El objetivo de este estudio es traducir y validar al español la Scale for Contraversive Pushing, usada para diagnosticar y medir el comportamiento empujador en pacientes que han sufrido un ictus.
MétodosSe realizó una traducción-retrotraducción de la Scale for Contraversive Pushing para la población española y, posteriormente, se evaluó la validez y fiabilidad de la misma a partir de una muestra de pacientes. Además, se analizó la sensibilidad al cambio en pacientes que resultaron ser empujadores y recibieron tratamiento de fisioterapia neurológica.
ResultadosLas respuestas de los expertos indicaron que la escala era válida en cuanto a su contenido. La consistencia interna, medida a través del alfa de Cronbach, obtuvo un resultado de 0,94. La fiabilidad intraobservador e interobservador, calculada por medio del coeficiente de correlación intraclase, presentó un valor de 0,999 y 0,994 respectivamente. Cuando se analizó la fiabilidad de cada ítem, por medio del coeficiente de kappa o kappa ponderado, la mayoría de ellos obtuvo una puntuación superior a 0,9. Por último, las diferencias obtenidas entre la valoración inicial y final de los pacientes empujadores fueron significativas (t de Student pareada), objetivando que la escala era sensible a los cambios obtenidos tras un tratamiento de fisioterapia.
ConclusionesLa Scale for Contraversive Pushing es válida y fiable para medir el comportamiento empujador en pacientes que han sufrido un ictus. Además, es capaz de evaluar los cambios ocurridos en los pacientes, tras recibir tratamiento de fisioterapia.
The aim of this study was to develop and validate a Spanish-language version of the Scale for Contraversive Pushing, used to diagnose and measure pusher behaviour in stroke patients.
MethodsTranslation–back translation was used to create the Spanish-language Scale for Contraversive Pushing; we subsequently evaluated its validity and reliability by administering it to a sample of patients. We also analysed its sensitivity to change in patients identified as pushers who received neurological physiotherapy.
ResultsExperts indicated that the content of the scale was valid. Internal consistency was very good (Cronbach's alpha of 0.94). The intraclass correlation coefficient showed high intra- and interobserver reliability (0.999 and 0.994, respectively). The Kappa and weighted Kappa coefficients were used to measure the reliability of each item; the majority obtained values above 0.9. Lastly, the differences between baseline and final evaluations of pushers were significant (paired sample t test), showing that the scale is sensitive to changes obtained through physical therapy.
ConclusionsThe Spanish-language version of the Scale for Contraversive Pushing is valid and reliable for measuring pusher behaviour in stroke patients. In addition, it is able to evaluate the ongoing changes in patients who have received physical therapy.
El comportamiento empujador es una alteración definida por primera vez en el año 1985 como «un conjunto de síntomas que aparecen en un paciente que empuja con fuerza hacia el lado hemipléjico en cualquier posición y resiste a cualquier intento de corrección pasiva de la postura, es decir, la corrección que intentaría desplazar el peso hacia o sobre la línea media del cuerpo, hacia el lado sano»1. Esta complicación afecta principalmente a pacientes que han sufrido un ictus2, pero también puede aparecer en patologías como el traumatismo craneoencefálico o los tumores cerebrales3, cuando la lesión afecta al tálamo o la cápsula interna2,4,5. La distorsión de la percepción de la línea media que se produce6–8 causa una falta de control postural en el paciente, lo que repercute negativamente en la realización de las actividades de la vida diaria9,10. Además, frecuentemente el comportamiento empujador se manifiesta en pacientes que presentan también heminegligencia11 cuando resultan afectadas las zonas anatómicas implicadas en ambas alteraciones, muy próximas entre sí12.
En la literatura científica su incidencia se encuentra en un rango entre el 10,4% y el 63%. La amplia variabilidad puede relacionarse con la diversidad en las escalas con las que se realiza el diagnóstico, el tipo de lesión y el tiempo de evolución de los pacientes analizados en los distintos estudios2,3,9,13. Generalmente, se considera una alteración con un buen pronóstico, ya que en la mayoría de los casos desaparece a los 6 meses14, aunque otros autores indican que puede persistir durante al menos 2 años15. Además, los pacientes empujadores pueden ser más dependientes o recuperarse más lentamente de las secuelas físicas9,16,17, pues necesitan una media de 3,6 semanas más de tratamiento para llegar al mismo nivel que otros pacientes9.
El comportamiento empujador puede confundirse con otras complicaciones como el síndrome de Wallemberg18,19 o una hipercompensación del lado «menos afecto». Para obtener un diagnóstico certero, así como objetivar los resultados del tratamiento rehabilitador, se han desarrollado diversas escalas que miden este comportamiento. La escala más utilizada es la Scale for Contraversive Pushing (SCP)20. Se trata de una herramienta válida y fiable21, cuyos ítems recogen las principales características del comportamiento empujador establecidas previamente por Davies1 y que ha sido validada con buenos resultados en Suecia22. No se ha encontrado en la literatura ninguna validación de esta escala en nuestro país.
Debido al retraso que esta alteración puede provocar en la recuperación de los pacientes y a la importancia de establecer un adecuado diagnóstico, se planteó la necesidad de validar esta escala en España. Por ello, los objetivos de este estudio fueron traducir y validar al español la SCP para medir el comportamiento empujador en pacientes postictus y evaluar la sensibilidad al cambio de la escala en una muestra de estos pacientes.
Pacientes y métodosEste estudio contó con la autorización del Comité Ético de la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad Complutense de Madrid y la de la Unidad de Daño Cerebral de la Clínica San Vicente de Madrid, centro donde se realizó el reclutamiento de los pacientes. Para cumplir los objetivos, se dividió en 2 etapas. Primero se realizó la traducción y validación al castellano de la escala y posteriormente se evaluó la sensibilidad al cambio con un grupo de pacientes empujadores.
En la primera etapa se llevó a cabo un estudio transversal y psicométrico. Tras obtener el permiso del autor, el Dr. Karnath, se tradujo la escala del inglés al castellano por 2 fisioterapeutas expertos en neurología, con el castellano como lengua materna, pero bilingües en inglés23,24. Posteriormente, se creó un comité de revisión formado por 3 fisioterapeutas expertos en neurología y una filóloga hispánica, con el fin de obtener una única versión. Esta última versión fue retrotraducida por otros 2 fisioterapeutas expertos en la materia, de lengua materna inglesa y bilingües en castellano. Finalmente, la retrotraducción fue evaluada por el comité revisor para crear una versión final (tabla 1).
Scale for Contraversive Pushing (SCP) traducida al español
| Sedestación | Bipedestación | |
|---|---|---|
| A: Postura: simetría de la postura espontánea | ||
| 1 punto: Severa inclinación con caída hacia el lado contralateral a la lesión | ||
| 0,75 puntos: Severa inclinación sin caída | ||
| 0,25 puntos: Ligera inclinación sin caída | ||
| 0 puntos: No hay inclinación/orientación del cuerpo en posición vertical | ||
| B: Extensión (uso del brazo/pierna para aumentar la superficie de apoyoa,b) | ||
| 1 punto: Extensión en reposo | ||
| 0,5 puntos: Extensión solo en los cambios de posición | ||
| 0 puntos: No hay extensión | ||
| C: Resistencia (resistencia a la corrección pasiva de la postura hacia la posición verticalc) | ||
| 1 punto: Muestra resistencia | ||
| 0 puntos: No muestra resistencia |
En sedestación, pedir al paciente que deslice su glúteo por la camilla hacia el lado no afecto, para realizar. la trasferencia de la cama a la silla hacia el lado sano o ambos.
Para comprobar la viabilidad de la versión española de la escala y el tiempo que se tardaba en la evaluación, una persona ajena al estudio, desconocedora de la escala original, evaluó su comprensión, analizó su contenido y la pasó a un paciente con ictus que cumplía los criterios de inclusión de la muestra para analizar su fiabilidad25–28. Los criterios de inclusión fueron: edad comprendida entre los 18 y los 90 años, paciente con diagnóstico de ictus por un servicio de neurología concertado superior a 7 días e inferior a 6 meses14, primer episodio de ictus y firma del consentimiento informado. Se consideraron criterios de exclusión29,30: falta de colaboración del paciente por excesiva agitación o somnolencia, daño cerebral bilateral, dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria previas al diagnóstico de ictus, episodios de hipotensión ortostática y problemas ortopédicos previos.
Para evaluar las propiedades psicométricas de la escala, en primer lugar se evaluó la validez de contenido por medio del método Delphi23,31 con un grupo de 10 expertos que expresaron su opinión acerca del contenido de la escala. Primero se seleccionaron los expertos: fisioterapeutas y con experiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes, aunque con distinta dedicación profesional. En la fase exploratoria se les preguntó, ítem por ítem, si les parecía adecuada para medir el comportamiento empujador por medio de una escala de respuestas tipo Likert con 5 categorías, además de plantear una pregunta abierta para que pudieran indicar su opinión cualitativa acerca de la escala. Por último, se sintetizaron los resultados.
Posteriormente se analizó la fiabilidad interobservador e intraobservador en una muestra de pacientes ingresados. Para calcular el número de pacientes necesario para determinar la fiabilidad de la escala con el coeficiente de correlación intraclase (CCI) se consideraron un nivel de confianza del 95% y 2 observadores o 2 medidas intraobservador. Para una fiabilidad esperada de 0,9 o superior y una probabilidad del 83% de que la fiabilidad no sea menor de 0,8, el tamaño muestral resultó ser de 50 pacientes32. Todos los pacientes elegibles fueron informados del estudio y de la confidencialidad de los datos obtenidos y firmaron el consentimiento informado. Durante la fase de reclutamiento, aplicando los criterios de inclusión y exclusión previamente expuestos, se evaluó a un total de 57 pacientes, de los cuales fueron incluidos finalmente 50. De la muestra se recogió, además, la siguiente información de su historia clínica: edad, sexo, tipo de lesión, hemisferio lesionado, localización del ictus según la clasificación de Oxfordshire Community Stroke Project Classification (OCSPC)33 y tiempo transcurrido desde la lesión.
Para evaluar la fiabilidad intraobservador, la escala fue administrada por un mismo fisioterapeuta 2 veces seguidas con un día de diferencia. Para el análisis de la fiabilidad interobservador, otro fisioterapeuta distinto administró la escala al mismo paciente el día intermedio entre esas 2 evaluaciones, sin conocimiento alguno del resultado obtenido por el paciente el día anterior29. Todos los fisioterapeutas encargados de valorar a los pacientes estaban formados en Fisioterapia Neurológica y tenían experiencia clínica en este tipo de pacientes, además de haber sido previamente formados para aplicar de una manera correcta la escala como recomiendan otros autores34.
Para el análisis estadístico, se usó el paquete SPSS (IBM Corp. 1989-2013. IBM SPSS Statistics for Windows, versión 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.) y el SAS (SAS Institute Inc. 2002-2012. SAS para Windows, versión 9.4 (TS1M4). Cary, NC, USA: SAS Institute Inc.). La evaluación de las propiedades psicométricas de la escala se realizó con el CCI y los coeficientes de kappa y kappa ponderado, para calcular la fiabilidad intraobservador e interobservador; la consistencia interna se calculó por medio del alfa de Cronbach.
En la segunda etapa de este estudio se evaluó la sensibilidad al cambio de la escala con el grupo de pacientes de la muestra anterior que resultaron ser empujadores, al cumplir como criterio de inclusión complementario que tuvieran una puntuación superior a 0 en cada sección (A, B y C) de la escala SCP30,35 (tabla 1). De la muestra inicial, únicamente 12 pacientes cumplieron los criterios de selección y recibieron tratamiento de fisioterapia neurológica, dirigido a disminuir las complicaciones sufridas como consecuencia del comportamiento empujador. El tratamiento de fisioterapia neurológica consistió en realizar de forma activa, con la ayuda del fisioterapeuta, actividades funcionales para trabajar el apoyo en el lado menos afecto así como una bipedestación precoz y la marcha en los casos en los que fue posible1,36. Cada paciente recibió un total de 30 sesiones de 50min con una frecuencia de 5 días/semana. Se analizó la diferencia, en promedio, entre la primera valoración y la última con el contraste de la t de Student pareada, tanto a nivel global como por ítems. Los valores de p asociados a los cambios en los ítems se ajustaron por Bonferroni. Para calcular el tamaño del efecto se utilizó la d de Cohen.
ResultadosPara la validación de la escala se analizaron sus resultados en 50 pacientes con una edad media de 64,32+12,77 años, el 52% varones. Un 56% habían tenido ictus isquémicos y un 44% hemorrágicos. Según la clasificación OCSPC33, el 70% de los pacientes presentaban una afectación parcial de la circulación anterior, mientras que un 22% había sufrido la afectación de la circulación posterior y un 4% la afectación total anterior con infarto de tipo lacunar. Presentaban una lesión derecha el 52% de los pacientes. El 84% de ellos se encontraban en la fase subaguda de la enfermedad, con menos de 3 meses de evolución37 y el tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico del ictus hasta la valoración fue de 59,7+35,36 días.
La validez de contenido fue verificada por las respuestas de los expertos, que señalaron la relevancia de cada ítem para medir a un paciente con comportamiento empujador (tabla 2). Además, algunos expertos plantearon consideraciones cualitativas en respuesta a la pregunta abierta del cuestionario: «Aun siendo un test relevante para la valoración del comportamiento empujador, en mi opinión, no recoge todos los aspectos necesarios para hacer un buen diagnóstico diferencial». «Contiene un carácter subjetivo para el evaluador: la diferencia entre ligero y severo». «Valoraría el empuje en decúbito supino, ya que hay casos en los que el empuje es tal que lo hacen desde la cabeza en decúbito supino (en casos muy extremos)». «Valoraría la puesta en pie, la transición ya que la mayoría de los pacientes que no tienen empuje en sedestación después lo presentan en la transición a bipedestación y no pueden mantenerse».
Resultados de las respuestas de los expertos
| Frecuencias | Frecuencias acumuladas | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ítems | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | Total | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
| Ítem A sed. | 0 | 0 | 0 | 2 | 8 | 10 | 0 | 0 | 0 | 2 | 10 |
| Ítem A bip. | 0 | 0 | 1 | 4 | 5 | 10 | 0 | 0 | 1 | 5 | 10 |
| Ítem B sed. | 0 | 0 | 4 | 0 | 6 | 10 | 0 | 0 | 4 | 4 | 10 |
| Ítem B bip. | 0 | 0 | 4 | 2 | 4 | 10 | 0 | 0 | 4 | 6 | 10 |
| Ítem C sed. | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 |
| Ítem C bip. | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 | 10 | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 |
Bip.: bipedestación; C1: categoría 1: nada adecuado; C2: categoría 2: poco adecuado; C3: categoría 3: adecuado; C4: categoría 4: bastante adecuado; C5: categoría 5: muy adecuado; Sed.: sedestación.
El análisis de la fiabilidad de los 6 ítems de la escala mediante el alfa de Cronbach demostró una consistencia interna de 0,94. En cuanto a la fiabilidad intraobservador e interobservador, los CCI resultaron 0,999 y 0,994 respectivamente, con límites de los intervalos de confianza al 95% levemente superiores al evaluar la fiabilidad intraobservador (0,997-0,999) que interobservador (0,990-0,997). Cuando se analizó cada ítem por separado, mediante el coeficiente de kappa (ítem C) o de kappa ponderado (ítems A y B), la mayoría de los resultados obtuvieron un valor por encima de 0,9 (tabla 3).
Estudio de la fiabilidad mediante el cálculo del índice de kappa ponderado para los ítems A y B, de kappa para el ítem C
| Intraobservador | Interobservador | |||
|---|---|---|---|---|
| Kappa | IC 95% | Kappa | IC 95% | |
| Ítem A sedestación | 0,97 | 0,93-1 | 0,90 | 0,82-0,98 |
| Ítem A bipedestación | 1 | 1-1 | 0,89 | 0,69-0,95 |
| Ítem B sedestación | a | a | a | a |
| Ítem B bipedestación | 0,94 | 0,86-1 | 0,94 | 0,86-1 |
| Ítem C sedestación | 1 | 1-1 | 1 | 1-1 |
| Ítem C bipedestación | 1 | 1-1 | a | a |
IC 95%: intervalo de confianza al 95%.
La medición de la sensibilidad al cambio en los 12 pacientes empujadores demostró que la escala SCP resulta sensible a los cambios producidos en los pacientes, el ítem A en sedestación reflejó el menor cambio y todas las comparaciones en el tiempo resultaron estadísticamente significativas. El tamaño del efecto fue grande en todos los ítems evaluados y notablemente superior cuando se evaluó el total de la escala (tabla 4).
Diferencias entre la valoración inicial y final
| SCP | Valoración inicial | Valoración final | Cambio medio | Valor de p | Tamaño del efecto |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 4,66 (1,32) | 1,27 (1,19) | 3,39 (1,21) | <0,0001 | 2,56 |
| Ítem A sedestación | 0,54 (0,45) | 0,10 (0,22) | 0,44 (0,39) | 0,012 | 0,97 |
| Ítem A bipedestación | 0,87 (0,29) | 0,29 (0,40) | 0,58 (0,40) | 0,005 | 1,99 |
| Ítem B sedestación | 0,67 (0,44) | 0,08 (0,19) | 0,58 (0,42) | 0,006 | 1,31 |
| Ítem B bipedestación | 1 (0) | 0,46 (0,39) | 0,54 (0,40) | 0,006 | 1,41a |
| Ítem C sedestación | 0,58 (0,51) | 0 (0) | 0,58 (0,51) | 0,012 | 1,14 |
| Ítem C bipedestación | 1 (0) | 0,33 (0,49) | 0,67 (0,49) | 0,006 | 1,37a |
SCP: Scale for Contraversive Pushing.
Valor medio (desviación estándar).
Valor de p: asociado a la t de Student pareada. Se aplica la corrección de Bonferroni a los resultados de los ítems. Tamaño del efecto: d de Cohen.
En primer lugar, y con respecto a la validez de contenido evaluada por medio de la técnica Delphi, los resultados indican que el cuestionario SCP es válido, es decir, que los ítems incluidos en él son adecuados para medir el comportamiento empujador en los pacientes que han sufrido un ictus. Los ítems mejor valorados fueron los 2 últimos, que hacen referencia a la resistencia que ofrecen los pacientes tanto en sedestación como en bipedestación. Este hallazgo podría deberse a que estos ítems contemplan una de las principales características de los pacientes con comportamiento empujador1 y, además, sirven para realizar un diagnóstico diferencial con otras complicaciones. En cuanto a las respuestas cualitativas, los expertos reconocen que se trata de una herramienta insuficiente para realizar un diagnóstico diferencial y que deberían incluirse otros ítems como la valoración de los pacientes en decúbito supino o durante las transferencias. No existen datos en la literatura que evidencien la medición de la validez de contenido en la escala original, por lo que no se puede realizar una comparación. Sin embargo, distintos estudios38-40 concluyen que esta escala puede ser útil para identificar a aquellos pacientes que presentan un comportamiento empujador aunque en ocasiones podría no reconocer como «empujadores» a pacientes que sí lo fueran, ya que no incluye ítems que valoren la alteración en posturas como el decúbito o durante la marcha.
Los resultados obtenidos en esta investigación muestran una fiabilidad excelente para la versión española de la escala SCP, superior a la hallada en su traducción y validación en Suecia22. El CCI obtenido en la puntuación total de la escala fue de 0,84, inferior al 0,994 de la versión española, pero además estos autores solo calcularon la fiabilidad interobservador para las 2 primeras variables, que valoran la postura espontánea del paciente y la extensión de las extremidades sanas22. En el caso de la validación de la escala original21, los datos de la fiabilidad interobservador son muy similares a los hallados en este trabajo, con un CCI de 0,94. El análisis de la consistencia interna también resultó parecido, con un alfa de Cronbach de 0,91 en la versión original, frente a 0,94. Asimismo, estos resultados positivos coinciden con lo aportado por otros estudios de validación de escalas en muestras similares34,41. Si se comparan los resultados con la «Burke Lateropulsion Scale» (BLS)29, utilizada asimismo para evaluar el comportamiento empujador, los resultados del presente trabajo también resultan ligeramente superiores a los hallados para la BLS, con un CCI en la fiabilidad interobservador e intraobservador de 0,93 y 0,94 respectivamente.
Cuando se analizan los resultados correspondientes a la medición de la sensibilidad al cambio de la escala SCP, se obtiene una diferencia estadísticamente significativa entre los valores de la valoración al inicio del tratamiento y después del mismo, indicando su utilidad para reconocer los cambios producidos con el tratamiento de fisioterapia. Estos resultados difieren de otros estudios que indican que la escala SCP no resulta útil para medir la efectividad del tratamiento realizado30,38,39,42. En otro estudio40,41 se midieron los resultados del comportamiento empujador tras recibir tratamiento de fisioterapia y solo se obtuvo un resultado positivo en la escala BLS, por lo que se concluyó que únicamente esta escala era sensible a los cambios. Estos resultados podrían explicarse porque la medición se realizó inmediatamente después de realizar la sesión de tratamiento siendo imposible por ello comparar los resultados con el presente trabajo. A pesar de estos hallazgos, la escala SCP es la más empleada para medir los resultados de un programa de fisioterapia36,38,43–45 y los resultados del presente trabajo, aún con sus limitaciones, avalan su utilidad.
Como limitaciones del presente trabajo es preciso destacar que no se pudo medir la validez de criterio de la escala debido a que no se dispone de ninguna otra herramienta validada al español que mida el comportamiento empujador. Una vez se haya realizado su validación, sería interesante poder establecer una correlación con otras escalas como la BLS. Además, la muestra utilizada para evaluar la sensibilidad al cambio es pequeña, por lo que los resultados deben interpretarse con cautela.
ConclusionesEn conclusión, la escala SCP en su versión española resulta válida y fiable para medir el comportamiento empujador. No obstante, se deben realizar más estudios con muestras superiores para verificar si esta escala es capaz de identificar el comportamiento empujador en los casos más leves y si es suficientemente sensible a los cambios para determinar la eficacia de un tratamiento de fisioterapia.
FinanciaciónEste estudio no recibió financiación externa.
Conflicto de interesesNinguno de los autores mantiene ninguna relación con personas u organizaciones que pudiesen influenciar de forma inapropiada su trabajo.
La Unidad de Daño Cerebral de la clínica San Vicente prestó su apoyo personal y material. Este trabajo no hubiese sido posible sin la participación de los pacientes y sus familias.
