&#237;a no permite claramente la distinci&#243;n entre ambos estadios&#44; por lo que&#44; en la estrategia de eliminaci&#243;n&#44; podr&#237;a ser razonable tratar los estadios F0 a partir de 2017&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el PEAHC es una excelente iniciativa del MSSSI&#44; pero con el dise&#241;o actual se estima que disminuir&#225; la incidencia y prevalencia de la enfermedad y sus consecuencias en una medida&#44; no solo menor de lo deseable&#44; sino menor de lo posible si los recursos dedicados en su primer a&#241;o de mantenimiento se mantuviesen en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os&#46; Maximizar los resultados de salud si los recursos dedicados por el PEAHC en 2015 se mantienen en los pr&#243;ximos 10 a&#241;os requiere una pol&#237;tica activa de detecci&#243;n precoz de casos prevalentes no diagnosticados dirigidos a la poblaci&#243;n general de determinados tramos de edad&#44; pero especialmente dirigidos a la poblaci&#243;n con factores de riesgo&#46; La eliminaci&#243;n de la HC es posible si se combina la efectividad de los nuevos AAD con pol&#237;ticas de salud p&#250;blicas que enfaticen la identificaci&#243;n de casos no diagnosticados y el tratamiento a los pacientes que lo necesiten&#46; Con el modelo utilizado en el presente estudio&#44; la HC se puede eliminar en un plazo de 10 a&#241;os&#46; Otros pa&#237;ses han planteado la eliminaci&#243;n en el a&#241;o 2030&#46; Aunque el coste de eliminaci&#243;n puede ser alto&#44; los ahorros para el sistema de salud en costes sanitarios evitados por cirrosis&#44; hepatocarcinoma y trasplantes hep&#225;ticos pueden ser mayores que los costes de eliminaci&#243;n&#46; Si se suman los costes sociales evitados por p&#233;rdida de productividad laboral y muertes en edades tempranas&#44; la eficiencia desde el punto de vista social ser&#225; todav&#237;a mayor que la eficiencia desde la perspectiva del sistema de salud&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este proyecto ha recibido ayuda financiera de Gilead Sciences&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mar&#237;a Buti&#58; Becas&#58; Gilead&#44; Consultor&#58; Gilead&#44; MSD&#44; AbbVie&#44; Janssen&#44; Conferencias patrocinadas&#58; Gilead&#44; MSD&#44; AbbVie&#44; Janssen&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Calleja&#58; Consultor&#47;Conferencias patrocinadas&#58; AbbVie&#44; Gilead&#44; BMS&#44; MSD&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Garc&#237;a Samaniego&#58; Consultor&#58; Gilead&#44; AbbVie&#44; Janssen&#44; BMS&#44; Conferencias patrocinadas&#58; Gilead&#44; AbbVie&#44; Janssen&#44; BMS&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel Serra&#58; Consultor&#58; AbbVie&#44; Gilead&#44; BMS&#44; Janssen&#44; Conferencias patrocinadas&#58; AbbVie&#44; Gilead&#44; BMS&#44; Janssen&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Crespo&#58; Becas&#58; MSD&#44; Gilead&#44; Consultor&#58; MSD&#44; Gilead&#44; AbbVie&#44; BMS&#44; Conferencias patrocinadas&#58; MSD&#44; 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