La atención a personas con heridas cutáneas es un importante problema de salud que afecta la calidad de vida de los pacientes y de su familia y tiene un gran impacto socioeconómico. Conocer la situación del problema es el primer paso para el planteamiento de diferentes abordajes sanitarios. En nuestro territorio, desde 2010 no se ha realizado ningún tipo de seguimiento sobre las heridas que tratamos, por lo que planteamos conocer la tipología y las características de las heridas activas en población asistida por atención primaria.
MétodosEstudio descriptivo transversal multicéntrico realizado en una zona metropolitana de Cataluña en equipos de atención primaria y en residencias. Los participantes fueron todos los pacientes con heridas activas. Se utilizó un registro realizado por enfermeras referentes del paciente. Se realizó un análisis descriptivo de los datos.
ResultadosParticiparon 1.978 personas, que presentaron 2.471 heridas. La prevalencia global fue del 0,22%. En pacientes domiciliarios la prevalencia fue del 3,58%, y en residencias, del 6,56%. El 46,5% fueron lesiones agudas y el 53,4% crónicas, con un tamaño medio de 3,13cm. De las heridas crónicas, 345 (26,2%) tenían una evolución superior a un año. Las lesiones más prevalentes fueron las úlceras venosas en los equipos de atención primaria y las lesiones por presión categoríaII en los centros residenciales.
ConclusionesLos resultados de este estudio presentan una realidad objetiva sobre las lesiones que son atendidas en atención primaria, tanto en centros de atención primaria, en domicilio o en residencias, así como su descripción.
The care of people with skin wounds is an important health problem, that affect the quality of life of patients and their families, and has a great socioeconomic impact. Knowing the situation of the problem is the first step for different health approaches. In our territory since 2010 no type of follow-up has been carried out on the wounds that we are treating, we propose to know the typology and characteristics of active wounds in the population assisted by Primary Care.
MethodsMulticenter cross-sectional descriptive study carried out in a metropolitan area of Catalonia in Primary Care Teams and residences. Participants were all patients with active wounds. A record made by the patient's referring nurses was used. A descriptive analysis of the data was performed.
ResultsAbout 1,978 people participated, presenting 2,471 injuries. The overall prevalence was 0.22%. At home patients, the prevalence was 3.58% and in nursing homes, 6.56%. Of all the lesions, 46.5% were acute and 53.4% chronic, the mean size was 3.13cm. Of the chronic wounds, 345 (26.2%) had an evolution of more than 1year. The most prevalent injuries were venous ulcers in Primary Care Teams and categoryII pressure injuries in residential centers.
ConclusionsThe results of this study present an objective reality about the injuries that are treated in primary care, both in Primary Care Centers, homes or residences, as well as their description.
La atención a las personas con heridas cutáneas es un importante problema de salud que afecta a la calidad de vida de la persona y de su familia, tanto a nivel físico como psíquico y social, además de tener repercusiones socioeconómicas. Las heridas crónicas son aquellas lesiones que presentan una escasa o nula tendencia a la cicatrización, mientras se mantenga la causa que las produce1. Estas lesiones se van manteniendo durante mucho tiempo, a veces años, consumiendo numerosos recursos de la comunidad2. Los factores que favorecen la cronificación de las lesiones son principalmente la obesidad, la diabetes y la arteriopatía de las extremidades inferiores3,4.
Por ejemplo, la presencia de una lesión por presión (LPP) se asocia con un riesgo de muerte de dos a cuatro veces superior a no presentar este tipo de lesiones en personas de edad avanzada y en pacientes en cuidados intensivos. Si además aparecen complicaciones durante el proceso de cicatrización, la tasa se multiplica hasta por seis veces4. En España, se estima que por cada 100.000 defunciones que se producen, más de 165 son o están relacionadas con el hecho de padecer LPP. Estos datos podrían ser considerados a la baja, ya que solo hacen referencia a las LPP registradas como causa directa de la muerte, quedando excluidas las que son causa complementaria a la muerte del individuo5.
La ausencia de LPP en cualquier ámbito asistencial es un indicador de calidad asistencial, por lo que los métodos para su prevención se aplican en todos ellos; sin embargo, se necesita una mayor investigación en cuanto a su incidencia y su prevalencia en el ámbito nacional6-8.
Las LPP imponen restricciones físicas que limitan el ejercicio normal de las actividades de la vida diaria (AVD) y tienen un impacto significativo sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los que las padecen. Estas limitaciones pueden implicar cambios del estilo de vida, y en ocasiones pueden ser necesarias adaptaciones del entorno5,8,9, sobre todo cuando hay dolor asociado o son heridas de evolución superior a un año10.
En cuanto a las consecuencias económicas, el coste de tratar las LPP en España supone un importante gasto para el sistema sanitario y la sociedad en general, con cifras que superan el 5% del gasto sanitario anual en España1. Durante el año 2010 en Cataluña el coste de apósitos para cuidado de ambiente húmedo fue de 5.719.302,5 euros11.
El estudio realizado por la Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) en 2009 mostró que la prevalencia cruda de LPP era del 5,8% para las personas mayores de 14años incluidas en atención domiciliaria, del 7,2% en personas hospitalizadas y del 6,39% en los centros sociosanitarios. Estas prevalencias son similares a las de otros países de nuestro entorno socioeconómico. Por ejemplo, la prevalencia hospitalaria en Italia es del 8,35%, en Francia del 8,9%, en Alemania del 10,2%, y del 12,5% en Portugal. En relación con los centros sociosanitarios, datos de Estados Unidos muestran una prevalencia del 11%12.
Un estudio posterior realizado en España mostró un aumento de la prevalencia de las LPP en todos los ámbitos, alcanzando el 9% en atención domiciliaria, el 8,5% en atención hospitalaria y el 14% en atención sociosanitaria2.
A nivel hospitalario se realizan de forma periódica estudios de prevalencia; sin embargo, en atención primaria no se realizan de manera sistemática. En Cataluña, un estudio realizado en 2010 extrajo las heridas registradas en el aplicativo de registro Estación Clínica de Atención Primaria (ECAP), en la Dirección de Atención Primaria Metropolitana Norte y Maresme (DAPMN), y mostró una prevalencia global de lesiones del 2,8%13. En este territorio no se ha realizado ningún seguimiento posteriormente, por lo que se planteó el presente estudio, que engloba los diferentes ámbitos de asistencia dentro de la atención primaria, es decir, los centros de atención primaria (CAP), la atención domiciliaria (ATDOM) y los centros residenciales con sus diferentes proveedores: ICS (GeriatrICS) y Mutuam (EARS). Conocer la situación actual del problema es el primer paso para el planteamiento de diferentes abordajes sanitarios del mismo14.
El objetivo de este estudio fue conocer la tipología y analizar las características de las lesiones en la población atendida por los equipos de atención primaria (EAP), los geriátricos y los equipos de atención a las residencias de la DAPMN.
Material y métodosDiseñoEstudio descriptivo transversal multicéntrico realizado en el ámbito de la atención primaria en la zona metropolitana norte de Barcelona.
Selección de los participantesLa población de estudio fueron todas las personas con una lesión en el periodo de estudio, que fue de 15días para los EAP y de 60días en los centros residenciales geriátricos, durante el año 2015. La población de referencia era toda la población de la región metropolitana norte de Barcelona, que en el año del estudio era de 1.342.947.
Se estipularon diferentes periodos de recogida de datos para los dos ámbitos debido a que a los centros residenciales no se acude a diario, sino semanal o quincenalmente, por lo que para asegurar un registro amplio en las residencias se necesitó ampliar el período de recogida de datos. En los EAP se realizó el estudio durante les visitas asistenciales tanto en el CAP como en domicilio, y en las residencias, cuando acudía la enfermera en la visita semanal o quincenal.
La enfermera referente del paciente realizó la captación, el seguimiento y la recogida de datos en la misma visita, los datos referentes a la descripción de la herida en la propia visita y los datos demográficos de la historia clínica.
Para asegurar la máxima participación de los profesionales, y por tanto la máxima representatividad de los datos obtenidos2, se diseñó una codificación de NO CURA, mediante la cual los profesionales que participaban en la recogida de datos podían contestar con este código para manifestar que no atendían ninguna lesión en ese momento.
VariablesEl Grupo de Heridas de la DAPMN diseñó un cuestionario ad hoc, que fue pilotado con los profesionales referentes de heridas de los EAP para comprobar que las preguntas incluidas fueran representativas, relevantes y no ambiguas, así como estimar el tiempo necesario para la recogida de datos. Posteriormente se realizaron presentaciones a los referentes de heridas de cada EAP para asegurar las instrucciones y el entrenamiento estandarizado para la recogida de datos. Por último, cada referente de heridas hizo una presentación con instrucciones y entrenamiento a los profesionales de sus EAP, con el apoyo del equipo investigador. El cuestionario de recogida de datos se cumplimentaba a través de una plataforma de encuestas electrónicas, que eran recibidas por el equipo investigador. Las variables que recogía el cuestionario fueron las siguientes:
Variables sociodemográficas: sexo, edad, nivel socioeconómico según el Índex de Privació del CatSalut11 de cada EAP al que estaba adscrito el participante. Este índice indica, a mayor numeración, mayor población socioeconómicamente deprimida.
Variables relacionadas con la herida
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Cronicidad de la herida: crónica si el tiempo de la evolución de la herida era superior a 30días, aguda si la lesión tenía un periodo inferior a 30días.
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Ámbito de atención del paciente: EAP, domicilio o centro residencial.
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Profesional que realizaba la cura; en el caso de los CAP había que discernir entre enfermera de adulto o de pediatría, y en el caso de las residencias, entre enfermera o técnico de cuidados auxiliares en enfermería especializada en geriatría.
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Número de lesiones, medida de las lesiones en centímetros, categoría (I al IV), tipo de lesión (úlcera vascular, traumáticas, oncológicas, LPP, herida quirúrgica, quemaduras o úlcera en pie diabético), lugar de presentación (extremidades inferiores, extremidades superiores, sacro, pie, cabeza y cuello…), tiempo de evolución (número de días desde el inicio del diagnóstico hasta la fecha en que se realiza el estudio).
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Derivación a otro nivel asistencial, como cirugía general, cirugía vascular, unidad del pie o dermatología.
El estudio fue evaluado por Comitè Ètic d’Investigació Clínica del IDIAP Jordi Gol y aprobado con el código P17/169. Los datos fueron codificados y la base de datos era de acceso restringido al equipo investigador.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresaron con media y desviación estándar, y las variables cualitativas, con frecuencias absolutas y porcentajes.
ResultadosSe estudiaron 2.471 lesiones en una muestra de 1.987 personas, de las cuales el 51% se curaron en los CAP. La prevalencia general de lesiones fue del 0,22%, la prevalencia en pacientes domiciliarios, del 3,58%, y en residencias, del 6,56%. El 73,8% de los pacientes no requirió derivación a otra especialidad. La tabla 1 muestra una descripción detallada de las características demográficas y de derivación entre servicios asistenciales de la muestra.
Descripción de la muestra (n = 1.987)
| n (%) | |
|---|---|
| Ámbito de la cura | |
| ATDOM | 367 (18,56%) |
| Residencias | 605 (30,44%) |
| CAP | 1.015 (51%) |
| Sexo | |
| Hombre | 799 (40,3%) |
| Mujer | 1.188(59,7%) |
| Edad | |
| 0-14 años | 56 (2,9%) |
| 15-59 años | 380 (19,1%) |
| 60-112 años | 1.551 (78%) |
| Derivación a otra especialidad | |
| Cirugía general | 106 (5,55%) |
| Cirugía vascular | 262 (13,1%) |
| Unidad del pie | 29 (1,45%) |
| Dermatología | 26 (1,3%) |
| Otros | 97 (4,8%) |
| No derivación | 1.467 (73,8%) |
De los 65 EAP de la región sanitaria de estudio participaron 61, lo que representa el 93,8% de todos los centros, y colaboraron 589 profesionales de estos centros. Los profesionales que realizaron las curas en atención primaria y domiciliaria fueron enfermeras; sin embargo, en el caso de las residencias el 85% de las curas las realizaba la enfermera, el 12,2% las realizaban las gerocultoras bajo supervisión de la enfermera y el 2,7% las realizaban de manera conjunta gerocultora y enfermera.
El número de lesiones que presentaban los 1.987 participantes era mayoritariamente una lesión: 1.504 (75%) tenían una sola lesión. El resto presentaban varias lesiones: 347 de ellos tenían dos lesiones, 90 tres lesiones, 33 cuatro lesiones, 10 cinco lesiones y 3 personas presentaban seis lesiones. Del total de lesiones (2.471), 1.152 (46,6%) fueron lesiones agudas y 1.319 (53,4%), crónicas. En cuanto al tiempo de evolución de las lesiones, de las 1.319 heridas catalogadas como crónicas, según el criterio de tiempo de evolución superior a 30días, 345 (26,2%) tenían un tiempo de evolución superior a 1año.
En relación con el tamaño de las lesiones, la media global fue de 3,13cm. La media de tamaño en las residencias fue de 2,76cm, y de 3,5cm en los EAP, con un máximo de 10cm.
El tipo de lesión más prevalente fueron las úlceras por presión, con 731 lesiones (29,6%), seguida de los traumatismos, con una frecuencia de 530 (21,44%), y las úlceras venosas, que suponían el 16,77% (n = 414). En la figura 1 se muestra la distribución de los tipos de lesiones en cada uno de los ámbitos de atención.
Diferenciando el lugar de asistencia, en los CAP y domicilios predominaron las úlceras venosas (24,28%); en cambio, en residencia predominaron las LPP (26,77%).
La localización de la lesión en las extremidades inferiores fue la predominante en todos los ámbitos de estudio, con un total de 1.249 lesiones (50,5%), seguida de las lesiones en el pie, con una frecuencia de 563 (22,8%). En la figura 2 se muestra la distribución de las lesiones por localización.
El examen de las lesiones en función de su categoría mostró un claro predominio de las lesiones en estadioII (tabla 2). De las 2.471 lesiones, 293 estaban cavitadas: el 41,6% en residencias y el 58,4% EAP. La clasificación del estadio se ha establecido del documento de la EPUAP6.
Categoría de las lesiones (n = 2.471)
| CAP | ATDOM | Residencia | Total | |
|---|---|---|---|---|
| Categoría 1, n (%) | 230 (20) | 73 (14,6) | 137 (16,7) | 440 (17,8) |
| Categoría 2, n (%) | 650 (56,5) | 271 (54,1) | 427 (52,1) | 1.348 (54,6) |
| Categoría 3, n (%) | 233 (20,2) | 124 (24,8) | 180 (22) | 537 (21,7) |
| Categoría 4, n (%) | 38 (3,3) | 33 (6,6) | 75 (9,2) | 146 (5,9) |
| Total, n | 1.151 | 501 | 819 | 2.471 |
Los resultados de este estudio aportan una realidad objetiva sobre el tipo de lesiones que se está atendiendo en el nivel asistencial de atención primaria del territorio de la Metropolitana Nord de Barcelona. La mayoría de los estudios encontrados en la literatura muestran resultados específicos sobre las úlceras por presión y en los niveles asistenciales hospitalario y sociosanitario3,15-17. La mayor dificultad para la realización de un estudio en atención primaria es la distribución territorial de los diferentes centros; además, la investigación que se presenta aquí abarca una zona geográfica muy amplia, de 1.864km2, y acoge población urbana, semi-rural y rural. La participación del 93,8% de los centros y de los diferentes proveedores de servicios de salud garantiza una fiel reproducción de la realidad del territorio.
La prevalencia total obtenida del 0,22% es ligeramente inferior a la del estudio realizado en AP de Osona, que presentó un 0,29%18. En la comarca del Bages fue del 0,11%, aunque en este último caso solo se registraron las LPP19. Estos dos estudios contaron con unas muestras de 377 y 209 lesiones, respectivamente, muy inferiores a la que se presentan en el presente estudio (2.471 lesiones). Otros estudios realizados en el nivel comunitario internacional registran prevalencias superiores, como es el caso del estudio realizado en Londres, con 325 lesiones, que mostró una prevalencia del 1,07%, también en una muestra parecida a las de los estudios citados20.
En relación con la prevalencia en residencias (6,56%), esta fue inferior en comparación con otros estudios específicos de centros sociosanitarios. Un estudio de ámbito nacional arrojó datos de prevalencia de LPP en centros sociosanitarios de entre el 12,6 y el 14,2%2. Un estudio realizado en la Comunidad de Madrid mostró un 15,96%14, y un 13,47% en Castilla-La Mancha21. Los altos porcentajes se pueden argumentar por los elevados niveles de fragilidad de las personas de los centros sociosanitarios. La importancia del seguimiento de las lesiones en centros residenciales es que la mayoría tienen una etiología traumática y se localizan en las extremidades inferiores debido a las transferencias. Estas lesiones, debido a la comorbilidad de los residentes, en muchas ocasiones acaban cronificándose, con una larga evolución hasta su total curación.
En lo que se refiere a la prevalencia en atención domiciliaria (3,58%), es menor que en otras investigaciones, como en el estudio de la GNEAUPP, que fue del 8,51%2, y en el estudio de Ustrell y Amorós22, con el 9,18%.
La gran participación de profesionales en la recogida de datos podía suponer una limitación provocada por la posible variabilidad; sin embargo, se prestó especial atención a este aspecto realizando una formación exhaustiva y sistemática a las enfermeras, como se ha explicado en la metodología.
Los resultados obtenidos han sido el punto de partida para la creación del programa de mejora sobre el «Manejo de las heridas en la atención primaria en el área de la Metropolitana Nord». Este programa comprende diferentes ámbitos de abordaje que intervienen en el proceso de cura: formación de los profesionales, indicaciones de uso y propuesta de materiales coste-efectivos, obtención de indicadores mensuales sobre las heridas, creación de una red de profesionales referentes en cada EAP que sean expertos en heridas, unificación de los registros y coordinación con el nivel asistencial hospitalario creando comisiones hospital-primaria con los centros de referencia. Hemos de tener en cuenta que los hospitales de referencia de nuestra zona son de diferentes proveedores, con la dificultad que esto conlleva.
Se hace presente la necesidad de sistematizar los datos sobre las heridas para la realización de futuros ámbitos de estudio.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Desde el Grupo de Heridas de la Metropolitana Nord se hace necesario expresar nuestro agradecimiento, primero a todos los profesionales de atención primaria que han participado en el estudio, así como a los diferentes proveedores implicados y en especial a la DAPMN por su apoyo en este proyecto.
