La experiencia del Programa de Atención Integral al Médico Enfermo (PAIME) de la Organización Médica Colegial en España

Mingote-Adan, José Carlos; Garrote-Díaz, Juan Manuel; Romero-Agüit, Serafín
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La prevenci&#243;n de los riesgos psicosociales exige el adecuado control de la informaci&#243;n m&#233;dica entre los profesionales responsables&#44; las autoridades de tutela y las instituciones en las que trabajan&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aforismo griego del siglo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II a&#46;C&#46; dice&#58; &#171;Estos son los deberes de un m&#233;dico&#58; Primero curar su mente y ayudarse a s&#237; mismo antes de ayudar a nadie&#187;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Programa de Atenci&#243;n Integral al M&#233;dico Enfermo &#40;PAIME&#41; es la respuesta institucional eficaz para cumplir este doble objetivo&#58; por una parte&#44; conseguir que el m&#233;dico enfermo sea atendido de forma apropiada y&#44; por otra&#44; garantizar la protecci&#243;n y la seguridad tanto de los usuarios como de los profesionales sanitarios que les atienden&#44; para que el m&#233;dico se encuentre en condiciones &#243;ptimas para el ejercicio profesional&#46; Se trata de un programa pionero en Europa&#44; creado en 1998 en el Colegio de M&#233;dicos de Barcelona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que cuenta con antecedentes consolidados en otros pa&#237;ses avanzados&#44; como Estados Unidos&#44; Canad&#225; y Australia&#46; El PAIME es un programa orientado al tratamiento y a la recuperaci&#243;n de m&#233;dicos enfermos que padecen problemas ps&#237;quicos y&#47;o conductas adictivas al alcohol y&#47;o a otras drogas&#44; incluidos los psicof&#225;rmacos&#44; que puedan interferir en su pr&#225;ctica profesional&#44; asegurando as&#237; su retorno al ejercicio de la medicina en &#243;ptimas condiciones para una mayor seguridad de los pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAIME tiene una filosof&#237;a no persecutoria y no punitiva &#40;excepto en los casos en que se detecte un claro riesgo de mala praxis&#41;&#44; promueve el acceso voluntario de los pacientes a los servicios del Programa y fomenta la rehabilitaci&#243;n de los mismos&#44; siempre en un clima de estricta confidencialidad y de alta especializaci&#243;n de los equipos asistenciales</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En efecto&#44; frente a la general &#171;ley del silencio&#187; que describi&#243; Dowling en 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; para referirse a la habitual falta de responsabilidad compartida de los m&#233;dicos respecto a los compa&#241;eros enfermos e incompetentes la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana lider&#243; una serie de conferencias y programas&#44; como la que se llev&#243; a cabo en San Francisco en 1975&#44; sobre &#171;El m&#233;dico incapacitado&#58; un reto para la profesi&#243;n&#187;&#44; con el objetivo de implementar las intervenciones m&#225;s convenientes para ayudarles de forma efectiva&#46; Entre ellas destacaba la creaci&#243;n de una figura m&#233;dica especial&#44; la del &#171;m&#233;dico confrontador&#187;&#44; con competencias para &#171;orientar al m&#233;dico enfermo hacia el tratamiento adecuado&#44; proteger sus intereses profesionales y econ&#243;micos&#44; cuidar de su rehabilitaci&#243;n y reorientaci&#243;n laboral si lo precisa y servirle en todo momento de apoyo personal y social&#187;&#46; Posteriormente se han desarrollado en todo el mundo programas de ayuda al empleado para mejorar su salud y poder realizar su trabajo de forma adecuada&#44; como los organizados por la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;1986&#41;&#46; El rol de m&#233;dico no proporciona protecci&#243;n contra la enfermedad&#46; Los factores que predisponen a los m&#233;dicos al acto suicida est&#225;n relacionados con el acceso y la dependencia a las drogas&#44; las tensiones derivadas de la profesi&#243;n y los conflictos a nivel personal y social&#46; Otros autores&#44; como De la Cruz et al&#46;&#44; describen&#58; &#171;La detecci&#243;n y tratamiento de los trastornos mentales de los profesionales de la medicina es dif&#237;cil&#46; Los m&#233;dicos pueden ser bastante tolerantes con las alteraciones emocionales de sus compa&#241;eros&#44; con una fuerte resistencia a intervenir en los problemas considerados personales&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Situaci&#243;n ya descrita por la Asociaci&#243;n M&#233;dica Americana desde 1973&#44; cuando denunci&#243; la apat&#237;a&#44; el desconocimiento y la falta de responsabilidad general de los m&#233;dicos respecto al m&#233;dico deteriorado e incompetente&#44; por lo que las intervenciones terap&#233;uticas suelen llegar demasiado tarde en el curso de los hechos&#44; incluso tras el suicidio del m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAIME da respuesta al C&#243;digo de Deontolog&#237;a M&#233;dica de la Organizaci&#243;n M&#233;dica Colegial &#40;OMC&#41;&#44; marco fundamental de referencia de la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Finalidad y objetivos del PAIME</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prestar la atenci&#243;n sanitaria&#44; ayuda y apoyo psicosocial al m&#233;dico que lo precise&#44; para favorecer su recuperaci&#243;n y rehabilitaci&#243;n en una primera etapa de intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponer y orientar hacia el proyecto terap&#233;utico m&#225;s apropiado de forma individualizada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prevenir situaciones indeseables que pudieran sobrevenir como consecuencia de los trastornos mentales y de conducta que pueda padecer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preservar la calidad de los actos profesionales y del servicio que se presta a los ciudadanos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presta por tanto asistencia cl&#237;nica al m&#233;dico con problemas de salud mental y&#47;o conductas adictivas con las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">confidencialidad</span>&#46; Adem&#225;s de la normativa general relativa a la protecci&#243;n de datos&#44; se tiene en cuenta la oportunidad de que el personal sanitario tenga un entorno adecuado para su asistencia en salud mental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">voluntariedad</span>&#46; Las valoraciones no tienen finalidad de peritaje y la inclusi&#243;n voluntaria en el Programa es imprescindible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">gravedad</span>&#46; Psicosis&#44; trastornos de la personalidad y trastornos depresivos graves&#44; trastornos relacionados con sustancias adictivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">repercusi&#243;n laboral significativa</span>&#46; Cuando los problemas de salud mental tengan una incidencia negativa en el medio laboral&#44; sea con los compa&#241;eros o con los usuarios del servicio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio de <span class="elsevierStyleItalic">riesgo grave</span> para la salud propia o de terceras personas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterio <span class="elsevierStyleItalic">preventivo y de calidad asistencial</span>&#46; Tras exposici&#243;n a situaciones especialmente estresantes en el lugar de trabajo&#44; secundarias a conflictos personales&#44; laborales&#44; sociales&#8230; que puedan desencadenar trastornos cr&#243;nicos graves&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Actividades del PAIME</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus actividades se llevan a cabo mediante consultas programadas realizadas por m&#233;dicos &#40;mayoritariamente psiquiatras&#41; y terapeutas adscritos al programa PAIME y la labor asistencial se centra tanto en pacientes remitidos desde los diferentes organismos derivantes como en los que solicitan la atenci&#243;n a petici&#243;n propia&#46; Esta tarea incluye una atenci&#243;n especializada mediante entrevistas exploratorias&#44; evaluaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; intervenci&#243;n psicoterap&#233;utica&#44; tratamiento y control psicofarmacol&#243;gico y elaboraci&#243;n de informes cl&#237;nicos&#46; Adem&#225;s de esta labor asistencial&#44; participa de actividades como coordinaci&#243;n con el equipo de atenci&#243;n primaria y con los restantes dispositivos asistenciales del &#225;rea de salud del paciente&#44; coordinaci&#243;n con los servicios de prevenci&#243;n de riesgos laborales de los que dependen los usuarios del Programa&#44; indicaci&#243;n de hospitalizaciones y de la derivaci&#243;n de pacientes a otros especialistas o a otros centros&#44; coordinaci&#243;n y participaci&#243;n en actividades de prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud mental en colaboraci&#243;n con los diferentes organismos y sociedades cient&#237;ficas&#44; participaci&#243;n en proyectos de investigaci&#243;n en salud mental y especialmente en el &#225;mbito laboral sanitario&#44; y realizaci&#243;n de informes&#44; estad&#237;sticas y memorias&#44; siempre con las necesarias garant&#237;as de confidencialidad&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos dise&#241;ado un estudio observacional anal&#237;tico de corte transversal con todas los profesionales atendidos por el PAIME de la OMC durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 1988 y el 31 de diciembre de 2014&#46; La poblaci&#243;n a estudio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;668&#41; se compone de todos los m&#233;dicos que padecieron un trastorno ps&#237;quico y&#47;o adictivo&#44; que requirieron tratamiento m&#233;dico &#40;ambulatorio u hospitalario&#41; y que fueron captados por el programa en ese periodo&#46; Los casos registrados en el periodo 1998-2010 estaban agrupados en los registros consultados&#44; por lo que se han excluido para algunos an&#225;lisis&#59; a partir del a&#241;o 2011 se inicia la captura peri&#243;dica de datos por el programa&#44; lo que facilit&#243; su an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; La evaluaci&#243;n fue anonimizada&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La centralizaci&#243;n y la recogida de datos de los distintos PAIME se realizan gracias al esfuerzo de la OMC a trav&#233;s de la Fundaci&#243;n para la protecci&#243;n social&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">M&#233;dico enfermo</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos caso de m&#233;dico enfermo al profesional con un trastorno mental o adictivo que pudiera disminuir la calidad de su ejercicio profesional y perjudicar a los pacientes y que hubiese accedido al PAIME durante el periodo de estudio&#46; No hemos excluido ninguno de los casos detectados&#46; Los diagn&#243;sticos definitivos se establecieron siguiendo la 4&#46;&#170; edici&#243;n del Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales de la Asociaci&#243;n Americana de Psiquiatr&#237;a &#40;DSM-IV&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Otras variables</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre sexo&#44; grupos de edad&#44; estado civil&#44; v&#237;a de acceso al programa&#44; motivos de demanda&#44; origen de la derivaci&#243;n&#44; especialidad y relaci&#243;n laboral de todos los casos se obtuvo de los registros del PAIME&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable edad se categoriz&#243; en intervalos &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 31-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 41-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; 51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable estado civil fue categorizada como soltero&#44; casado&#44; en pareja&#44; separado&#44; divorciado y viudo&#46; La v&#237;a de acceso al programa fue categorizada como voluntaria espont&#225;nea&#44; voluntaria inducida&#44; comunicaci&#243;n confidencial y denuncia formal&#46; El motivo de demanda fue categorizado como trastorno mental&#44; alcoholismo&#44; drogas y patolog&#237;a dual&#46; El origen de la derivaci&#243;n fue categorizado como colega&#44; superior&#44; familiar&#44; riesgos laborales&#44; m&#233;dico psiquiatra&#44; gerencia&#44; iniciativa propia y otros&#46; La variable especialidad mantuvo la lista de las 49 especialidades reconocidas en Espa&#241;a en la formaci&#243;n sanitaria especializada&#46; La relaci&#243;n laboral fue categorizada como contrato fijo&#44; contrato temporal&#44; ejercicio libre o mixto &#40;contrato laboral &#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ejercicio libre&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis descriptivos se basaron en distribuci&#243;n de frecuencias y se realizaron al total de casos de m&#233;dico enfermo observados en el periodo de estudio&#46; Solo se han excluido del an&#225;lisis de frecuencias de cada variable los casos con datos perdidos para dicha variable&#46; Para la prevalencia de m&#233;dico enfermo se us&#243; el n&#250;mero de casos registrados cada a&#241;o entre el total de m&#233;dicos colegiados en ese mismo periodo&#46; Los valores de p fueron calculados a trav&#233;s de chi cuadrado de Pearson o test exacto de Fisher&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos fueron realizados usando el software Stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se registraron 3&#46;668 casos de m&#233;dicos enfermos en Espa&#241;a&#59; 2&#46;415 casos &#40;66&#37;&#41; corresponden al periodo 1998-2010&#44; que se encuentran en un registro &#250;nico consolidado que no permite analizar las variables de estudio&#44; por lo que se han excluido&#46; En el periodo 2011-2014 se registran 1&#46;253 casos de m&#233;dicos enfermos en Espa&#241;a&#59; el 53&#37; de los casos son hombres y el 47&#37; restante son mujeres&#46; En el grupo de edad de 51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se concentr&#243; el 36&#37; de los casos&#46; Respecto a su estado civil&#44; los profesionales casados fueron casi la mitad de los casos &#40;45&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra la distribuci&#243;n por frecuencias de las principales caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">V&#237;as de acceso y relaci&#243;n laboral del m&#233;dico enfermo</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la distribuci&#243;n global del periodo 2011-2014&#44; 915 casos de m&#233;dicos enfermos &#40;73&#37;&#41; accedieron al programa voluntaria y espont&#225;neamente&#44; siendo esta la v&#237;a de acceso m&#225;s frecuente&#44; seguida de la voluntaria inducida con 288 casos &#40;23&#37;&#41;&#46; Respecto al origen de las derivaciones&#44; por orden de frecuencia encontramos 307 casos &#40;24&#44;5&#37;&#41; por iniciativa propia&#44; seguidos de 175 casos &#40;14&#37;&#41; y 166 casos &#40;13&#44;2&#37;&#41; derivados por un colega y un familiar&#44; respectivamente&#46; Sobre el tipo de relaci&#243;n laboral del m&#233;dico enfermo al momento del acceso al programa&#44; en seis de cada diez casos se trataba de profesionales con contrato fijo&#46; Las distribuciones completas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Especialidad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocho especialidades se concentran m&#225;s del 70&#37; del total de casos de m&#233;dicos enfermos&#44; siendo medicina familiar y comunitaria la especialidad m&#225;s frecuente&#44; con un 45&#37; de los casos&#44; seguida de pediatr&#237;a con un 6&#44;2&#37;&#44; anestesia con un 5&#44;2&#37;&#44; psiquiatr&#237;a con un 4&#44;5&#37; y medicina interna con un 4&#37;&#46; A partir del quinto lugar en frecuencia aparecen las especialidades quir&#250;rgicas&#58; ginecolog&#237;a y obstetricia &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#44; ortopedia y traumatolog&#237;a 2&#44;6&#37; y cirug&#237;a general &#40;1&#44;8&#37;&#41;&#46; En las 41 especialidades restantes se concentra solo uno de cada cuatro casos de m&#233;dicos enfermos en el periodo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Motivos de demanda y prevalencia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los motivos de demanda en el periodo 2011-2014&#44; casi dos terceras partes de los casos &#40;62&#37;&#41; corresponden a trastornos mentales&#44; un 18&#37; a alcoholismo&#44; un 13&#37; a patolog&#237;a dual y el porcentaje restante a problemas relacionados con drogas&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se describe la distribuci&#243;n por a&#241;o de los motivos de demanda&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global y anual de m&#233;dicos enfermos en este mismo periodo oscila entre el 0&#44;16&#37; en 2011 &#8212;351 m&#233;dicos de 226&#46;424 colegiados&#8212; y el 0&#44;15&#37; en 2014 &#8212;347 m&#233;dicos de 238&#46;240 colegiados&#8212; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; sin cambios significativos en la prevalencia anual observada durante este periodo &#40;p de tendencia &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se describe la prevalencia de los motivos de demanda entre los m&#233;dicos colegiados en Espa&#241;a expresados como porcentajes con respecto a los m&#233;dicos colegiados durante ese a&#241;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los diagn&#243;sticos definitivos seg&#250;n la clasificaci&#243;n DSM-IV&#44; una vez los profesionales fueron valorados y atendidos en el PAIME&#44; por orden de frecuencia encontramos&#58; trastornos del estado del &#225;nimo &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias &#40;23&#44;1&#37;&#41;&#44; trastornos adaptativos &#40;16&#44;9&#37;&#41;&#44; trastornos de ansiedad &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; trastornos de la personalidad &#40;10&#44;1&#37;&#41;&#44; esquizofrenia y otros trastornos psic&#243;ticos &#40;4&#44;4&#37;&#41; y menos de un 8&#37; de trastornos sin especificar&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; destaca la igual distribuci&#243;n por sexo de la muestra&#44; con un porcentaje parecido de hombres y mujeres que solicitan asistencia en el programa&#44; en concordancia con una clara feminizaci&#243;n de la profesi&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os y la actual proporci&#243;n relativa de m&#233;dicos y m&#233;dicas en ejercicio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los grupos de edad&#44; destaca que el 44&#44;2&#37; de los casos atendidos tienen m&#225;s de 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con un descenso relativo de la demanda en los grupos de menor edad&#46; Este hecho tiene que ver fundamentalmente con la demograf&#237;a m&#233;dica actual&#44; pero el hecho de que la demanda aumente de forma gradual con la edad sugiere el posible efecto de la exposici&#243;n continua a los riesgos psicosociales del trabajo&#44; como el estr&#233;s inherente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y otros estresores acumulados &#40;condiciones de trabajo&#44; salario&#44; etc&#46;&#41;&#44; violencia externa&#44; acoso psicol&#243;gico y conflictos interpersonales&#46; Este hecho sorprende&#44; dado que los principales trastornos mentales se inician durante la adolescencia y el inicio de la etapa adulta&#44; que coincide con el periodo de estudios de grado y de especializaci&#243;n m&#233;dica&#46; Evidentemente el estr&#233;s acad&#233;mico y laboral del m&#233;dico act&#250;a de filtro que selecciona a las personas mejor dotadas de recursos intelectuales y psicosociales para afrontar la demanda del rol profesional del m&#233;dico&#44; pero esto no es motivo suficiente para vacunarlos de los riesgos psicosociales de la profesi&#243;n m&#233;dica&#46; La bata blanca no protege al m&#233;dico del estr&#233;s com&#250;n&#44; ni del estr&#233;s inherente a la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;complejidad&#44; incertidumbre&#44; malos resultados terap&#233;uticos&#44; etc&#46;&#41; y el s&#237;ndrome de desgaste profesional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;burnout&#41;</span>&#46; En la actualidad existe una robusta evidencia cuantitativa de que el s&#237;ndrome de desgaste profesional se asocia con una asistencia sub&#243;ptima al paciente&#44; con un doble riesgo de estar involucrado en incidentes que afectan a la seguridad de los pacientes&#44; y tres veces m&#225;s probabilidades de recibir una baja satisfacci&#243;n percibida por los pacientes&#44; adem&#225;s de que media en varios trastornos mentales y enfermedades&#44; seg&#250;n un reciente metaan&#225;lisis de Panagioti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la v&#237;a de acceso&#44; destaca que la mayor&#237;a de casos demandan ayuda de forma voluntaria&#44; sea espont&#225;nea o inducida por un colega o un familiar&#44; lo que indica la buena difusi&#243;n y aceptabilidad del Programa entre el colectivo m&#233;dico&#44; ya que es atendido por profesionales especialmente capacitados y prestigiosos que prestan una atenci&#243;n integral &#8212;asistencia sanitaria&#44; atenci&#243;n social&#44; apoyo legal y asesoramiento al m&#233;dico que lo necesite&#8212; orientada a retornar al trabajo con las adecuadas garant&#237;as de la calidad asistencial&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto la especialidad del m&#233;dico atendido&#44; destaca que el 51&#37; de ellos son m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria y de pediatr&#237;a&#44; seguidos por los de anestesia &#40;5&#44;2&#37;&#41; y psiquiatr&#237;a &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#44; en mayor proporci&#243;n relativa respecto al resto de especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el motivo de consulta destaca que el 62&#37; consultan por diferentes trastornos mentales&#44; seguidos de problemas relacionados con el alcohol &#40;18&#37;&#41;&#44; patolog&#237;a dual &#40;13&#37;&#41; y el resto por problemas relacionados con drogas&#44; perfil que es bastante homog&#233;neo en los diferentes PAIME a nivel tanto nacional como internacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8-15</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los diagn&#243;sticos definitivos&#44; predominan los trastornos del estado de &#225;nimo &#40;27&#44;1&#37;&#41;&#44; seguidos de los trastornos por consumo de sustancias &#40;23&#44;1&#37;&#41;&#44; trastornos adaptativos &#40;16&#46;9&#37;&#41;&#44; trastornos de ansiedad &#40;10&#44;5&#37;&#41;&#44; trastornos de personalidad &#40;10&#44;1&#37;&#41;&#44; esquizofrenia y otros trastornos psic&#243;ticos &#40;4&#44;4&#37;&#41;&#44; y el resto padec&#237;an un trastorno sin especificar&#46; Los m&#233;dicos&#44; en su condici&#243;n de humanos&#44; son tan vulnerables a la enfermedad como lo son sus pacientes&#44; y por consiguiente padecen los mismos problemas de salud que los que afectan a la poblaci&#243;n general&#44; aunque si estos no se previenen y tratan adecuadamente pueden repercutir negativamente en la calidad de la asistencia que proporcionan a los pacientes&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las tasas de depresi&#243;n y de uso de sustancias son tan frecuentes como en la poblaci&#243;n general&#44; aunque con mayor riesgo de suicidio&#44; seg&#250;n la revisi&#243;n de Myers y Gabbard<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia-vida &#40;la proporci&#243;n de una poblaci&#243;n que&#44; en alg&#250;n momento de su vida&#44; ha experimentado un evento de salud&#44; un factor de riesgo o una enfermedad concretos&#41; de s&#237;ntomas de depresi&#243;n cl&#237;nica autoevaluada es del 12&#44;8&#37; en un estudio prospectivo de m&#225;s de 1&#46;300 m&#233;dicos seguidos entre 1948 y 1964 por Ford et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y es casi id&#233;ntica al 12&#37; de depresi&#243;n mayor en varones en Estados Unidos&#46; La prevalencia-vida de s&#237;ntomas autoidentificados de depresi&#243;n en m&#233;dicas del 19&#44;5&#37; en el Estudio de la salud de mujeres m&#233;dicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;501&#41; es comparable a la de la poblaci&#243;n general y mujeres profesionales&#44; publicado por Frank y Dingle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero por el estigma social internalizado&#44; as&#237; como por el temor a la p&#233;rdida de estatus&#44; al desprestigio social y a comprometer su carrera profesional&#44; algunos m&#233;dicos se resisten a buscar una ayuda profesional eficaz y recurren con frecuencia al autodiagn&#243;stico y la autoprescripci&#243;n de medicaci&#243;n psicotr&#243;pica&#44; o al tratamiento sub&#243;ptimo de sus trastornos mentales por consultas &#171;informales&#187; y un seguimiento inadecuado&#44; por lo que sus problemas se cronifican&#44; se agravan y complican con otras patolog&#237;as&#46; Este es un grave problema de salud p&#250;blica que se mantiene a lo largo de los siglos hacia las personas con enfermedad mental para indicar que ciertos diagn&#243;sticos despiertan prejuicios contra las personas que los padecen y contra los profesionales que les atienden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para solucionar este problema es preciso modificar la imagen de la psiquiatr&#237;a en los medios de comunicaci&#243;n para cambiar la opini&#243;n del p&#250;blico&#44; sobre todo porque favorecer&#237;an las expectativas realistas de las modalidades del tratamiento y su eficacia&#46; Porque ser diagnosticado de un trastorno mental no es lo mismo que ser un &#171;m&#233;dico deteriorado&#187;&#46; La mayor&#237;a de los m&#233;dicos que est&#225;n en tratamiento por un trastorno mental no est&#225;n deteriorados laboralmente&#44; aunque tengan reducido su rendimiento laboral&#46; Igualmente&#44; la falta de conocimientos o habilidades necesarias para ejercer la medicina tampoco es deterioro&#44; sino incompetencia&#46; El deterioro es la incapacidad de un licenciado para practicar la medicina con razonable pericia y seguridad debido a un trastorno mental o una enfermedad f&#237;sica que afecte sus capacidades perceptivas&#44; cognitivas o motoras&#44; o por el uso o abuso habitual o excesivo de drogas definidas legalmente como sustancias controladas&#44; de alcohol o de otras sustancias que deterioran su capacidad&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente preocupaci&#243;n de la opini&#243;n p&#250;blica y de los mismos profesionales sanitarios respecto de los trastornos mentales que padecen los m&#233;dicos y de las consecuencias negativas de estos sobre la seguridad de los pacientes ha dado lugar a la emergencia gradual de programas espec&#237;ficos &#40;PAIME&#41; y de una serie de directrices propuestas para su prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los m&#233;dicos no son conscientes de los riesgos psicosociales a los que est&#225;n expuestos por ser inherentes a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y adem&#225;s pueden carecer de los recursos para hacerles frente de forma efectiva&#44; dado que ni en la formaci&#243;n de grado ni de posgrado adquieren la suficiente formaci&#243;n en competencias psicosociales&#44; al menos al mismo nivel que en competencias cient&#237;fico-t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PAIME en Espa&#241;a ha mostrado su eficacia en el tratamiento del m&#233;dico enfermo y debe ser mantenido y optimizado con los recursos precisos para garantizar un funcionamiento asistencial &#243;ptimo&#46; Existen dificultades en el abordaje a los m&#233;dicos con patolog&#237;a subsidiaria de asistencia PAIME&#44; por lo que los servicios de prevenci&#243;n de riesgos laborales son de imprescindible ayuda para la detecci&#243;n&#44; valoraci&#243;n y derivaci&#243;n de los casos con trastorno mental grave&#44; as&#237; como para su prevenci&#243;n y promoci&#243;n de la salud mental&#44; aunque el conocimiento de todos los m&#233;dicos del Programa&#44; para su informaci&#243;n al compa&#241;ero enfermo o para la solicitud de ayuda a su Colegio de M&#233;dicos&#44; se muestran en este momento como la mayor v&#237;a de acceso al PAIME&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">589 &#40;47&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">664 &#40;53&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de edad &#40;n &#61; 1&#46;183&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804; 30 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">122 &#40;10&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-40 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">240 &#40;20&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41-50 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">299 &#40;25&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51-60 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">427 &#40;36&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 61 a&#241;os &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado civil &#40;n &#61; 1&#46;113&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Soltero &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">328 &#40;29&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Casado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En pareja &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Separado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77 &#40;6&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Divorciado &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117 &#40;10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Viudo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">V&#237;as de entrada al programa &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Voluntaria espont&#225;nea &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">915 &#40;73&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Voluntaria inducida &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">288 &#40;22&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Comunicaci&#243;n confidencial &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Denuncia formal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Origen de la derivaci&#243;n &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Iniciativa propia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">307 &#40;24&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Colega &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">175 &#40;14&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Familiar &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">166 &#40;13&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superior &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Riesgos laborales &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psiquiatr&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">448 &#40;35&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Especialidad &#40;n &#61; 1253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicina familiar y comunitaria &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">564 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pediatr&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anestesia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psiquiatr&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Medicina interna &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ginecolog&#237;a y obstetricia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortopedia y traumatolog&#237;a &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;2&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a general &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">339 &#40;27&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n laboral &#40;n &#61; 1&#46;253&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contrato fijo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">738 &#40;58&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contrato temporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">361 &#40;28&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ejercicio libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90 &#40;7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Contrato laboral &#43; ejercicio libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno mental &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">208 &#40;57&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">210 &#40;68&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103 &#40;58&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">193 &#40;63&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alcoholismo &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69 &#40;19&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;16&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66 &#40;15&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Patolog&#237;a dual &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57 &#40;15&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;11&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;12&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;11&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno mental &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Drogas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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