Descripción del caso: Mujer de 33 años. Fumadora de 15 cigarrillos/día. Fórmula obstétrica: G1P0A1. No patologías de interés. Intervenida de legrado. Madre fallecida por cáncer de pulmón a los 33 años. No tratamiento habitual. Acude a consulta por lumbalgia de tres meses de evolución acompañada de síndrome constitucional (anorexia y pérdida de 5 kg de peso en el último mes). En su historia clínica aparece una visita a urgencias hace un año por dolor en parrilla costal izquierda donde se aprecia nódulo mamario y se remite directamente a consulta de Unidad de Patología Mamaria, pero la paciente no acude por miedo. Más tarde varias consultas por lumbalgia en las cuales se pauta tratamiento sintomático. A la exploración de región lumbar en consulta, se aprecian lesiones papulosas de distribución lineal que se extienden por abdomen y tórax. La paciente se resiste a explorar ambas mamas; finalmente acepta apareciendo unas mamas con múltiples nódulos de consistencia dura y retracción de ambos pezones. Ante los hallazgos observados, se decide derivar a servicio de urgencias hospitalarias.

Exploración y pruebas complementarias: Regular estado general. Consciente, orientada y colaboradora. Bien hidratada y perfundida. Tensión arterial: 130/70 mmHg, Saturación de oxígeno 99%. Afebril. Auscultación cardio-respiratoria: tonos rítmicos, sin soplos, hipofonesis izquierda hasta campo medio. Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no masas ni megalias; lesiones papulosas de distribución metamérica, eritematosas, no pruriginosas, que se extienden por mamas, línea axilar y trapecio izquierdos. Mamas: múltiples nódulos de consistencia pétrea, eritematosos, con sensación de coraza torácica, retracción de ambos pezones. No dolor a la palpación de apófisis espinosas, Lasègue negativo. Analítica: destaca LDH 510 con resto de valores dentro de la normalidad. Radiografía de tórax: índice cardiotorácico aumentado, derrame pleural izquierdo hasta campo medio. TAC toraco-abdomino-pélvico: moderado-grave derrame pericárdido. Derrame pleural bilareal moderado. Hepatomegalia sin lesiones focales aparentes dada la congestión preexistente. Líquido libre en subhepático, perivesicular y en pelvis. Múltiples lesiones óseas líticas compatibles con metástasis. Glándula mamaria izquierda heterogénea con numerosos ganglios periféricos. Engrosamiento cutáneo pectoral difuso. Edema del tejido celular subcutáneo. Gammagrafía ósea: Depósitos patológicos del radiofármaco en columna dorsolumbar, calota, esternón, ramas iliopubiana y sacroiliaca derechas y húmero izquierdo. Imágenes compatibles con afectación ósea metastásica. Biopsia cara anterior tórax: infiltración dérmica por carcinoma ductal de mama. Receptores hormonales: RE positivo, RP negativo, HER-2 negativo, Ki-67 90%.

Juicio clínico: Carcinoma ductal infiltrante de mama.

Diagnóstico diferencial: Linfoma cutáneo. Síndrome paraneoplásico.

Comentario final: Es esencial observar en consulta de atención primaria signos y síntomas claves que puedan convertir una patología banal en una de vital importancia. El miedo y la negación de los pacientes pueden empeorar pronóstico de una enfermedad curable.

Bibliografía

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3. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de urgencias: guía terapéutica, 5ª ed. Madrid: Elsevier; 2014.