La prevalencia de los aneurismas cerebrales varía entre el 2 y el 4% en la población general. Estudios sugieren que vivir en regiones de altura (>2.500msnm) reduce el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular. Sin embargo, la prevalencia de aneurismas cerebrales y el riesgo de rotura de los mismos en poblaciones de altura aún no se han determinado.
ObjetivoEstimar la prevalencia de aneurismas cerebrales en la población atendida en el servicio de Neurología del Hospital Carlos Andrade Marín de Quito, ciudad localizada a 2.850msnm.
Pacientes y métodosEstudio observacional retrospectivo en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de aneurisma cerebral atendidos entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2018, con códigos CIE-10 I67.1 e I60.0. Se analizaron las variables demográficas e imagenológicas.
ResultadosSe atendieron 8.390 pacientes, de los cuales 450 tuvieron diagnóstico de aneurisma cerebral. La prevalencia en el período de 9 años fue del 5,3%, fue mayor en las mujeres y en edades comprendidas entre los 50 y 59 años. El 76,5% fueron aneurismas únicos. El 4,3% fueron aneurismas rotos y el 1,04% fueron no rotos. Los aneurismas pequeños (<7mm) fueron los más frecuentes.
ConclusiónLa prevalencia y las características de los aneurismas cerebrales en los pacientes atendidos en Quito, una ciudad de altura, fueron similares a lo reportado en la literatura mundial. Se recomienda desarrollar estudios de mayor jerarquía para determinar la influencia de la altura geográfica en la epidemiología de esta enfermedad.
The prevalence of cerebral aneurysms varies between 2% and 4% in the general population. Studies suggest that living in high altitude regions (>2500m) reduces the risk of developing a stroke. However, the prevalence of cerebral aneurysms and the risk of their rupture in high-altitude populations have not yet been determined.
ObjectiveTo estimate the prevalence of cerebral aneurysms in the population treated at neurology department of the Carlos Andrade Marín Hospital in Quito (city located at 2850m).
Patients and methodsRetrospective observational study, in patients older than 18 years with a diagnosis of cerebral aneurysm treated between January 1, 2010 and December 31, 2018, with ICD-10 codes I67.1 and I60.0. Demographic and imaging variables were analyzed.
ResultsA total of 8390 patients were attended, of which 450 were diagnosed with cerebral aneurysm. The prevalence in the 9-year period was 5.3%, it was higher in women and in ages between 50 and 59 years. A single aneurysm was identified in 76.5% of cases, 4.3% were ruptured aneurysms and 1.04% were unruptured. Small aneurysms (<7mm) were the most frequent.
ConclusionThe prevalence and characteristics of cerebral aneurysms in patients treated in Quito, a high-altitude city, were similar to those reported in the literature. Further investigations are needed to determine the influence of high altitudes on the epidemiology of this disease.
La incidencia y la prevalencia de aneurismas cerebrales varía alrededor del mundo, y de acuerdo con la población estudiada1,2. Se estima que 10-15 millones de personas en EE. UU. y 15 millones en la Unión Europea están o estarían afectados con esta alteración vascular3,4.
Por lo general, los aneurismas son pequeños, y un gran porcentaje nunca se rompe durante todo el curso de la vida de una persona5. Existen aneurismas que son hallados de forma incidental (aneurismas no rotos), mientras que cuando se rompen habitualmente conllevan a una hemorragia subaracnoidea6.
La incidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática en América Latina es baja (4,2/10.000 personas/año) mientras que es muy alta en países como Japón (22,7/100.000 personas/año) y Finlandia (19,7/100.000 personas/año). En estos países, pese a una mayor prevalencia de aneurismas cerebrales, no se objetivó un aumento de la tasa de sangrados comparativamente con otras regiones7,8. En Ecuador no se conoce la prevalencia e incidencia de aneurismas cerebrales9,10.
La altitud geográfica se divide en: baja, 500-2.000m sobre el nivel del mar (msnm); moderada, 2.000-3.000msnm; alta, 3.000-5.500msnm o extrema, sobre los 5.500msnm11. En la altura (considerada superior a los 2.500msnm), las respuestas fisiológicas pueden representar desafíos para el cuerpo humano12. Algunos estudios sugieren que vivir en regiones de altura reduce el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular o morir a causa de él13,14; sin embargo, la frecuencia de hemorragia intracraneal, la prevalencia de aneurismas y el riesgo de rotura de los mismos en poblaciones de altura aún no se ha determinado11,12.
El objetivo del presente trabajo fue estimar la prevalencia de aneurismas cerebrales en la población atendida en el servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín (HECAM), un centro de referencia nacional de Ecuador y que se encuentra en Quito, ciudad localizada en la región andina a una altitud de 2.850msnm.
Pacientes y métodosSe realizó un estudio observacional retrospectivo del periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2018. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18 años y diagnóstico definitivo de aneurisma cerebral mediante angiografía por sustracción digital (ASD). Criterios de exclusión: pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral no comprobados con ASD, datos epidemio-demográficos no registrados o perdidos, pacientes no nacidos en el Ecuador y pacientes con diagnóstico de aneurisma de causa infecciosa (micóticos) o traumática (disecantes).
Se identificó el diagnóstico de ingreso y egreso de los pacientes mediante los códigos de Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): I67.1 (aneurisma cerebral) e I60.0 (HSA) de la historia clínica electrónica. Se obtuvo de cada paciente: edad (categorizada en rangos de 10 años), género, factores de riesgo conocidos para el desarrollo de aneurisma cerebral (hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo, antecedentes familiares de sangrado cerebral y enfermedades de tejido conectivo), datos del/los aneurismas (localización y tamaño fueron categorizados de acuerdo al score PHASES). Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas expresaron como media, frecuencias absolutas, porcentajes y desviación estándar (DE).
La prevalencia cruda se calculó dividiendo el número de casos existentes de pacientes con aneurismas para el número total de ingresos del período en estudio, se expresó como prevalencia de período. Se calculó la prevalencia de acuerdo al género y sin distinción de género por grupos de 10 años, mediante tablas de contingencia. El perfil aneurismático y el género fueron analizados mediante la prueba no paramétrica Chi-cuadrado para variables categóricas, al no existir una distribución normal (el análisis fue por paciente, tomando el aneurisma más grande para todas las variables aneurismáticas). El análisis estadístico fue realizado a través del Statistical Package for Social Sciences (SPSS®) v. 23.0.
ResultadosSe registró un total de 8390 pacientes ingresados al servicio de Neurología durante el periodo estudiado. Se identificaron 450 pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral. Se excluyeron tres por no cumplir los criterios de inclusión, 447 pacientes entraron al estudio.
Los factores de riesgo identificados en los pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral se resumen en la tabla 1.
Factores de riesgo identificados en los pacientes con aneurisma cerebral
| TotalN=447n (%) | Aneurismas rotosN=360n (%) | Aneurismas no rotosN=87n (%) | |
|---|---|---|---|
| Sin factores de riesgo | 227 (50,8) | 182 (50,6) | 45 (51,7) |
| 1 factor de riesgo | |||
| HTA | 186 (41,6) | 151 (41,9) | 35 (40,2) |
| Fumador | 7 (1,6) | 7 (1,9) | — |
| AF aneurisma o HSA | 4 (0,9) | — | 4 (4,5) |
| ETC | 2 (0,5) | 2 (0,6) | — |
| Alcohol | 7 (1,6) | 6 (1,6) | 1 (1,2) |
| 2 factores de riesgo | |||
| HTA+fumador | 6 (1,3) | 5 (1,3) | 1 (1,2) |
| HTA+AF aneurisma o HSA | 2 (0,5) | 1 (0,3) | 1 (1,2) |
| HTA+ETC | 2 (0,5) | 2 (0,6) | — |
| HTA+alcohol | 1 (0,2) | 1 (0,3) | — |
| Fumador+alcohol | 2 (0,5) | 2 (0,6) | — |
| 3 factores de riesgo | |||
| HTA+fumador+alcohol | 1 (0,2) | 1 (0,3) | — |
AF: antecedente familiar; ETC: enfermedad del tejido conectivo; HSA: hemorragia subaracnoidea; HTA: hipertensión arterial.
Se analizaron 447 pacientes en quienes se encontraron 605 aneurismas. La media de edad al momento de la detección del aneurisma fue de 54,8 años (rango: 18 a 92). La prevalencia de aneurismas cerebrales en el período de 9 años fue del 5,3% (447; 8.390) y fue mayor en mujeres que en varones: 7,1% (296; 4.120) y 3,5% (151; 4.270), respectivamente.
La prevalencia de aneurismas por género y grupos etarios se presenta en la tabla 2.
Prevalencia según el género y grupo etario
| Rango edad, años | Personas atendidas en el periodo estudiado | Pacientes concon aneurisma cerebral | Prevalencia(%) | Pacientes con aneurismas rotosn (%) | Pacientes conaneurismas no rotosn (%) | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total | M | F | Total | M | F | Absoluta | M | F | |||
| 19-29 | 709 | 365 | 344 | 28 | 15 | 13 | 3,9 | 4,1 | 3,7 | 22 (78,5) | 6 (21,5) |
| 30-39 | 953 | 430 | 523 | 52 | 14 | 38 | 5,4 | 3,3 | 7,3 | 38 (73) | 14 (27) |
| 40-49 | 1.123 | 502 | 621 | 73 | 21 | 52 | 6,5 | 4,2 | 8,4 | 63 (86,3) | 10 (13,7) |
| 50-59 | 1.390 | 704 | 686 | 113 | 40 | 73 | 8,1 | 5,7 | 10,6 | 96 (84,9) | 17 (15,1) |
| 60-69 | 1.513 | 804 | 709 | 106 | 38 | 68 | 7,0 | 4,7 | 9,6 | 80 (75,4) | 26 (24,6) |
| 70-79 | 1.341 | 795 | 546 | 52 | 15 | 37 | 3,8 | 1,9 | 6,7 | 42 (80,7) | 10 (19,3) |
| ≥80 | 1361 | 670 | 691 | 23 | 8 | 15 | 1,7 | 1,2 | 2,2 | 19 (82,6) | 4 (17,4) |
F: femenino; M: masculino.
La tasa de afección aneurismática de acuerdo al género femenino: masculino fue de 1,96: 1 en el grupo general, 1,89: 1 en el grupo de aneurismas rotos y 2,34: 1 en el de no rotos.
La prevalencia de aneurismas únicos y múltiples en nuestra población fue del 4,1% (342; 8.390) y del 1,3% (105; 8.390), respectivamente.
En el grupo de pacientes con aneurismas el 76,5% (342; 447) corresponden a aneurismas únicos y el 23,4% (105; 447) a aneurismas múltiples. La prevalencia de aneurismas múltiples fue del 27,4% (81; 296) y del 15,9% (24; 151) en el género femenino y masculino, respectivamente. Ser mujer y el grupo etario de 50-59 años se asoció con mayor frecuencia a la presencia de aneurismas múltiples (OR: 3,39; IC 95%: 1,11-10,24; p=0,024) y (OR: 1,99; IC 95%: 1,20-3,29; p=0,004), respectivamente.
Prevalencia de aneurismas rotos y no rotosLa prevalencia fue del 4,3% (360; 8.390) y del 1,04% (87; 8.390) en aneurismas rotos y no rotos, respectivamente. En el grupo de pacientes con aneurismas el 80,5% (360; 447) correspondieron al grupo de aneurismas rotos y el 19,5% (87; 447) aneurismas no rotos. En el grupo de aneurismas no rotos de acuerdo con el género se encontró que el 20,9% (62; 296) y el 16,6% (25; 151) correspondían al género femenino y masculino, respectivamente. El género no se asoció con la presencia de aneurismas no rotos.
En el grupo de aneurismas rotos el 79,1% (234; 296) y el 15,2% (126; 151) correspondían al género femenino y masculino, respectivamente. El género femenino y la edad comprendida entre 30-39 se asociaron a mayor frecuencia de rotura aneurismática (HSA) (OR: 1,58; IC 95%: 1,24-2,01; p=0,005).
La prevalencia de aneurismas rotos fue del 5,7% (235/4.120) en mujeres y del 2,9% (125/4.270) en varones, mientras que en aneurismas no rotos fue del 1,5% (61/4.120) y del 0,61% (26/4.270) en género femenino y masculino, respectivamente.
Prevalencia por localización de aneurismasLa prevalencia de acuerdo con la localización de aneurismas según el género fue del 28,5% (43; 151) en varones para la arteria cerebral media (ACM) y del 25,6% (76; 296) de la misma arteria en mujeres, mientras que para la arteria carótida interna (ACI) es del 15,2% (23; 151) en varones y del 21,9% (65; 296) de la misma arteria para mujeres.
Prevalencia por tamaños de aneurismasLa prevalencia en la población general de aneurismas pequeños (<7mm) fue del 3,33% (280; 8.390), medianos (7-19,9mm) fue del 1,77% (149; 8.390) y grandes y gigantes (≥20mm) fue del 0,21% (18; 8.390). En el grupo de pacientes con aneurismas cerebrales los aneurismas pequeños representaron el 62,6% (280; 447), los medianos el 33,3% (149; 447) y los grandes y gigantes el 4,02% (18; 447), la prevalencia, de acuerdo con el género fue en aneurismas pequeños, medianos y grandes y gigantes del 59,1% (175; 296), del 21,9% (65; 296), del 18,9% (56; 296), respectivamente, en mujeres y del 69,5% (105; 151), del 17,9% (27; 151), del 12,6% (19; 151), respectivamente, en varones.
Los datos sobre localización y tamaño de los aneurismas se muestran en la tabla 3.
Características aneurismáticas según el género y la edad
| Rango de edad, años | Mujeresn=296 | Varonesn=151 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Aneurismasn (%) | Aneurismasn (%) | |||||||
| Únicos215 (72,6) | Múltiples81 (27,4) | Rotos234 (79) | No rotos62 (21) | Únicos127 (84,1) | Múltiples 24 (15,9) | Rotos126 (83,4) | No rotos25 (16,6) | |
| 19-29 | 13 | 1 | 10 | 4 | 13 | 2 | 13 | 2 |
| 30-39 | 28 | 10 | 24 | 14 | 13 | 1 | 14 | 0 |
| 40-49 | 39 | 13 | 45 | 7 | 17 | 4 | 18 | 3 |
| 50-59 | 53 | 20 | 59 | 14 | 36 | 4 | 37 | 3 |
| 60-69 | 47 | 21 | 56 | 12 | 30 | 8 | 24 | 14 |
| 70-79 | 26 | 11 | 28 | 9 | 12 | 3 | 14 | 1 |
| ≥80 | 9 | 5 | 12 | 2 | 6 | 2 | 6 | 2 |
| Localizaciónn (%) | Localizaciónn (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ACI65 (21,9) | ACM76 (25,7) | Otra arteria155 (52,4) | ACI23 (15,2) | ACM43 (28,5) | Otra arteria85 (56,3) | |
| 19-29 | 6 | 0 | 8 | 4 | 3 | 8 |
| 30-39 | 13 | 9 | 16 | 2 | 4 | 8 |
| 40-49 | 10 | 16 | 26 | 2 | 8 | 11 |
| 50-59 | 16 | 20 | 37 | 7 | 12 | 21 |
| 60-69 | 8 | 18 | 42 | 7 | 9 | 22 |
| 70-79 | 8 | 10 | 19 | 1 | 6 | 8 |
| ≥80 | 4 | 3 | 7 | 0 | 1 | 7 |
| Tamaño aneurismático, milímetrosn (%) | Tamaño aneurismático, milímetrosn (%) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| <7175 (59,1) | 7-9,965 (22) | 10-19,941 (13,8) | >2015 (5,1) | <7105 (69,5) | 7-9,927 (17,9) | 10-19,916 (10,6) | >203 (2) | |
| 19-29 | 11 | 2 | 1 | — | 12 | 2 | 1 | — |
| 30-39 | 26 | 7 | 4 | 1 | 8 | 4 | 2 | — |
| 40-49 | 34 | 13 | 4 | 1 | 17 | 2 | 1 | 1 |
| 50-59 | 49 | 13 | 8 | 3 | 27 | 7 | 5 | 1 |
| 60-69 | 33 | 20 | 8 | 7 | 25 | 7 | 5 | 1 |
| 70-79 | 17 | 7 | 11 | 2 | 11 | 2 | 2 | — |
| ≥80 | 5 | 3 | 5 | 1 | 5 | 3 | — | — |
ACI: arteria carótida interna; ACM: arteria cerebral media.
La prevalencia de aneurismas intracraneales en la población general es de 2-5%4,15. Sin embargo, estos datos varían dependiendo del método de detección utilizado y de la población estudiada. En centros hospitalarios con pacientes, la prevalencia reportada es del 5-8,8% cuando se utilizó angiografía por resonancia magnética (angio-RM)16, en estudios de población se sitúa entre el 4,3-4,6% a través de autopsia17,18 y del 2,7% mediante ASD cerebral16,19. En estudios poblacionales con aneurismas detectados por ASD como en la revisión sistemática y metaanálisis de Vlak, et al., la prevalencia estimada sin restricciones geográficas ni de etnias, en una población sin comorbilidades, se situó en el 3,2% (94.912 pacientes de 21 países)15. En nuestro estudio la prevalencia fue del 5,3% (mediante ASD).
La prevalencia de aneurismas no rotos en la población general se sitúa en el 2,3%20 según el estudio Róterdam mediante angio-RM, mientras que en estudios de autopsia está entre el 0,4-2%17,21, en nuestro estudio la prevalencia fue de 1,04%.
Según el sexo la prevalencia es del 4,6-7,1% y del 2,9-3,5% para mujeres y varones, respectivamente17,18,22, datos similares a los encontrados en nuestro estudio el 7,1% para mujeres y el 3,5% para varones. Los aneurismas intracraneales son más frecuentes en el sexo femenino tanto en aneurismas rotos como en no rotos23, en nuestro estudio el 65,3 y el 70,1% correspondieron al sexo femenino en aneurismas rotos y no rotos, respectivamente. La rotura aneurismática (HSA) está más frecuentemente asociada con el sexo femenino20,24, asociación evidenciada también en nuestro estudio.
La prevalencia de aneurismas incrementa con la edad en ambos géneros25, en nuestra serie sin distinción de género la prevalencia incrementó hasta los 59 años, luego de lo cual disminuyó. Al analizar la prevalencia por edad según el género, en los varones no varía pero existe diferencia en el grupo femenino con un pico a los 60-69 y otro a los 40-49 años, 14,5 y 14,3%, respectivamente17 y en el grupo de 50-60 años en la serie de Harada et al.25, datos algo diferentes de nuestra serie en donde la prevalencia aneurismática fue mayor en el género femenino desde los 30-79 años con significación estadística comparada con el género masculino y dentro del grupo femenino la mayor prevalencia fue en el grupo 50-59 años.
La media de edad de detección de un aneurisma intracraneal por rotura es de 50 años23, en nuestra serie fue 54,1 años, mientras que la detección en pacientes con aneurismas no rotos se dificulta porque éstos pueden permanecer silentes por períodos largos de tiempo o inclusive no romperse en toda la vida del paciente lo que ocurre hasta en un 50-80% de todos los aneurismas26,27, en nuestra serie hasta el momento del diagnóstico el 40,4% del total de aneurismas en 447 pacientes correspondieron a aquellos aún no rotos; en series de aneurismas no rotos detectados por angiografía por resonancia magnética la media de edad de detección fue 60,2 años22, en nuestra serie la media de edad de detección de aneurismas no rotos fue 57,3 años.
En el estudio PHASES el grupo de edad con mayor cantidad de aneurismas es el ≥70 años con el 60%, otorgando un punto en la construcción del score2, en nuestro estudio el grupo en donde es más frecuente la presencia de aneurismas es el de ≥50 años con el 42,6%.
La edad de detección de un aneurisma también varía de acuerdo con el sexo, en series de HSA aneurismática, la media de edad en el sexo femenino es mayor que en el masculino (56,6/51,9 años respectivamente)28, similar a lo encontrado en nuestro trabajo (55,3/53,6 años en mujeres y varones, respectivamente), mientras que la media de detección en aneurismas no rotos en nuestra serie fue 59,7 y 52,6 para varones y mujeres, respectivamente.
Los aneurismas pequeños son los más frecuentes1,15,18,25, similar a nuestros hallazgos. La prevalencia de aneurismas únicos es mayor que los múltiples22,25,29, datos iguales a nuestra serie, en muchas series de aneurismas múltiples del 16,5-21,3% de pacientes son portadores de ≥2 aneurismas17,25,30, en nuestra serie constituyó una cifra algo mayor del 23,4%. Los aneurismas múltiples también son más frecuentes en el género femenino24,30,31, similar a nuestros hallazgos (OR: 1,99; IC 95%: 1,20-3,29; p=0,004).
En cuanto a la localización aneurismática los 2 sitios más frecuentes reportados en la literatura son ACM y ACI, en algunas series más frecuente la primera localización32–35 y en otras la segunda localización1,15,24,28,36. En nuestro estudio la localización más frecuente fue ACM, seguida de ACI. Según el género las mujeres tienen mayor prevalencia de aneurismas de ACI y los varones de ACM25, diferente a nuestro estudio donde la ACM fue más frecuente en los 2 géneros.
La principal limitación de nuestro estudio es su carácter retrospectivo y que analizó la población de un solo centro. Si bien el HECAM es un centro de referencia nacional y es probable que la población estudiada se aproxime una muestra representativa, puede haber sido afectada por el sesgo de referencia. Es necesario realizar un estudio multicéntrico que incluya poblaciones ubicadas a diferentes alturas (idealmente incluyendo varios países de la región) para poder demostrar conclusiones más sólidas sobre la posible influencia de la altitud geográfica en esta enfermedad.
ConclusionesLa prevalencia y características de los aneurismas cerebrales en los pacientes atendidos en Quito, una ciudad de altura, son similares a lo reportado en la literatura mundial. En el 50,8% de pacientes con diagnóstico de aneurisma cerebral no se identificaron comorbilidades o factores de riesgo conocidos para desarrollar esta patología. Se necesitan estudios más amplios para determinar la influencia de la altura geográfica en esta condición.
Consideraciones éticasEl protocolo para la realización del presente trabajo fue presentado y aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos (CEISH) del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, autorizando el uso de la información. Se garantizó el anonimato total de los pacientes, así como la protección de sus datos personales.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
