El absceso cerebral o encefálico, infección focal del tejido parenquimatoso cerebral que causa inflamación y necrosis, la cual conduce a colección circunscrita de exudado purulento.
ObjetivoDeterminar las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes con abscesos cerebrales atendidos en un hospital de alta complejidad.
MétodosSe realizó un estudio observacional descriptivo, en el que se incluyeron a mayores de 18 años de edad con abscesos cerebrales atendidos en el Hospital Universitario San Rafael de Tunja que fueron identificados mediante los códigos CIE 10 relacionados con abscesos cerebrales (A066, B431, G060). Se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas, paraclínicas y terapéuticas.
ResultadosSe incluyeron 43 pacientes. El 76,74% de sexo masculino, promedio de edad de 49,46 años (±22,49). La presentación clínica al ingreso se evaluó mediante la presencia de cefalea y/o afectación de alguna esfera mental. El hallazgo tomográfico más frecuente fue en el lóbulo frontal en el 37,2%.
ConclusionesEs una infección del sistema nervioso central (SNC) severa que puede tener grandes repercusiones. Pueden ser prevenidos si se tratan oportunamente los posibles focos de infección inicial. Una vez se establezca es importante realizar medidas terapéuticas lo más pronto con el fin de controlar rápidamente la infección y disminuir las secuelas.
Cerebral or encephalic abscess, a focal infection of the brain parenchymal tissue that causes inflammation and necrosis, which leads to a circumscribed collection of purulent exudate.
ObjectiveTo determine the clinical and sociodemographic characteristics of patients with brain abscesses treated in a high complexity hospital.
MethodsA descriptive observational study was carried out, which included people over 18 years of age with brain abscesses treated at the San Rafael de Tunja University Hospital who were identified by ICD 10 codes related to brain abscesses (A066, B431, and G060). Sociodemographic, clinical, paraclinical and therapeutic variables are included.
ResultsForty-three patients were included. 76.74% male, mean age 49.46 years (±22.49). The clinical presentation on admission is evaluated by the presence of headache and/or involvement of some mental sphere. The most frequent tomographic finding was in the frontal lobe in 37.2%.
ConclusionsIt is a serious central nervous system (CNS) infection that can have great repercussions. They can be prevented if possible sources of initial infection are treated promptly. Once it is established, it is important to carry out therapeutic measures as soon as possible in order to quickly control the infection and reduce the sequelae.
El absceso cerebral o encefálico, infección focal del tejido parenquimatoso cerebral que causa inflamación y necrosis, la cual conduce a colección circunscrita de exudado purulento1, está precedido por un área de inflamación focal del tejido cerebral llamado cerebritis, en el que la respuesta inflamatoria del huésped, da como resultado la formación de una cápsula vascularizada, que contiene pus con inflamación y edema circundantes2.
Cuenta con una incidencia relativamente baja, menos de un caso por cada 100.000 habitantes3. Los factores que influyen en la frecuencia incluyen edad, enfermedades subyacentes, estado inmunológico, uso de sustancias psicoactivas (SPA) endovenosas, cardiopatía cianótica congénita, enfermedad pulmonar supurativa, malformaciones arteriovenosas pulmonares y endocarditis infecciosa, entre muchas otras1.
Puede surgir como complicación de una infección4, la mayoría por diseminación contigua, vía hematógena o inoculación directa. Principalmente de senos paranasales, oído medio, corazón o pulmón, que pueden extenderse directamente a la corteza cerebral, al presentar ya sea otitis media, mastoiditis subaguda o crónica con posterior diseminación al lóbulo temporal inferior y al cerebelo. Si hay infección de senos frontales o etmoidales comúnmente habrá diseminación a lóbulos frontales, infección dental generalmente también hacia lóbulos frontales5. La propagación directa representa del 20 al 60% de los casos. La diseminación bacteriémica suele causar múltiples lesiones mientras que la propagación directa de un sitio contiguo causa generalmente un solo absceso5.
En esta enfermedad los agentes etiológicos varían según factores de riesgo y localización geográfica6. Sin embargo, la mayoría son causados ??por bacterias grampositivas, específicamente, estreptococos (aeróbicos, anaeróbicos y microaerofílicos) en un 30-60% y estafilococos en un 10-20%7. En comparación, las bacterias gramnegativas entéricas que representan el 23-33%. Adicionalmente, causados por traumatismos craneoencefálicos (TCE) o procedimientos neuroquirúrgicos mediante inoculación directa al parénquima cerebral1,2.
El objetivo del presente trabajo es determinar las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes con abscesos cerebrales atendidos en un hospital de alta complejidad.
MetodologíaTipo de estudio:observacional descriptivo
Población: Pacientes mayores de 18 años de edad con abscesos cerebrales atendidos en el Hospital Universitario San Rafael de Tunja entre el 01 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2020.
Muestra: Se incluyó a todos los pacientes que cumplieran los criterios de selección (inclusión y exclusión) para hacerles partícipes del estudio.
Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años de edad, con abscesos cerebrales atendidos en el Hospital Universitario San Rafael entre el 01 de enero del 2015 al 31 de diciembre del 2020, que fueron identificados mediante los códigos CIE 10 relacionados con abscesos cerebrales (A066, B431, G060).
Criterios de exclusión: Pacientes con historial clínico incompleto, pacientes con otra enfermedad y pacientes con codificación CIE 10 errónea.
| Variables | |
|---|---|
| Sociodemográficas | Edad y género |
| Clínicas | Cefalea, fiebre, déficit focal, convulsiones, alteración del estado de conciencia, alteración del lenguaje, visual, auditiva, de la marcha y movimiento, signos meníngeos, asintomático, tiempo de evolución, por medio de tomografía axial computarizada (TAC) localización y lateralidad, antecedente de bacteriemia, trauma craneoencefálico (TCE), antecedente de enfermedad pulmonar, hepática, renal, tiroidea, antecedente de cardiopatía congénita, otitis, sinusitis, infección oral, antecedente de cirugía craneal, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, cáncer sólido o hematológico, inmunosupresión, embarazo |
| Terapéuticas | Antecedente de tratamiento inmunosupresor, corticoides, biológico, quimioterapia o radioterapia, antirretroviral o ninguno; Manejo terapéutico general, uso de corticoides, anticonvulsivantes, manejo quirúrgico, complicaciones, sobrevivencia y secuelas |
| Paraclínicos | Proteína C reactiva (PCR), sodio, potasio, leucocitos, hemoglobina, plaquetas, cultivo y microorganismo aislado |
Análisis estadístico: La base de datos será registrada en Excel® versión 2013 y se analizará en el paquete estadístico SPSS® versión 21. El análisis univariado se realiza por medio de un estadístico descriptivo a la población seleccionada, determinando frecuencias absolutas y relativas en las variables categóricas, en el caso de las variables cuantitativas se calcularán medidas de tendencia central (media, mediana) y medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico) según la distribución de las variables.
Sesgos: Se podían presentar sesgos de selección, de información y de análisis. Para disminuir el riesgo de sesgos en los estudios se establecieron y aclararon los criterios de inclusión y exclusión de los participantes. Adicionalmente, para la recolección de la información, se creó una ficha que contiene las variables que se pretenden incluir en el estudio, con el fin de unificar conceptos.
Consideraciones éticas: Con base en la resolución 8430 de 1993, se considera una investigación sin riesgo puesto que se basa en la revisión de historias clínicas, por lo que se obtuvo el debido permiso por parte del Comité de Ética e Investigación del Hospital Universitario San Rafael de la ciudad de Tunja para la revisión de los documentos clínicos.
ResultadosCaracterización sociodemográficaSe incluyeron 43 pacientes con diagnóstico de abscesos cerebrales; 76,74% (n=33) eran de sexo masculino, el promedio de edad fue de 49,46 años (±22,49).
Los antecedentes con mayor frecuencia encontrados se muestran en la tabla 1. Únicamente se aislaron 5 (11,62%) cultivos positivos para Staphylococcus aureus por medio de hemocultivos y cultivos de muestras de material biológico (pus) recolectadas durante la escisión y drenaje quirúrgico.
Antecedentes de los pacientes con abscesos cerebrales
| Antecedentes | Frecuencia (n) | % |
|---|---|---|
| Sinusitis | 7 | 16,28 |
| Infección oral | 4 | 9,30 |
| Cáncer | 2 | 4,65 |
| Bacteriemia | 3 | 6,98 |
| Otitis | 6 | 13,95 |
| Bacteriemia | 6 | 13,95 |
| Enfermedad pulmonar | 2 | 4,65 |
| Cáncer | 5 | 11,63 |
| Enfermedad renal | 3 | 6,98 |
| Enfermedad tiroidea | 4 | 9,30 |
| Trauma craneoencefálico | 7 | 16,28 |
| Cirugía craneal previa | 12 | 27,91 |
| Alcoholismo | 12 | 27,91 |
| Enfermedad cardiovascular | 4 | 9,30 |
| Diabetes | 3 | 6,98 |
La presentación clínica al ingreso del paciente se evaluó mediante la presencia de cefalea y/o afectación de alguna esfera mental. Por otro lado, el hallazgo de absceso cerebral mediante TAC fue más frecuente en el lóbulo frontal en el 37,2% (n=16), seguido del lóbulo parietal (23,3%) y occipital en 7 casos (16,3%). En cuanto a la lateralidad de la lesión, el hemisferio izquierdo fue el más afectado en el 51,2% (n=22) de los participantes (tabla 2). La duración promedio de los síntomas previos al diagnóstico fue de 12,58 días (±16,62).
Signos y síntomas de presentación común en los abscesos cerebrales
| Signos y síntomas | Frecuencia (n) | % |
|---|---|---|
| Cefalea | 28 | 65,12 |
| Fiebre | 25 | 58,14 |
| Alteración del estado de conciencia | 12 | 27,91 |
| Convulsiones | 6 | 13,95 |
| Alteraciones del lenguaje | 2 | 4,65 |
| Signos meníngeos | 2 | 4,65 |
| Alteración auditiva | 2 | 4,65 |
| Alteraciones de la marcha | 5 | 11,63 |
| Alteraciones visuales | 2 | 4,65 |
| Asintomático | 1 | 2,33 |
| Localización del lóbulo | 0,00 | |
| Frontal | 16 | 37,21 |
| Occipital | 7 | 16,28 |
| Parietal | 10 | 23,26 |
| Temporal | 8 | 18,60 |
| Múltiples | 2 | 4,65 |
| Lateralidad | 0,00 | |
| Derecho | 19 | 44,19 |
| Izquierdo | 22 | 51,16 |
| Bilateral | 2 | 4,65 |
El manejo antimicrobiano más utilizado fue vancomicina más ceftriaxona en el 30,2% (n=13) pacientes, seguido de manejo triconjugado con vancomicina más ceftriaxona más metronidazol en 10 (23,2%) participantes. Así mismo, el 74,4% (n=32) recibió manejo intrahospitalario con corticoide, 69,8% (n=30) con anticonvulsivantes y 74,4% (n=32) pacientes fueron llevados a cirugía (tabla 3).
Esquema terapéutico utilizado en los pacientes con abscesos cerebrales
| Esquema terapéutico usado | Totaln (%) |
|---|---|
| Vancomicina+ceftriaxona | 13 (30,2) |
| Vancomicina+ceftriaxona+metronidazol | 10 (23,2) |
| Ceftriaxona en combinación | 7 (16,3) |
| Vancomicina+otro | 4 (9,3) |
| Vancomicina+ceftriaxona+metronidazol+otro | 3 (7) |
| Clindamicina | 1 (2,3) |
| Metronidazol+cloranfenicol | 1 (2,3) |
| Cefazolina+TMP SMX | 1 (2,3) |
| Vancomicina+ampicilina sulbactam | 1 (2,3) |
| Otros | 2 (4,6) |
| Tipo de manejo instaurado | |
| Uso de corticoide | 32 (74,4) |
| Uso de anticonvulsivantes | 30 (69,8) |
| Manejo quirúrgico | 32 (74,4) |
Las complicaciones más frecuentes fueron las paresias en el 23,3% (n=10) de los pacientes, seguido de hipertensión endocraneana 9,3% (n=4) y muerte encefálica 9,3% (n=4). Por otro lado, en cuanto a las secuelas la alteración de pares craneales, el conjunto de epilepsia, paresias, alteraciones de la memoria y trastornos de la salud mental fueron las más frecuentes en el 7% (n=3) de los participantes (tabla 4). La mortalidad estuvo presente en el 16,3% (n=7) de los estudiados.
Complicaciones y secuelas de pacientes con abscesos cerebrales
| Complicaciones | Frecuencia (n) | Porcentaje (%) |
|---|---|---|
| Hipertensión endocraneana | 4 | 9,3 |
| Muerte encefálica | 4 | 9,3 |
| Epilepsia | 4 | 9,3 |
| Hemorragia | 2 | 4,6 |
| Ventriculitis | 2 | 4,6 |
| Sepsis | 2 | 4,6 |
| Herniación uncal, derecha y herniación subfalcina | 1 | 2,3 |
| Edema cerebral | 1 | 2,3 |
| Ninguna | 23 | 54 |
| Secuelas | ||
| Paresias | 10 | 23,2 |
| Alteración de pares craneales | 3 | 7 |
| Epilepsia, paresias, alteraciones de la memoria, trastornos de la salud mental | 3 | 7 |
| Epilepsia, paresias, trastornos de la salud mental, alteración de pares craneales | 2 | 4,6 |
| Paresias, alteraciones de la memoria | 1 | 2,3 |
| Paresias, hemihipoestesia izquierda, marcha parética | 1 | 2,3 |
| Paresias, trastornos de la salud mental | 1 | 2,3 |
| Ninguna | 22 | 51,2 |
| Parámetros de laboratorio | Media | Min-Máx |
|---|---|---|
| Leucocitos | 11,014 | 3,790-18,500 |
| Hemoglobina | 13,5 | 8-17,9 |
| Plaquetas | 297,596 | 93,000-826,000 |
| Proteína C reactiva | 9,7 | 0-37 |
| Creatinina | 0,92 | 0,45-5,2 |
| Sodio | 138 | 129-148 |
Los abscesos cerebrales representan una enfermedad multifactorial, que en países en vía de desarrollo representan el 8% de las lesiones intracraneales, con una incidencia menor a uno por cada 100.000 habitantes6. En el presente estudio el 76,74% de los pacientes eran de sexo masculino, lo que difiere de los hallazgos de Sonneville et al. (2017)3 en su metaanálisis acerca de los abscesos cerebrales en pacientes inmunocompetentes, en donde se ve afectado mayoritariamente el sexo femenino con una proporción de mujer a hombre de 3:1 y 2:1, respectivamente. La media de edad fue de 49,46 años, superior a los estudios revisados por Matthijs et al. en donde el promedio de edad fue de 34 años7.
La presentación clínica puede ser rápida, pero a menudo es subaguda con síntomas y signos que se desarrollan durante varios días3. La duración promedio de los síntomas previos al diagnóstico fue de 12,58 (±16,62) días, similar a lo encontrado por Chow et al., en donde la duración media de los síntomas fue de una a 2 semanas8. Encontramos que solo el 4,6% de los estudiados presentó la tríada clásica de cefalea, fiebre y déficit neurológico, resultados que al igual que Sonneville et al., se presentaron en menos del 20% de los pacientes con abscesos cerebrales. La forma de presentación clínica más frecuente fue la cefalea en un 11,6% al ingreso al centro hospitalario, afirmación que concuerda con Corsini et al., en donde los síntomas más frecuentes fueron la cefalea, convulsiones, déficits neurológicos focales y alteraciones del estado de conciencia4. Estas variantes en la presentación clínica condicionan un retraso en el diagnóstico, al coincidir con las manifestaciones de múltiples infecciones del SNC. Sin embargo, es poco probable que se presenten signos meníngeos, a menos que se haya roto un absceso hacia el espacio ventricular que provoque ventriculitis, la cual es una complicación grave que se debe sospechar ante el empeoramiento de la cefalea y el desarrollo de rigidez nucal1.
Las características neurológicas presentes dependen del área del cerebro involucrada, con déficits neurológicos que reflejan la ubicación anatómica del absceso3. Las lesiones en el lóbulo frontal fueron las más frecuentes en un 37,2% de los pacientes, al igual que lo encontrado por Corsini et al. en donde de una muestra de 247 participantes el 46,9% tenían lesiones en el mismo lóbulo4.
El presente estudio muestra cambios en los factores predisponentes para la generación de abscesos cerebrales, puesto que en estudios publicados previamente durante los años 1950 a 2000, los factores más ampliamente relacionados con esta entidad eran aquellos que por contigüidad generaban la infección, como es el caso de otitis, sinusitis e infecciones odontogénicas, este cambio de predisposición puede estar relacionado con el avance del tratamiento médico y quirúrgico3. Los antecedentes encontrados con mayor frecuencia fueron la cirugía craneal previa en un 27,9%, junto a los TCE y las bacteriemias en el 18,6% de los pacientes, lo que difiere de Cantiera et al. (2019), en donde la cirugía craneal es la responsable de apenas el 9% de todos los abscesos cerebrales9.
Respecto al esquema terapéutico utilizado en nuestra institución la vancomicina en combinación con la ceftriaxona se utilizó en el 30,2% de los pacientes, así como se adicionó a la misma el uso de metronidazol, lo cual concuerda con el manejo actual que dicta la literatura, en donde de manera profiláctica se utiliza la vancomicina, cefalosporinas de segunda o tercera generación como la ceftriaxona y metronidazol. Este último tiene buena absorción a nivel gastrointestinal, por lo que se puede administrar por vía oral cada 6h a una dosis de 500mg, adicionalmente, penetra muy bien los abscesos cerebrales6,10. Se ha encontrado que este fármaco tiene unas concentraciones intralesionales de 40ng/ml y posee una gran actividad bactericida contra microorganismos anaerobios, por lo que muchos expertos recomiendan administrarlo en esta enfermedad9.
Según un artículo la secuela más frecuente fue la paresia en un 23,2%, en donde esta se ha descrito hasta en un 21% de los pacientes con antecedente de abscesos cerebrales durante los primeros 3 meses de seguimiento11. Otras secuelas observadas con mayor frecuencia son la epilepsia refractaria, que se puede llegar a presentar hasta en un 30% de los pacientes con abscesos cerebrales12.
El desenlace de los pacientes ha mejorado en las últimas décadas gracias a la mejoría de técnicas imagenológicas, a las técnicas de neurocirugía mínimamente invasiva y el uso de antimicrobianos. La mortalidad fue del 16,3% inferior a la encontrada por Varela et al. en donde el 22 a un 53% de los pacientes fallecían, y además encontraron un alto porcentaje de morbimortalidad, a pesar de la aplicación de un correcto tratamiento13. Sin embargo, la mortalidad encontrada fue muy superior a la encontrada por Hung J et al. en donde de una muestra de 57 pacientes falleció apenas el 3,5%14. La tasa de mortalidad antes del 2014 era de aproximadamente un 8-53%, y ha venido en disminución en las últimas décadas15, para el 2018 fue del 4,3%16, lo que habla de un correcto abordaje multidisciplinario. De igual manera, una vez que se ha formado el absceso cerebral, la escisión quirúrgica o el drenaje combinado con antibióticos prolongados siguen siendo el tratamiento de elección17.
Generalmente los abscesos que se producen por diseminación directa involucran más comúnmente a algunas especies de estreptococos (aerobios o anaerobios), estafilococos y enterobacterias18. Se encontró que el 11,62% de los cultivos tomados fueron positivos para Staphylococcus aureus, microorganismo ampliamente involucrado en este tipo de infecciones al SNC7,12,19. La superioridad de cultivos negativos en el estudio, puede deberse a que se inició la terapia con antibióticos antes de obtener muestras para cultivo, y el protocolo de cultivo estándar seguido en la institución puede dar lugar a que no se detecten ciertos microorganismos patógenos.
La cirugía es un complemento del tratamiento antimicrobiano y suele ser necesaria para los abscesos piógenos mayores de 2,5 a 3,0cm de diámetro2. La aspiración estereotáctica se usa ahora con más frecuencia que la craneotomía abierta con resección, pero esta última aún puede estar indicada para grandes abscesos multiloculados o cuando la aspiración y los antibióticos no logran el control1. El 74% de los pacientes fueron llevados a cirugía. Sin embargo, no se diferenció el tipo de abordaje quirúrgico. Los parámetros sanguíneos de infección, como el recuento de leucocitos y la PCR pueden encontrarse alterados en poco más de la mitad de los pacientes20, encontramos que la media leucocitos fue de 11.014, y la PCR se encontró elevada en más de la mitad de la muestra. La principal limitación que se tuvo en el estudio fue la muestra poblacional pequeña, la cual se podría reproducir ampliando el tamaño de muestra.
ConclusionesEl absceso cerebral es una infección del SNC grave que puede tener grandes repercusiones. Estos pueden ser prevenidos si se tratan los posibles focos de infección inicial de manera oportuna. Adicionalmente, es importante que una vez se presente el cuadro clínico se establezcan medidas terapéuticas tempranas con el fin de controlar rápidamente la infección, dar un diagnóstico oportuno y disminuir las secuelas que éstos puedan generar. La terapia antibiótica de inicio rápido y adecuado, así como las intervenciones neuroquirúrgicas son la piedra angular de un tratamiento eficaz, la mortalidad ha disminuido considerablemente con el pasar de los años gracias la nueva adquisición de conocimiento acerca de esta entidad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
