Descripción del caso: Varón 58 años. No alergias conocidas. Exfumador. Antedecentes: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, cardiopatía isquémica tipo infarto agudo de miocardio con implante de tres stents, ulcus duodenal, gastritis crónica con metaplasia intestinal, hernia umbilical e intervención quirúrgica de menisco en rodilla derecha hace 8 días. Tratamiento farmacológico: Omeprazol 20 mg, Bisoprolol 5 mg, Candesartán 8 mg, Atozet 10/40 mg, Insulina y Clexane 40 mg.

Acude a consulta de atención primaria para renovación de receta de Clexane y comentarnos que tiene “manchitas” rojas en cara interna del labio inferior y otra de mayor tamaño en la lengua, hallazgos casuales esa misma mañana cuando se cepilla los dientes. No episodios de sangrado ni otra clínica. Tras anamnesis y exploración física se deriva a Urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias. En la actualidad el paciente se encuentra asintomático, realizando revisiones periódicas por especialista hospitalario y seguimiento por atención primaria.

Exploración y pruebas complementarias: Buen estado general, consciente, orientado, colaborador. Normohidratado y normoperfundido. No adenopatías. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen no doloroso, no masas ni visceromegalias. Cavidad oral: múltiples lesiones petequiales en cara interna de labio inferior. Hematoma en borde ínfero-lateral de la lengua. Rodilla derecha inmovilizada mediante vendaje. Lesiones purpúricas, múltiples, no palpables, no desaparecen a la digitopresión, desde dorso de pies hasta tercio medio de muslos. Tras anamnesis y exploración se deriva a Urgencias hospitalarias donde le realizan una analítica: Hemoglobina 14.8 mg/dl, Leucocitos 11.5 mil/μl, Plaquetas 5 mil/μl. Estudio básico de coagulación y bioquímica sanguínea con valores dentro de la normalidad. Ante estos hallazgos se deriva a servicio de Hematología, que decide ingreso hospitalario, suspender Clexane, inicio de tratamiento con Prednisona a dosis de 1 mg/kg/día y realización de analítica que incluya hemograma (confirma la trombopenia), Test de Coombs directo (negativo), inmunoglobulinas (IgG normal, IgM normal e IgA 552 mg/dl), ANA negativo, serología (VHB,VHC,VIH negativos. Citomegalovirus IgG positivo, IgM negativo. Virus Epstein Barr IgG positivo) y factores madurativos (dentro de la normalidad). Mejoría de las lesiones cutáneas y de parámetros analíticos por lo que recibe alta hospitalaria. Primer control con Plaquetas 16 mil/μl, segundo 20 mil/μl, al mes 123 mil/μl, a las 6 semanas 250 mil/μl. Tratamiento corticoideo en pauta descendente a partir de las 6 semanas.

Juicio clínico: Trombocitopenia inmune.

Diagnóstico diferencial: Alteración factores de la coagulación, infección, púrpura mecánica, púrpura pigmentaria, trombopenia secundaria a alcohol o fármacos (trombopenia inducida por heparina), síndrome mielodisplásico, hemoglobinuria paroxística nocturna, microangiopatías trombóticas, lupus eritematoso sistémico, coagulación intravascular diseminada, hiperesplenismo.

Comentario final: La trombopenia inmune, es una de las causas más comunes de trombopenia. Se produce destrucción de plaquetas por anticuerpos antiplaquetarios. Se manifiesta con sangrado mucocutáneo y recuento bajo de plaquetas (< 100 mil/μl). Diagnóstico de exclusión, la aproximación inicial se centra en la anamnesis, la exploración física, el hemograma y el examen de extensión de sangre periférica. El tratamiento se basa en el empleo de corticoides, y si con ello no fuera suficiente inmunoglobulinas intravenosas.

Bibliografía

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Lozano ML, Vicente V. Current treatment of primary immune thrombocytopenia. Med Clin (Barc). 2014;142(9):399-405.