La neuralgia del nervio intermediario es una causa infrecuente de dolor facial y ótico, consistente en paroxismos recurrentes de dolor intenso, de breve duración, localizado en el canal auditivo externo, pabellón auricular y en la apófisis mastoides, irradiándose en ocasiones a la región temporoparietal o ángulo mandibular. Puede acompañarse de lagrimeo y alteraciones de salivación y gusto1. El diagnóstico es clínico, siendo en ocasiones difícil por la distribución del dolor (compartida con otras neuralgias), así como por asociar en ocasiones síntomas como el lagrimeo, también presentes en otras cefaleas. La RM cerebral es útil para valorar la existencia de cruces neurovasculares o descartar procesos subyacentes causantes de la neuralgia. Respecto al tratamiento, hay pocos estudios sobre su manejo terapéutico, siendo la primera línea de tratamiento el farmacológico, seguido de la cirugía (descompresión microvascular o la transección del nervio intermedio y/o ganglio geniculado) en los casos refractarios2,3. No hay casos descritos de uso de la toxina botulínica en esta entidad. Nosotros describimos un caso de neuralgia del nervio intermediario refractaria al tratamiento farmacológico tratada de forma efectiva con toxina botulínica.
Se trata de una mujer de 43 años con neuralgia idiopática del nervio intermediario de más de 10 años de evolución. Ha sido tratada con carbamacepina, pregabalina, lamotrigina, lacosamida, duloxetina y nortriptilina a dosis terapéuticas adecuadas, sin respuesta. Presenta unos 14-16 episodios al mes de dolor intenso con sensación de calor, de segundos de duración que comienza en la profundidad del conducto auditivo externo derecho e irradia hacia apófisis mastoides. En ocasiones el dolor se desencadena con el tacto de un área periauricular, pero en otras ocasiones es espontáneo. Además, ocasionalmente asocia lagrimeo. La exploración neurológica es normal. En la RM cerebral (3T) se objetiva un cruce neurovascular entre el nervio glosofaríngeo derecho y la arteria cerebelosa anteroinferior (figuras 1-3). Con el diagnóstico de neuralgia idiopática del nervio intermediario refractaria a tratamiento farmacológico, se infiltran 50UI de toxina botulínica de tipo A (10 puntos, con 5UI por punto) en el territorio del nervio auricular posterior (rama del nervio facial). La paciente presenta una respuesta completa y mantenida durante 3 meses, sin necesidad de asociar fármacos durante ese período. A los 3 meses comienza nuevamente con dolor, por lo que se repite la misma infiltración, presentando nuevamente una respuesta completa.
En primer lugar, quisiéramos mencionar que el cruce neurovascular objetivado entre la arteria cerebelosa anteroinferior y el nervio glosofaríngeo en la RM cerebral, ha sido un hallazgo y un factor confusor, ya que la distribución y la irradiación del dolor no son típicas de la neuralgia del nervio glosofaríngeo, y sí en cambio del nervio intermediario. A raíz de este hallazgo, quisiéramos resaltar que a pesar de la utilidad de la RM cerebral en el diagnóstico etiológico de las neuralgias cráneo-faciales, hay que interpretarla con cautela, ya que el diagnóstico de ellas es clínico1. Los síntomas asociados (como el lagrimeo en nuestra paciente) y el territorio de irradiación serán de ayuda en este diagnóstico.
En cuanto al uso de la toxina botulínica de tipo A, a pesar de ser conocida la utilidad de esta en otras neuralgias como la neuralgia del trigémino4,5, no hemos encontrado casos descritos de su uso en la neuralgia del nervio intermediario. En el caso de la neuralgia del trigémino, se postula que la toxina actúa sobre los mediadores inflamatorios neurogénicos y que controla la liberación de neurotransmisores en terminaciones sensoriales y autonómicas que están implicadas en el dolor5, y de la misma forma, sopesamos que podría actuar en la neuralgia del nervio intermediario. Consideramos interesante dar a conocer nuestra experiencia con este caso, ya que el uso de la toxina botulínica podría ser un paso intermedio en el tratamiento de esta neuralgia, antes de recurrir a técnicas quirúrgicas más invasivas. A pesar del interés de este caso, se requieren estudios descriptivos y analíticos, que incluyan más pacientes, para conocer tanto la efectividad como la forma de uso (área infiltrada, dosis y frecuencia de infiltración) de la toxina en la neuralgia del nervio intermediario.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido financiación alguna.
