La meningitis bacteriana presenta una elevada morbimortalidad. Entre los principales patógenos se encuentran: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae en la población general, y Streptococcus agalactiae y Listeria monocytogenes en neonatos e inmunocomprometidos, respectivamente. El tratamiento empírico recomendado en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad es el uso combinado de cefalosporinas junto a vancomicina, pudiendo asociar otro beta-lactámico1,2. La meningitis bacteriana por Streptococcus salivarius en nuestro medio es poco frecuente, estando relacionada principalmente con procedimientos espinales3.
Presentamos el caso de una mujer de 54 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos relevantes que acudió a urgencias por cefalea holocraneal de inicio brusco de 6h de evolución, fiebre de 38,5°C, náuseas y vómitos. Además, refería desde hacía 4 meses sensación de «lágrimas dulces» con relación a la rinorrea derecha, que se desencadenaba por la flexión anterior del cuello, tanto en sedestación como bipedestación, hecho atribuible a la disminución del retorno venoso y al aumento momentaneo de la presión endocraneal. Al examen físico presentaba malestar general, tensión arterial 158/89mmHg, frecuencia cardiaca 106lpm, saturación aire ambiente del 95% y rítmica con murmullo vesicular conservado. Al examen neurológico se hallaba somnolienta (escala de coma de Glasgow M6 V4 O3). Se realizó una tomografía computarizada (TC) craneal con resultados dentro de la normalidad. La punción lumbar mostró un líquido purulento, sin poder determinar presión de apertura, con los siguientes resultados: 5.360μl leucocitos (normal: <5) con 74% polimorfonucleares, proteinorraquia 173mg/dl (normal: <30), y glucorraquia 60mg/dl (normal: 40-70) con glucosa sérica simultánea de 154mg/dl, estableciéndose el diagnóstico de meningitis bacteriana.
Se inició tratamiento intravenoso empírico con ceftriaxona 2g c/12h, vancomicina 1g c/12h, ampicilina 2g c/4h y dexametasona 4mg en dosis única. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) 16S rRNA en líquido cefalorraquídeo (LCR) fue negativa para S. pneumoniae, L. monocytogenes y N. meningitidis, y positiva para Streptococcus salivarius, sensible a cefalosporinas. Cuarenta y ocho horas después los hemocultivos (1:3) fueron positivos para S. salivarius.
Los resultados del estudio bioquímico de la rinorrea acuosa obtenida fueron: glucosa 51mg/dl, leucocitos 17μl y proteínas 89mg/dl.
Se realizaron estudios de TC facial (figs. 1A y B) y de resonancia magnética (RM) cerebral (figs. 1C y D) que evidenciaron la presencia de un mucocele en celdillas etmoidales derechas de 2cm en su eje axial, y un defecto de 4mm en la lámina cribosa ipsilateral con relación a la fístula dural, sin signos de mielomeningocele en la RM. La paciente continuó tratamiento con ceftriaxona 2g c/24h durante 14 días, permaneciendo asintomática al alta hospitalaria. Pasados 2 meses, y de forma ambulatoria, la paciente fue intervenida para exéresis del mucocele y reparación de la fistula de LCR mediante abordaje endoscópico. Dos años después la paciente permanece asintomática, sin nuevos eventos.
Tomografía computarizada facial donde se objetiva ocupación de material hipodenso en celdillas etmoidales anteriores derechas y defecto de lámina cribosa ipsilateral, cortes coronal (A) y sagital (B). Resonancia magnética craneal que confirma los hallazgos previos, y descarta la presencia de mielomeningocele, cortes coronal (C) y sagital (D).
Streptococcus salivarius, perteneciente al grupo viridans, es un comensal del tracto orogastrointestinal y del tracto respiratorio alto. A pesar de su baja virulencia, se han descrito casos asociados a bacteriemia, sinusitis, meningitis (aproximadamente entre el 0,3-2,4% de incidencia global) y endocarditis. Entre los factores que favorecen el desarrollo de meningitis por S. salivarius encontramos: la presencia de fístulas de LCR, sinusitis, abscesos cerebrales, traumatismos craneales y neoplasias3–5.
El diagnóstico se realiza mediante su aislamiento en cultivo o PCR en LCR. Se han descrito algunos casos de reacción cruzada con otras especies de Streptococcus (S. pneumoniae) que puede llevar a un diagnóstico etiológico erróneo o infradiagnóstico del mismo6. En general presentan adecuada sensibilidad a beta-lactámicos.
A pesar de que la meningitis bacteriana es una complicación rara tras procedimientos espinales (punción lumbar, otros), esta puede tener un desenlace fatal7. En los últimos años se han reportado en la literatura casos clínicos de meningitis bacteriana tras la realización de procedimientos espinales, donde los microorganismos que con mayor frecuencia fueron identificados eran comensales de la flora oral (grupo viridans), sugiriendo la posibilidad de transmisión directa mediante «gotas», relacionadas con la ausencia de uso de mascarillas faciales durante la ejecución de dichos procedimientos8–10. La literatura revisada solo muestra un caso de meningitis por S. salivarius secundario a mucocele esfenoidal, similar a nuestro caso5. Las características clínicas relacionadas con este patógeno se resumen en la tabla 1, comparando los casos descritos previamente con el nuestro3.
Características clínicas de casos previos* de meningitis bacteriana por Streptococcus salivarius en comparación con nuestro caso
| Ítems | Casos previos (n=65) | Nuestro caso |
|---|---|---|
| Ratio varón-mujer | 24/46: 22/46 | Mujer |
| Edad al diagnóstico | 44,5 (media)a | 54 |
| Signos/síntomas | ||
| GCS alterado; (%) | 30/53 (57) | + |
| Cefalea; (%) | 40/53 (75) | + |
| Fiebre; (%) | 44/53 (83) | + |
| Náuseas/vómitos; (%) | 27/53 (51) | + |
| Signos meníngeos; (%) | 37-39/53 (70-4) | − |
| LCR cultivo de identificación | 23/42 fueron positivos | + |
| Hemocultivos | 13/46 fueron positivos | 1:3 |
| Tratamiento inicial | ||
| Cefalosporinas; (%) | 31/49 (63) | + |
| Vancomicina; (%) | 18/49 (37) | + |
| Ampicilina; (%) | 4/49 (8) | + |
| Dexametasona; (%) | 3/49 (6) | + |
| Factores de riesgo | ||
| Iatrogénico; (%) | 39/58 (67) | − |
| Fístula LCR; (%) | 12/58 (21) | − |
| Mucocele; (%) | 1/58 (2) | + |
| Otros; (%) | 13/65 (20) | − |
| Supervivencia | 55/57 vivos | Viva |
GCS: escala de coma de Glasgow; LCR: líquido cefalorraquídeo.
En 10 casos no se ha indicado edad al diagnóstico.
+: presente; −: ausente.
Fuente: adaptado de Wilson et al.3.
En conclusión, ante una meningitis bacteriana por Streptococcus salivarius sin antecedente de procedimiento espinal previo se debe considerar la presencia de mucocele y/o fístula de líquido cefalorraquídeo, cuyo estudio requiere neuroimagen. Teniendo en cuenta que los procedimientos espinales son el principal factor de riesgo de meningitis por S. salivarius, enfatizamos en la necesidad de implementar de forma rutinaria el uso de mascarillas faciales durante dichos procedimientos.
FinanciaciónNo se ha recibido financiación para la realización de este trabajo.
Los autores quieren agradecer en particular al Dr. Alejandro del-Castillo-Rueda por su apoyo y motivación del presente manuscrito.
