El asma es una enfermedad respiratoria de carácter crónico que presenta un riesgo de exacerbaciones. Un buen manejo y seguimiento continuo de los pacientes es fundamental para un control adecuado de la enfermedad, la cual requiere tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas para su tratamiento. El personal de enfermería especializada en asma puede contribuir al correcto manejo de los pacientes asmáticos. Este tiene un papel fundamental en las pruebas diagnósticas, en la administración de medicamentos, en el seguimiento de los casos y en su educación. Este consenso nació de la necesidad de abordar un aspecto del manejo de la enfermedad que no cuenta con recomendaciones específicas en las guías actuales. Este documento destaca y actualiza el papel del personal de enfermería especializada en el cuidado y manejo de las personas con asma, para ofrecer una serie de conclusiones y recomendaciones prácticas con el objetivo de mejorar su implicación en el abordaje de esta patología. Las recomendaciones que se proponen son el resultado de un consenso de tipo nominal desarrollado a lo largo del año 2019 y fueron validadas a comienzos del año 2020.
Asthma is a chronic respiratory disease which presents with a risk of exacerbations. Good patient management and continuous monitoring are crucial for good disease control, and pharmacological and non-pharmacological interventions are essential for proper treatment. Nurses specialised in asthma can contribute to the correct management of asthmatic patients. They play a key role in diagnostic tests, administration of medication, and patient follow-up and education. This consensus arose from the need to address an aspect of asthma management that does not appear in the specific recommendations of current guidelines. This document highlights and updates the role of specialized nurses in the care and management of asthma patients, offering conclusions and practical recommendations with the aim of improving their contribution to the treatment of this disease. Proposed recommendations appear as the result of a nominal consensus which was developed during 2019, and validated at the beginning of 2020.
El asma es una enfermedad respiratoria de carácter crónico que presenta un riesgo de exacerbaciones. Además, se trata de una patología multifactorial y compleja cuyo abordaje terapéutico no es únicamente farmacológico, sino que puede variar en función de diversos factores desencadenantes y/o agravantes1. Por este motivo, un buen manejo y seguimiento de los pacientes de manera continua es fundamental para un control adecuado de la enfermedad. El personal de enfermería especializada en asma puede contribuir enormemente al correcto manejo de los pacientes asmáticos, gracias a sus conocimientos sobre el padecimiento, los fármacos utilizados y las medidas de prevención, etc.2. De hecho, por la variedad de técnicas de administración de los medicamentos existentes; la multitud de factores de riesgo que se deben evitar o las posibilidades de entrenar al paciente en el automanejo de esta enfermedad, los profesionales de enfermería pueden y deben participar en la gestión no solo desde el punto de vista clínico, sino también educativo. A pesar de todo ello, en ocasiones, no está claro el papel que desempeñan en el manejo de las personas con asma en la práctica clínica. No hay suficiente literatura al respecto y las guías actuales no incluyen recomendaciones específicas para estos profesionales sanitarios. Por este motivo, se inició este documento de consenso a fin de destacar y actualizar el papel de la enfermería especializada en el cuidado y manejo de estos pacientes, y ofrecer una serie de conclusiones y recomendaciones prácticas para mejorar su implicación en el abordaje de esta patología. Las recomendaciones que se proponen son el resultado de un consenso de tipo nominal desarrollado a lo largo del año 2019 y fueron validadas a comienzos del año 2020.
MetodologíaPara la realización de este consenso, se designó un comité científico (CC) compuesto por expertos integrantes del Área de Enfermería (PV, DDP, JG, MCG, IL) y del Área de Asma (FJA, MB, RG, JS) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), coordinados por MB y DDP. Este CC estableció la metodología de consenso, identificó los temas a tratar, revisó y sintetizó la literatura, debatió la experiencia práctica y finalmente elaboró las conclusiones y recomendaciones que se sometieron a votación de consenso.
Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en español e inglés en PubMed, Scopus y Web of Science, sin limitaciones temporales, con la finalidad de identificar la evidencia más relevante con respecto al manejo del asma por el personal de enfermería. A partir de esta revisión, los ocho miembros del CC elaboraron una serie de conclusiones y propusieron recomendaciones que fueron valoradas por un total de 68 panelistas del Comité de Validación de Recomendaciones (CVR) mediante un sistema de televotación on-line (identificados en el Anexo Material adicional). Así, los votantes expresaron su grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de las recomendaciones propuestas, con una escala del uno al cuatro (siendo uno muy en desacuerdo y cuatro muy de acuerdo) y se recogieron comentarios adicionales. Aquellas recomendaciones o conclusiones que obtuvieron más del 70% de acuerdo se consideraron consensuadas. Se previó que las que tuvieran entre el 35 y el 70% de acuerdo y las de 35% o menos de los votos se considerarían dudas o discrepancias, respectivamente y serían debatidas en una reunión presencial del Foro de Asma en febrero del 2020. No obstante, todas las conclusiones y recomendaciones resultaron consensuadas en el acuerdo en la primera ronda de votación. Todo el CC contribuyó a la redacción del manuscrito y participó en revisiones sucesivas hasta la validación del texto definitivo.
Fundamentos de enfermería en asmaEl trabajo de los profesionales de enfermería es fundamental en el control y seguimiento de los pacientes con asma3. Para poder cumplir este objetivo, deben poseer las competencias necesarias para implementar programas que aborden al paciente de una forma integral. El manejo de la persona con asma requiere realizar una correcta identificación de síntomas y signos indicadores de un agravamiento de la enfermedad que necesiten asistencia urgente, y dichas situaciones pueden darse en el domicilio del paciente o en diversos ámbitos asistenciales donde puede recibir la ayuda necesaria4,5. Además, las personas con asma deben contar con un plan de actuación y tener nociones para evitar los factores de riesgo o desencadenantes de la exacerbación6,7. Por lo tanto, el papel de enfermería en la comunicación con estos pacientes y su educación requiere que estos profesionales que atienden a personas con este padecimiento tengan un conocimiento adecuado de la enfermedad y su manejo, como es la etiopatogenia del asma, las pruebas diagnósticas, las pautas y pruebas de seguimiento, los desencadenantes de exacerbaciones y las medidas preventivas, así como el manejo farmacológico, entre otros.
En lo referente a las pruebas diagnósticas, la espirometría con test broncodilatador es fundamental para el diagnóstico objetivo del asma6,7. Por tanto, el personal de enfermería debe ser capaz de realizar esta exploración con los estándares de calidad necesarios8–11. Los profesionales de enfermería generalistas a menudo manifiestan dudas y un déficit de formación en aspectos como la realización de espirometrías forzadas de calidad, el uso de sistemas de inhalación de última generación o los nebulizadores de alto flujo. Por otro lado, los profesionales de enfermería especializada deben ser los asesores en la atención de las personas con problemas respiratorios. Deben evaluar e implementar nuevas formas de cuidar a los pacientes neumológicos, ya que son expertos en su campo y poseen un amplio conocimiento de las posibles complicaciones tanto en el entorno hospitalario como en la comunidad2,12–14.
El personal de enfermería que atiende a los pacientes asmáticos debe conocer las medidas para evitar el contacto con agentes causales y poder asesorar a las personas que lo requieran: neumoalergenos, fármacos desencadenantes de crisis, posibles desencadenantes ocupacionales, exposición a epitelios de animales (retirada de los animales del domicilio), uso voluntario de plaguicidas9,15–18, evitación de contaminantes y tóxicos inhalados, etc16–18.
En cuanto al soporte educativo, el papel de estos profesionales es trascendental en la formación de los pacientes para el automanejo de su enfermedad, incluyendo la administración de los tratamientos. Esto es fundamental para asegurar un adecuado control y seguimiento del asma, así como para reducir la morbimortalidad asociada. Actualmente, los profesionales de enfermería que se encargan de estos cuidados son asesores de los pacientes, y se ha comprobado que esto supone un aumento de su nivel de autonomía en el autocuidado e independencia, así como una mejora de su bienestar físico, biológico y social2,19–21. Además, es necesario adiestrarlos en la correcta realización de pruebas para el automanejo de su enfermedad, como es la medición del flujo espiratorio máximo. Esto es imprescindible de cara a que la persona con asma pueda llevar a cabo su plan de acción22–25.
Además del necesario entrenamiento para la administración de tratamientos inhalados, se sabe que uno de los problemas fundamentales es la falta de adhesión a estos. El personal de enfermería es uno de los principales encargados de lograr el empoderamiento de estos pacientes y de ofrecerles cuidados individualizados. De este modo, se les proporcionan herramientas que faciliten la adhesión al tratamiento y se logra, además, una mejor calidad en la asistencia26–32.
Por todo ello, los expertos integrantes del CC y el CVR consideran que se reconozca la enfermería especializada en asma y que estos profesionales formados realicen su labor en su área de especialización. También, deben ser referentes en la capacitación y actualización formativa del personal no especializado en toda su área de influencia2,7,12–14.
En la tabla 1 se presentan las recomendaciones consensuadas en relación con los fundamentos de enfermería en asma.
Fundamentos de enfermería en el manejo del asma (porcentaje de acuerdo)
| El personal de enfermería que atiende a pacientes asmáticos debe tener conocimientos actualizados sobre la fisiopatología del asma, los síntomas y signos de pérdida de control, los agravantes de la enfermedad y los desencadenantes de las agudizaciones (100%).Se deben conocer las medidas de control ambiental, sobre todo en relación con los neumoalergenos, los fármacos desencadenantes de exacerbaciones, los contaminantes ambientales, los tóxicos inhalados y los agentes ocupacionales (97,4%).El personal de enfermería debe tener una correcta formación y saber monitorizar los síntomas, el flujo espiratorio máximo (FEM), realizar espirometrías de calidad y demás procedimientos o pruebas relacionadas para el correcto diagnóstico y control del asma (100%).El personal de enfermería especializada en asma debe ser referente de formación en su área de influencia (100%).Es necesario que el personal de enfermería con formación y/o amplia experiencia en asma sea reconocido como enfermería especializada en asma y realice su labor de forma permanente en su área de especialización (100%). |
La terapia inhalada es la vía recomendada para el tratamiento del asma en todos los escalones terapéuticos4,7. Sin embargo, para que su utilización sea efectiva, requiere que el paciente adquiera unas habilidades. Por ello, debe ser entrenado por una persona experta y, además, se debe verificar de forma periódica que lo hace correctamente, puesto que, de ello depende la eficacia del tratamiento. Existe una amplia variedad de dispositivos en el mercado, los cuales necesitan una técnica concreta para su uso. En diversos estudios33, se ha observado que una amplia proporción de profesionales sanitarios que atienden a pacientes con asma desconocen cómo deben utilizarse correctamente los distintos dispositivos de inhalación. Por ello, el primer paso evidente debe ser el aprendizaje por parte del personal sanitario del modo de empleo de cada uno de estos, para poder explicarlo en detalle y verificar que su uso es el adecuado. La enseñanza y el control de la técnica de inhalación son indispensables para conseguir una buena administración de la terapia inhalada7, y dicha formación debe incluir secuencialmente los siguientes pasos: explicar, demostrar, comprobar y felicitar o corregir. Una vez terminada la enseñanza del uso de los dispositivos al paciente, se debe entregar información de referencia en impresos y/o acceso a vídeos, ya que se ha demostrado que ayuda a mejorar su utilización20. Sin embargo, el adiestramiento de la persona con asma en la técnica de inhalación no es suficiente por sí mismo para asegurar un uso correcto, pues con el tiempo reaparecen los errores y se deteriora la técnica. Por tanto, deben aprovecharse las visitas de control con una frecuencia prudencial para comprobar la técnica empleada por el paciente20,34.
Por otro lado, debido a diferencias en las formas de preparación e inhalación, puede ser de utilidad procurar que un paciente use dispositivos similares para toda su medicación, lo que permitirá una utilización óptima. En este sentido, se ha observado que el empleo combinado por un paciente de inhaladores presurizados de dosis medida (pMDI) y dispositivos de polvo seco (DPI) puede conllevar más errores en la técnica e inhalación35,36 y, por tanto, puede ser motivo de fracaso terapéutico. También, se ha descrito que indicar un único inhalador para utilizar cada 24 horas proporciona mejores resultados que dos dispositivos diferentes cada 12 horas35,37.
En términos generales, es recomendable utilizar cámaras de inhalación cuando la persona con asma tenga prescritos dispositivos pMDI. Esto se debe a las ventajas que aportan las cámaras de inhalación: facilidad de la técnica, aumento del depósito pulmonar y disminución de los efectos secundarios38. Es conveniente que el paciente se implique en la elección de su instrumento de inhalación, ya que el único elemento que se ha relacionado con una mayor adhesión a la terapia inhalada es la satisfacción35,39 e implicación del usuario en el dispositivo a indicar, dentro de las posibilidades farmacológicas.
Las recomendaciones consensuadas en relación con el uso de inhaladores se presentan en la tabla 2.
Recomendaciones sobre el manejo farmacológico del asma (porcentaje de acuerdo)
| Inhaladores |
|---|
| Los profesionales implicados en la atención de los pacientes con asma deben conocer el manejo de todos los dispositivos de inhalación (100%).Siempre que sea farmacológicamente posible, se intentará un único tipo de dispositivo (96,1%).Se deben utilizar cámaras de inhalación cuando el paciente tenga prescritos dispositivos pMDI (82,9%).El paciente debe estar implicado en la elección de su dispositivo de inhalación (98,7%).Se debe adiestrar al paciente en el uso del dispositivo de inhalación prescrito siguiendo los siguientes pasos: explicar, demostrar, comprobar y felicitar o corregir (100%).Tras la instrucción en el uso de dispositivos, se debe entregar al paciente un folleto con la técnica y/o se le indicarán donde puede ver videos con la técnica correcta (98,7%).Se debe emplazar al paciente, en un tiempo prudencial y de forma periódica (como puede ser una o dos veces al año aprovechando las visitas y/o las espirometrías), para comprobar la técnica de utilización de los dispositivos (100%). |
| Adhesión al tratamiento |
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| Se debe evaluar la adhesión al tratamiento del paciente asmático en cada visita, ya sea medicación inhalada, oral o biológicos (100%).Para evaluar la adhesión del paciente asmático es aconsejable utilizar el test de adhesión a la terapia inhalada (cuestionario TAI®) y/o la revisión de retirada de la medicación de la farmacia (97,4%). |
| Anticuerpos monoclonales |
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| El personal de enfermería tiene un papel muy importante en el manejo de los pacientes tratados con fármacos biológicos, tanto al inicio (administración, vigilancia de reacciones adversas inmediatas e instrucción en la autoadministración) como en el seguimiento (100%).Se debe conocer la forma de administración de los anticuerpos monoclonales disponibles (100%). |
Se puede definir la adhesión como el compromiso de colaboración activa e intencionada de la persona con asma a lo largo de una terapia, con el fin de producir el resultado preventivo o terapéutico deseado. El cumplimiento es otro concepto complementario, que sería la medida en la que el comportamiento de la persona coincide con las instrucciones médicas que se le han proporcionado40,41. Las tasas de incumplimiento de los tratamientos son difíciles de precisar ya que habría que medir una amplia variedad de conductas. En general, cuando se analizan diferentes estudios, alrededor de un 30% de las personas no sigue los tratamientos curativos, hasta un 70% incumple los programas preventivos (esta cifra asciende a 80% si se incluye tabaquismo) y más de un 50% de los pacientes crónicos son no adherentes. También, cabe mencionar que las tasas de adhesión, en algunos casos, no superan el 20%42. En un estudio reciente con asmáticos de difícil control, incluyendo aquellos graves y potencialmente elegibles para tratamientos biológicos o termoplastia, solo se pudo confirmar una buena adhesión en menos de la mitad de ellos43. En estudios de vida real en pacientes con tratamiento con omalizumab, un 21,2% perdían el seguimiento a los 12 meses44, el 83% de los que recibían cada dos semanas perdían, al menos, una dosis, y de los que lo recibían cada cuatro semanas, hasta el 65% omitía alguna dosis en un seguimiento a cinco años45.
Los datos anteriormente descritos nos indican que es fundamental evaluar la adhesión al tratamiento del paciente asmático en cada visita, independientemente del tipo de medicación (tabla 2). Los métodos para evaluarla son indirectos. Entre ellos, se encuentran la entrevista clínica, incluyendo los resultados terapéuticos, pero esta suele sobreestimar la adherencia, por lo que es más apropiado utilizar otros procedimientos más objetivos. Otras formas de evaluar la adhesión son comprobar la dispensación de la medicación en la farmacia hospitalaria o comunitaria según el fármaco prescrito, o la utilización de cuestionarios para la medición del cumplimiento terapéutico. Si es posible, lo ideal es combinar, al menos, dos métodos de evaluación, preferiblemente un cuestionario validado y la retirada de medicación en farmacia. Dentro de los cuestionarios, se aconseja el uso del test de adhesión a inhaladores (TAI®), por estar validado específicamente para pacientes con asma46 (tabla 2).
Respecto a las causas que promueven estas bajas tasas de adhesión al tratamiento en los pacientes asmáticos, se cree que, en gran parte, están relacionadas con el curso clínico de la enfermedad. Dado que se trata de una patología cuyos síntomas se perciben de forma episódica y en distintos grados, en ocasiones las personas asumen conceptos erróneos sobre el tratamiento47. Uno de estos últimos que suelen tener los pacientes es pensar que el alivio de los síntomas implica tener la enfermedad bajo control. Por otro lado, la persona con asma suele tener un bajo nivel de conocimiento respecto a los fármacos y sus efectos adversos. Según un estudio publicado en el 2008, el 43% de los pacientes encuestados mostraban aprensión por los efectos adversos de la medicación y el 31% estaba preocupado por desarrollar dependencia a los corticoides48.
Para evitar que nociones equivocadas puedan acarrear una baja adhesión al tratamiento, es fundamental que las acciones educativas las aborden. Los profesionales sanitarios, entre ellos el personal de enfermería, deben mostrar al paciente la diferencia entre los tratamientos de control del padecimiento o aquellos que sirven únicamente para aliviar los síntomas ya que, de no tenerlo claro, este tiende a dar preferencia a la medicación que proporciona alivio inmediato49. Adicionalmente, es fundamental que los planes de educación al paciente incidan no solo en la función de cada fármaco y dispositivo, sino en ampliar el conocimiento de la persona con asma sobre los efectos adversos de los fármacos y las diferencias entre los corticoides inhalados y los sistémicos. Por tanto, una mayor inversión de tiempo en la comunicación con el paciente para investigar qué conocimientos poseen, informarles adecuadamente de todo lo relacionado con el control de su enfermedad y solventar sus dudas, tendrá una repercusión directa y beneficiosa sobre la adhesión a los tratamientos.
Anticuerpos monoclonalesEn los últimos años, han surgido alternativas terapéuticas para algunos fenotipos de asma grave cuando no se alcanza el control con la terapia inhalada. Estos pacientes presentan un alto consumo de recursos en comparación con el asma leve o moderado, y algunos fenotipos, principalmente el asma alérgica y la eosinofílica de inicio tardío, se pueden beneficiar de tratamientos con fármacos biológicos7.
Tras la prescripción de uno de estos a un paciente, el personal de enfermería desempeñará un papel principal en su educación, la administración del tratamiento y el seguimiento posterior. Por lo tanto, se deben conocer los tratamientos biológicos disponibles, así como la vía de administración y las posibles reacciones adversas. En los casos en los que haya opción de autoadministración domiciliaria, estos profesionales deben estar capacitados para valorar si la persona puede realizarlo con total seguridad y adiestrarla en caso afirmativo. En cada unidad y para cada una de las terapias biológicas, se debe establecer el tiempo de vigilancia tras la administración de las distintas dosis de medicación. Generalmente, se requerirá un tiempo mayor para las primeras dosis, con las cuales están descritas la aparición de las reacciones adversas más graves en los ensayos clínicos. Las recomendaciones consensuadas en relación con los anticuerpos monoclonales se muestran en la tabla 2.
Los tratamientos biológicos disponibles en la actualidad son el omalizumab, para asma grave alérgico; y el mepolizumab, reslizumab, benralizumab para asma grave eosinofílico50. En la tabla 3 se muestran las principales reacciones adversas descritas en los estudios de seguridad51–60. Como ya se ha mencionado, la enfermería especializada debe conocer las dosis de cada fármaco, o la forma en la que se calculan si procede, así como las distintas vías de administración. En la tabla 4 se ofrece un resumen de las indicaciones, dosis, vía y frecuencia de administración de los distintos fármacos biológicos disponibles52–62. Actualmente, el omalizumab, el mepolizumab y el benralizumab tienen una presentación en jeringa precargada para su administración en el domicilio, además de las preparaciones para aplicación subcutánea hospitalaria. Por todo ello, es fundamental que se conozcan todas las presentaciones disponibles de cada fármaco62–65 y mantenerse actualizado sobre estos tratamientos.
Reacciones adversas de tratamientos biológicos para asma grave
| Biológico | Frecuentes(> 1%) | Poco frecuentes(1-1 %) | Raras(menos 1 %) |
|---|---|---|---|
| Omalizumab | CefaleasReacciones locales | Mareo, somnolencia síncope, hipotensión postural, urticaria, rash, aumento de peso, fatiga, síntomas gripales, broncoespasmo, anafilaxia | Infecciones parasitarias, laringoedema, angioedema, anafilaxia |
| Mepolizumab | Cefalea | Infección del tracto respiratorio inferior, infección del tracto urinario, faringitis, reacciones locales, congestión nasal, eccema, reacciones de hipersensibilidad, pirexia | Anafilaxia |
| Reslizumab | Reacciones alérgicas graves, aumento de creatina-fosfocinasa sanguínea | Dolor muscular (mialgia) | Anafilaxia |
| Benralizumab | Cefalea, faringitis | Reacciones de hipersensibilidad, fiebre, reacciones locales | Anafilaxia |
| Dupilumab* | Eosinofilia sanguínea, faringitis, reacciones locales | Cefalea, sinusitis, infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis | Neumonía eosinofílica, vasculitis, reacciones de hipersensibilidad |
Indicación y formas de administración de tratamientos biológicos para asma grave
| Biológico | Fenotipo de asma grave | Vía de administración | Dosis | Frecuencia |
|---|---|---|---|---|
| Omalizumab | Alérgico | s.c. | Variable (según peso e IgE total) | Cada 2 o 4 semanas(según peso e IgE total) |
| Mepolizumab | Eosinofílico | s.c. | 100 mg | Cada 4 semanas |
| Reslizumab | Eosinofílico | i.v. | Variable(3 mg/kg) | Cada 4 semanas |
| Benralizumab | Eosinofílico | s.c. | 30 mg | Cada 4 semanas las 3 primeras dosis; después cada 8 semanas |
| Dupilumab* | Eosinofílico | s.c. | 200-300 mg | Cada 2 semanas |
s.c.: subcutánea; i.v.: intravenosa.
Debido al carácter etiopatogénico del asma, la prevención de exacerbaciones o el abordaje terapéutico pasa, en muchas ocasiones, por poner el foco sobre los factores desencadenantes o estrechamente vinculados con episodios agudos de la enfermedad. Uno de los principales es el consumo de tabaco, que se asocia con un agravamiento de los síntomas del asma66–69, un aumento de los ingresos hospitalarios70, una disminución acelerada de la función pulmonar71–73, peor respuesta a los glucocorticoides inhalados y orales74–78, mayor inflamación79 y peor pronóstico80. Por otra parte, el cese del hábito tabáquico supone una mejoría de los síntomas y un aumento de la función pulmonar a partir de la primera semana76. Adicionalmente, hay estudios que demuestran una mejoría de la hiperreactividad bronquial después de cuatro meses81. Por todo ello, al cese del hábito tabáquico se le concede un alto nivel de prioridad en las guías de asma Global Initiative for Asthma (GINA) y Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA)4,5, siendo uno de los indicadores de calidad asistencial en asma7. Además, se recomienda el cese de este hábito como parte esencial en el consenso de manejo de pacientes con asma y hábito tabáquico del 2020, promovidos por las Áreas de Asma y de Tabaquismo de la SEPAR82.
Según estas recomendaciones, el personal de enfermería debe concienciar y ofrecer una posibilidad de tratamiento del tabaquismo a todo paciente asmático fumador que esté en condiciones y disposición de dejar de hacerlo. Esta terapia debe constar de dos componentes fundamentales: estrategia conductual (consejo sanitario) y tratamiento farmacológico de primera línea. Las intervenciones son las mismas que para otros fumadores y, a grandes rasgos, consisten en proporcionar consejos antitabaco, o implementar terapia sustitutiva con nicotina, vareniclina o bupropion82. Se ha visto que los programas de deshabituación son eficaces en los pacientes asmáticos fumadores, incluso durante la hospitalización por agudización83–85 y los beneficios obtenidos justifican la derivación para que reciban ayuda para dejar de fumar. Adicionalmente, los profesionales de enfermería deben estar al corriente de las últimas investigaciones acerca de la relación del asma con el consumo de otros tóxicos inhalados (cigarrillo electrónico y marihuana). En el caso del cigarrillo electrónico o los nuevos dispositivos (electronic nicotine delivery systems [ENDS]), actualmente no se dispone de evidencia científica a favor del uso de estos como ayuda para dejar de fumar. De hecho, un estudio reciente ha demostrado que el empleo de cigarrillo electrónico es, de por sí, un factor de riesgo para desarrollar enfermedad respiratoria (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], bronquitis crónica, enfisema o asma). Además, el consumo de este y otros tóxicos inhalados (marihuana) se ha asociado con un aumento de síntomas de asma y de exacerbaciones86,87. Por todo ello, los profesionales sanitarios deben registrar en la historia clínica la exposición a estos tóxicos y el personal de enfermería especializada debe informar al paciente sobre estos datos para promover su concienciación al respecto.
Por otro lado, los niveles bajos de actividad física se han relacionado con un aumento del riesgo de exacerbaciones de la enfermedad88,89. Varios estudios han demostrado los beneficios de la actividad física regular y de programas de ejercicio supervisado en un amplio rango de pacientes con asma. Estos beneficios incluyen un menor número e intensidad de exacerbaciones, mejoras en el control clínico, la inflamación de vías aéreas y los síntomas psicosociales, así como una mayor tolerancia al ejercicio90–95. Sin embargo, el temor a presentar dificultad respiratoria detiene a muchas personas a la hora de realizar ciertas actividades físicas y deporte88,89,96. Las guías aconsejan que los pacientes con asma lleven una vida activa sin limitaciones, siendo uno de los objetivos del tratamiento4,5 y pueden elegirse actividades de menor impacto, como el yoga, que también pueden mejorar la capacidad de ejercicio físico en estas personas97. Por tanto, el personal de enfermería debe informar correctamente al paciente asmático para evitar la aparición de temores infundados y puede animarlos a realizar actividad física, asesorándoles de forma individualizada sobre el tipo e intensidad de ejercicio más adecuado en su caso.
Los síntomas psicológicos, especialmente la ansiedad y la depresión, son frecuentes en pacientes con asma98–101 y se vinculan con un peor control de la enfermedad, falta de adhesión al tratamiento y peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)102–106, por lo que deberían formar parte de la valoración rutinaria de estos pacientes107. En estos casos, las intervenciones del equipo de enfermería (refuerzo de seguimientos o acciones educativas individualizadas) deben incluirse dentro de una acción multidisciplinar con el apoyo de psicología clínica.
Finalmente, se aconseja la vacuna antigripal anual en pacientes con asma moderada y grave debido al elevado riesgo de complicaciones en casos con procesos de carácter crónico5 por lo que se debe informar a las personas y facilitar el acceso. Además, dado que la población asmática tiene un mayor riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasiva, diversos documentos de consenso de expertos internacionales y nacionales, así como el Sistema Nacional de Salud recomiendan administrar la vacuna antineumocócica en pacientes con asma grave108–110. De nuevo, el personal de enfermería, tanto en atención primaria como hospitalaria, tiene que jugar un papel clave en la identificación de los casos candidatos a ser vacunados. La correcta información de la persona con asma con respecto a estas vacunas facilitará el acceso a las mismas, reduciendo el riesgo de complicaciones.
Las recomendaciones consensuadas en relación con los aspectos generales del abordaje no farmacológico del asma desde enfermería se muestran en la tabla 5.
Recomendaciones para el abordaje no farmacológico del asma (porcentaje de acuerdo)
| Se debe promover la deshabituación tabáquica y advertir de los efectos nocivos de otros tóxicos inhalados (cigarrillo electrónico, marihuana, etc.) (100%).Se debe alentar la realización de ejercicio físico a todos los pacientes con asma, adecuándolo a su edad y sus condiciones personales (97,4%).Se debe recabar información sobre potenciales factores psicológicos (miedos, temores, ansiedad…) que pueden influir en la adhesión al tratamiento y en la evolución de la enfermedad (98,7%).Se debe administrar la vacuna antigripal estacional a los pacientes con asma y la antineumocócica cuando esté indicado (98,7%). |
La educación sanitaria de las personas con asma es útil y ha demostrado ser eficaz en los pacientes con este padecimiento, y es una intervención recomendada por las guías nacionales e internacionales de manejo de esta patología111. Esta radica en transmitir los conceptos y las habilidades necesarias para que la persona con asma pueda cooperar en el tratamiento y control de su enfermedad y, por ello, incluye no solo información sino también entrenamiento y estrategias conductuales112. Para conseguirlo, será necesaria una planificación del proceso compartida entre el equipo sanitario (medicina y enfermería) y el paciente. Este plan de acción debe ser factible y estar adaptado a las características y necesidades individuales de cada caso y a la evolución de la patología. Es necesario conocer las actitudes de la persona con asma ante la enfermedad; escuchar sus opiniones y temores acerca de los medicamentos que está recibiendo, lo cual favorecerá tanto el manejo por parte del profesional sanitario como los planes de automanejo.
Se han realizado estudios en varios países que muestran el desconocimiento de los pacientes sobre su padecimiento y sobre la medicación, sin tener claras las diferencias entre la terapia de rescate y la de mantenimiento. En el caso de personas asmáticas de edad avanzada, el nivel de conocimiento es muy bajo y, como consecuencia, el control es muy insuficiente en este grupo113. Este bajo nivel de conocimiento parte desde la atención primaria114, donde muchos profesionales sanitarios no identifican el grado de control del asma y no tienden a favorecen los planes de automanejo115,116. Está demostrado que las intervenciones para mejorar el conocimiento y favorecer el automanejo, repercuten positivamente en la calidad de vida de los pacientes117,118.
El conocimiento de la persona con asma sobre la enfermedad es uno de los factores asociados con la adhesión al tratamiento y con el control de la patología, y esto contribuye a una mejora de la calidad de vida119. Las intervenciones educativas son herramientas eficaces de bajo coste que aumentan el conocimiento de los propios profesionales y tienen un impacto en la mejora de la atención al paciente113,118. De hecho, la aplicación de programas educativos en asma es uno de los indicadores de calidad asistencial establecidos en la GEMA7. La educación sobre este padecimiento es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios que intervienen, aunque el papel de la enfermería especializada es clave para asegurar un adecuado control de la enfermedad en todos los aspectos. Hay estudios que indican cómo los pacientes asmáticos que acudieron a consulta de enfermería mejoraron el control de la patología 120. Cabe destacar también la importancia que tienen los programas de formación realizados por estos profesionales sobre el uso de los inhaladores durante el ingreso hospitalario12,121.
Los objetivos educativos deben estar dirigidos a lograr la cooperación de la persona con asma y deben ser pactados con ella, ya que solo así se implicará en su enfermedad. Estos objetivos deben adaptarse, a su vez, a las metas del tratamiento, a su estilo de vida, a su edad, a la gravedad del padecimiento y a sus comorbilidades. De hecho, sería aconsejable que la opinión de los propios pacientes se tenga en cuenta incluso para la elaboración de las guías de práctica clínica119.
Un buen punto de inicio para la educación de la persona con asma es explorar sus conocimientos previos, su estilo de vida, sus necesidades, comorbilidades, etc. mediante un interrogatorio dirigido. Una vez superada esta fase, se puede plantear el programa educativo para que sea individualizado, continuo, progresivo, dinámico y secuencial con el objetivo de que el paciente sea el mejor gestor y conocedor de su enfermedad. La adhesión al tratamiento debe evaluarse en cada una de las visitas, sobre todo en el asma mal controlada o en personas con baja adhesión previa.
La educación debe iniciarse en el momento del diagnóstico y revisarse en cada visita, ya sea en el primer nivel asistencial como en el entorno hospitalario. Se deben incorporar nuevas competencias, siempre en un ambiente de refuerzos positivos. Es preciso evaluar con la persona el grado de consecución de sus objetivos y actualizar periódicamente los conocimientos y las técnicas. Hay estudios que demuestran que los pacientes desearían tener más tiempo del que disponen con sus médicos para comentar sus dificultades y otros aspectos122 y el personal de enfermería especializada puede contribuir a cubrir esta necesidad. Se deben comprobar los motivos y el tipo de falta de adhesión al tratamiento y promover estrategias para un buen cumplimiento.
El asma en el paciente mayor tiene características particulares que incluyen la asociación de las alteraciones respiratorias propias de la enfermedad con otras de capacidades funcionales y cognitivas123. Así, en el asma de la tercera edad concurren varias circunstancias: la inmunosenescencia, las alteraciones de la función pulmonar que aparecen con el transcurso del tiempo, la tendencia a la hipopercepción de los síntomas y la multimorbilidad124–126. La educación en asma de los pacientes mayores cobra especial relevancia ya que, como hemos mencionado anteriormente, en general parten de un nivel de conocimiento inferior. Además, tienen mayor tendencia a sufrir cambios psicológicos y neurológicos que afecten a sus posibilidades de tratamiento. Los trastornos depresivos y otras patologías como la demencia requieren una especial vigilancia, por lo que los profesionales de enfermería deben realizar refuerzos adicionales en la educación de estos individuos. Por ejemplo, dentro del proceso de educación dirigido a personas mayores que viven en centros urbanos con contaminación de tráfico elevada, se deben implementar consejos para evitar la exposición en horas de máxima contaminación. Asimismo, debido a que algunas de estas personas pasan la mayor parte del día en lugares cerrados, se debe aconsejar sobre la idoneidad de airear dichos espacios con frecuencia.
En la tabla 6 aparecen recomendaciones consensuadas en relación con la educación en el manejo del tratamiento y control de la enfermedad.
Conclusiones y recomendaciones para la educación de la persona con asma y el automanejo (porcentaje de acuerdo)
| Educación de la persona con asma |
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| El conocimiento del paciente sobre la enfermedad es uno de los factores asociados con la adhesión al tratamiento y con el control del asma (98,7%).Está demostrada la importancia que tienen los programas de formación realizados por el personal de enfermería especializada sobre uso de los inhaladores durante el ingreso hospitalario (96,1%).La educación del paciente es responsabilidad de todos los profesionales sanitarios, y el papel de la enfermería especializada en asma es clave para asegurar un adecuado control de la enfermedad (100%).Los objetivos educativos deben estar dirigidos a lograr la cooperación del paciente y deben ser pactados con él. Se adaptarán a los objetivos del tratamiento, a su estilo de vida, a la gravedad de la enfermedad y a sus comorbilidades (100%).Se deben explorar los conocimientos del paciente mediante un interrogatorio dirigido (97,4%).La educación deberá hacerse de forma individualizada, continua, progresiva, dinámica y secuencial (100%).La educación debe iniciarse en el momento del diagnóstico y revisarse en cada visita. Se deben incorporar nuevas competencias, siempre en un ambiente de refuerzo positivo (100%).Es preciso evaluar con el paciente el grado de consecución de sus objetivos y actualizar periódicamente los conocimientos y las técnicas (100%).Se deben comprobar las razones de una falta de adhesión al tratamiento y el tipo de ésta para promover estrategias para un buen cumplimiento (100%). |
| Recomendaciones específicas sobre automanejo |
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| Es imprescindible promover la autonomía del paciente asmático en el manejo de su enfermedad (100%).Los planes de automanejo para mejorar el control del asma son más eficaces que el cuidado rutinario por sí mismo (92,1%).Los tres componentes clave de un programa de automanejo son: la educación del paciente, la entrega de un plan de acción escrito y las revisiones periódicas con el profesional de enfermería especializada (96,1%).El paciente debe participar activamente en el diseño del plan de acción junto al personal sanitario. Esto asegura que este plan es comprendido y aceptado y mejora el automanejo del asma (98,7%).Las nuevas tecnologías, incluidas las aplicaciones para dispositivos móviles, pueden ser de utilidad en el automanejo del asma, pero un profesional sanitario debe comprobar previamente que su uso sea comprendido por el paciente (98,7%).Los mensajes educativos sobre el asma deben darse en cualquier ámbito en que se atienda al paciente asmático (97,4%). |
En cuanto al automanejo, como se ha indicado anteriormente, es imprescindible promover la autonomía de la persona con asma en el manejo de su padecimiento, y esto solo se logra concienciando y responsabilizando al propio paciente mediante la información adecuada127. Se ha demostrado que los planes de automanejo para mejorar el control del asma que se pueden dar en las consultas, tanto de atención primaria como hospitalarias, son más eficaces que el cuidado rutinario en sí mismo118,128. No obstante, la utilidad de un plan de acción depende de la calidad de la educación en automanejo que reciben los pacientes, lo que convierte la intervención educativa de enfermería en un elemento crucial129. Los tres componentes clave de un programa de automanejo son: 1) la educación del paciente, 2) la entrega de un plan de acción escrito y 3) las revisiones periódicas con el profesional de enfermería especializada en asma12.
El primer punto se ha abordado en la sección anterior. En cuanto al plan de acción, cada paciente debe participar activamente en el diseño de este (sus instrucciones escritas individualizadas) junto con el personal sanitario, ya que esto asegura que dicho plan sea comprendido y aceptado, ayudando así a mejorar el automanejo del asma. Los profesionales de enfermería son fundamentales en la explicación este al paciente, como parte de su educación, y la verificación de que este comprende sus instrucciones. Puesto que el plan se revisará en las visitas periódicas, se hace necesario incidir de nuevo en él y verificar la comprensión, junto con el recuerdo de la técnica de administración de su tratamiento, control de la adhesión, revisión de los acontecimientos (exacerbaciones), grado de control, evitación de desencadenantes, etc.
La GEMA en su 5ª versión7 ofrece un ejemplo de plan de acción estándar y una versión reducida o miniplan de acción, semejante a las propuestas previas130,131, destinado a facilitar al máximo la rápida transmisión y comprensión de las instrucciones (fig. 1), y que se integraría en un programa mínimo de educación del paciente, cuyo fundamento es la repetición en cada visita130,131.
Una de las claves del automanejo es evitar desencadenantes. Ya hemos mencionado que el cese del tabaquismo es el primer objetivo del control ambiental7, así como la información acerca de otros tóxicos inhalados (cigarrillo electrónico y marihuana), pero además, la persona con asma debe tener un autocontrol sobre los factores desencadenantes de síntomas o exacerbaciones tanto ambientales como laborales. Las guías reflejan que las medidas más eficaces son las que disminuyen de manera drástica los niveles de exposición a aquellos factores específicos en los que se ha demostrado sensibilización. Es por ello, que este conocimiento se debe integrar en los programas educativos y formativos de los pacientes con asma, ya que cumplirían el requisito fundamental de la educación terapéutica: facilitar conocimientos y habilidades para el autocuidado que harán que las personas con este padecimiento tengan un control óptimo y mayor autonomía5.
Las comorbilidades también son una cuestión que considerar en el seguimiento del paciente y la mejora de su automanejo del asma. A pesar de que la literatura es escasa, la GINA aconseja el control de las comorbilidades en las personas con esta enfermedad como parte fundamental para que estas patologías crónicas no se conviertan en factores de riesgo de exacerbación, por lo que debemos insistir y comprobar el correcto control de estas comorbilidades, con la adhesión al tratamiento y la asistencia a las consultas de seguimiento de estas132. Para ello, es fundamental que el equipo asistencial sea accesible al paciente, sobre todo en las primeras visitas o cuando se produzca un cambio de medicación, por lo que el papel de enfermería cobra gran relevancia dada su estrecha relación con la persona con asma a lo largo de su seguimiento. De este modo, no solo la enfermería especializada en esta patología debe estar al corriente de las comorbilidades del paciente para insistir en su correcto manejo, también el personal de enfermería de otras especialidades debe tener en cuenta que esta persona tiene asma para realizar controles y seguimientos particularmente estrictos.
Finalmente, se ha demostrado que las nuevas tecnologías, incluidas las aplicaciones para dispositivos móviles, pueden ser de utilidad en el automanejo del asma133, adaptándose a las necesidades y características de cada paciente. También, los mensajes educativos por vía telefónica pueden ser eficaces para mejorar el conocimiento de la enfermedad. Se ha mostrado la utilidad del uso de aplicaciones móviles para alcanzar, en algunos casos, mejor control del asma, aumento de la función pulmonar o de la calidad de vida y reducción del número de ingresos y hospitalizaciones. Adicionalmente, algunas de estas tecnologías pueden suponer una mayor facilidad y frecuencia de comunicación entre la persona con asma y el profesional sanitario. Dado el escaso tiempo presencial del que el paciente dispone con su médico, en muchas ocasiones insuficiente para exponer sus preocupaciones o solventar dudas, el uso de herramientas tecnológicas fuera de la consulta podría ayudar a abordar esta cuestión. De hecho, los profesionales de enfermería especializados en asma podrían contribuir a promover el uso de determinados canales de comunicación con su equipo de atención sanitaria, facilitando un seguimiento continuado y potenciando la motivación para mejorar el manejo de la enfermedad. Por tanto, las aplicaciones multifuncionales tienen un buen potencial en el control del padecimiento y en la mejoría de la calidad de vida133. Dado que el paciente asmático puede moverse en cualquier ámbito asistencial y recibir seguimiento e influencia en cualquiera de ellos, es importante que los mensajes educativos sobre la enfermedad se den en cualquier punto del proceso de atención12,127.
Se consensuaron una serie de conclusiones y recomendaciones para el automanejo del asma por los pacientes (tabla 6).
ConclusionesEl personal de enfermería es fundamental en el control y seguimiento de los pacientes con asma134–138. Por ello, estos profesionales han de contar con unos conocimientos y entrenamiento específicos en cuanto al desarrollo de pruebas diagnósticas; dosis, forma de administración y posibles efectos adversos de todos los fármacos disponibles; e implementación de programas de manejo no farmacológico individualizados. Esto implica no solo una capacitación de base sino una actualización constante de los conocimientos dados los continuos avances que surgen en cuanto a las formas de presentación de medicamentos, posible uso de fármacos biológicos, etc. Todo ello convierte a la enfermería especializada en asma en una pieza clave para la formación e implicación de los pacientes con este padecimiento, lo cual posibilita el automanejo de la enfermedad y evita problemas derivados de la falta de adhesión a los tratamientos. En la realización de este consenso, se detectó la poca atención que se ha prestado al papel del personal de enfermería en el manejo de pacientes con asma, especialmente en la literatura científica. Debido a que parte de las conclusiones y planteamientos del CC se basaban fundamentalmente en la experiencia práctica, era necesario plantear una metodología de consenso cuantitativo con un panel amplio de neumólogos y profesionales de enfermería con amplia experiencia en la atención de esta patología. Se observó un alto nivel de consenso en todas las recomendaciones, aunque podría alegarse que, al no haber evidencia suficiente, en algunos casos pudiera ser el reflejo de ideas estereotipadas, el tamaño del panel participante, con profesionales que trabajan en todas las CC. AA. de España y en muy diversos entornos sugiere que las conclusiones aquí expuestas contarían con cierta solidez como punto de partida en este campo. Los resultados pudieron debatirse presencialmente durante la Reunión de Invierno de la SEPAR en el 2019, y las conclusiones no tuvieron impacto en los enunciados consensuados. En cualquier caso, es necesario incidir en trabajos que permitan subrayar, clarificar, globalizar y potenciar el trabajo de los profesionales especializados en esta enfermedad.
FinanciaciónEste trabajo se desarrolló con fondos propios del Foro Autonómico de Asma (FORASMA) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
Conflicto de interesesMarina Blanco-Aparicio declara haber recibido honorarios por participar en actividades formativas patrocinadas por Astra-Zeneca, GSK, TEVA, Chiesi, Zambon y Novartis, así como ayuda para asistir a Cursos y Congresos.
Francisco Javier Álvarez-Gutiérrez declara que en los tres últimos años ha recibido honorarios por labores de asesoría, impartir conferencias o ayudas para asistir a congresos y reuniones científicas por parte de ALK, Astra-Zeneca, Bial, Boehringer-Ingelheim, Chiesi, GSK, Menarini, Mundipharma, Novartis, Orion y TEVA.
Rocío García-García ha recibido honorarios por participar en actividades formativas patrocinadas por GSK, Boehringer, Mundipharma, Novartis, Chiesi, Astra Zeneca, así como ayuda para asistir a Cursos y Congresos.
Inmaculada Lassaletta-Goñi ha recibido honorarios por participar en actividades formativas patrocinadas por GSK, Boehringer, Mundipharma, Novartis, Chiesi, así como ayuda para asistir a Cursos y Congresos.
Joan Serra-Batlles no tiene potenciales conflictos que declarar.
María del Carmen Gómez-Neira ha recibido honorarios por participar en actividades formativas patrocinadas por Boehringer, Mundipharma, Novartis, Chiesi, así como ayuda para asistir a Congresos.
David Díaz-Pérez ha recibido honorarios por participar en actividades formativas patrocinadas por GSK, Boehringer, Novartis, Chiesi y Astra Zeneca.
Los autores agradecen el soporte técnico y metodológico prestado por Medical Statistics Consulting (MSC) durante la preparación de recomendaciones y proceso de votación, así como la colaboración de las Dras. Laura Hidalgo y Blanca Piedrafita (MSC) en la coordinación y edición del manuscrito.
