Las queratosis actínicas, los carcinomas de queratinocitos y el campo de cancerización

Casanova Seuma, Josep Manel; Reyes García de la Fuente, María; Vilardell Vilella, Felip; Garí Marsal, Eloi; Matas Nadal, Clara; Aguayo Ortiz, Rafel
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Introducci&#243;n</span><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las queratosis act&#237;nicas &#40;QA&#41; y los carcinomas basocelulares &#40;CBC&#41; y escamosos &#40;CEC&#41; o carcinomas de queratinocitos &#40;CQ&#41; constituyen uno de los principales motivos de consulta dermatol&#243;gicos&#44; tanto en la atenci&#243;n primaria como en dermatolog&#237;a&#44; y se estima que su incidencia seguir&#225; aumentando en los pr&#243;ximos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; m&#225;s del 30&#37; de la poblaci&#243;n ambulatoria a partir de los 50 a&#241;os padece alguna de estas enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las tasas m&#225;s altas se detectan en Australia&#44; una regi&#243;n con un elevado &#237;ndice de insolaci&#243;n&#44; repoblada principalmente por poblaci&#243;n anglosajona&#44; de fototipos bajos &#40;I-III&#41;&#44; y con una capa m&#225;s fina de la pantalla de ozono&#46; All&#237; se detect&#243; que el 44&#37; de los hombres y el 37&#37; de las mujeres entre 29 y 60 a&#241;os ten&#237;an queratosis act&#237;nicas&#44; mientras que entre individuos de 60 a 69 a&#241;os la prevalencia aproximada fue del 79&#37; en los hombres y del 68&#37; en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En las consultas de dermatolog&#237;a del Hospital Universitario Arnau de Vilanova&#44; donde se realizan unas 23&#46;000 visitas al a&#241;o&#44; las queratosis act&#237;nicas y los carcinomas epiteliales representaron en 2019 la carga de trabajo m&#225;s importante&#44; significando m&#225;s del 30&#37; del total del n&#250;mero de visitas&#46; Se prev&#233; que el tiempo dedicado al cuidado de estos tumores siga increment&#225;ndose en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; debido al mayor envejecimiento de la poblaci&#243;n y por tanto a una mayor dosis de radiaci&#243;n UV acumulada&#44; en especial entre pacientes de piel clara&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiaci&#243;n UV del sol es el principal factor de riesgo para desarrollar QA y CQ&#44; por lo que estas lesiones se localizan casi exclusivamente en zonas fotoexpuestas &#40;frente&#44; mejillas&#44; pabellones auriculares&#41; y el dorso de las manos&#46; Adem&#225;s&#44; se asocia a otras lesiones de da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico &#40;lentigos solares&#44; telangiectasias&#44; elastosis solar&#44; piel atr&#243;fica y arrugada&#41;&#46; &#218;nicamente entre 10 y 20&#37; de los casos aparecen en zonas de quemaduras solares agudas y repetidas como el tronco anterior o la espalda&#46; Numerosos estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos han demostrado la relaci&#243;n causal de las QA y el CEC con altas dosis de radiaci&#243;n solar acumulada y constante&#46; El CBC parece seguir otra v&#237;a&#44; ya que est&#225; m&#225;s relacionado con la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n UV intermitente &#40;particularmente con quemaduras solares durante la infancia o la adolescencia&#41;&#46; En todos los casos el carcin&#243;geno principal parece ser la radiaci&#243;n UVB&#44; ya que atraviesa toda la capa espinosa&#44; mientras que la exposici&#243;n a los rayos UVA quiz&#225; tenga una mayor relevancia en el desarrollo del CBC&#44; ya que penetra a mayor profundidad y alcanza f&#225;cilmente la capa basal donde residen las c&#233;lulas madre epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las QA y los CQ predominan en los pacientes de piel clara &#40;en nuestro medio fototipos II y III&#41; que han estado expuestos al sol por su trabajo &#40;agricultores y ganaderos&#44; alba&#241;iles&#44; marinos&#41; o por motivos recreacionales &#40;pr&#225;ctica de deporte al aire libre o ba&#241;os de sol en la piscina o en la playa&#41;&#46; Otros factores de riesgo para la aparici&#243;n de QA y CEC son&#44; adem&#225;s de una elevada exposici&#243;n solar a lo largo de la vida&#44; los antecedentes de haber tenido m&#250;ltiples quemaduras solares durante la infancia o la juventud y la edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se ha asociado tambi&#233;n a la toma de f&#225;rmacos antihipertensivos que son fotosensibilizantes &#40;amiodarona&#44; diltiazem y diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se detecta una verdadera epidemia&#44; un incremento continuado de la incidencia de QA y CQ debido a la mayor esperanza de vida de la poblaci&#243;n y&#44; por tanto&#44; de la cantidad de irradiaci&#243;n solar acumulada&#46; Por otra parte&#44; los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores presentan con m&#225;s frecuencia QA m&#250;ltiples y desarrollan con mayor facilidad CEC&#44; siendo este m&#225;s agresivo y con mayor capacidad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada prevalencia de estas lesiones implica un elevado coste sanitario&#46; En Alemania&#44; en un estudio realizado el a&#241;o 2021&#44; se calcul&#243; un coste de 5&#46;890 euros por paciente diagnosticado de CQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En Australia &#40;25 millones de habitantes&#41;&#44; los costos directos de los pacientes diagnosticados de CQ fue de 426&#44;2 millones de d&#243;lares australianos&#46; En Nueva Zelanda &#40;4&#44;4 millones de habitantes&#41; el costo total estimado en 2021 para los nuevos casos de CQ fue de 129&#44;4 millones de d&#243;lares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Si lo extrapolamos al ICS&#44; el cuidado de los CQ representa un gasto entre 150 y 300 millones de euros contando una poblaci&#243;n de 7 millones de habitantes Este coste es similar al destinado para el tratamiento y seguimiento de una enfermedad cr&#243;nica como la diabetes o la hipertensi&#243;n&#46; De ello se deduce que la inversi&#243;n p&#250;blica en programas de prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz del c&#225;ncer de piel puede tener importantes beneficios econ&#243;micos y un gran potencial para la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las queratosis act&#237;nicas es cl&#237;nico&#46; Se presentan como p&#225;pulas querat&#243;sicas&#44; rasposas al tacto&#44; que suelen medir pocos mil&#237;metros &#40;de 3&#8239;mm a 1&#8239;cm&#41;&#46; La piel sobre la que se asientan puede estar eritematosa y en la vecindad se pueden apreciar signos de da&#241;o act&#237;nico&#46; Se detectan m&#225;s f&#225;cilmente por palpaci&#243;n&#44; por su tacto caracter&#237;stico&#44; similar al papel de lija<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Suelen ser m&#250;ltiples y&#44; como hemos dicho&#44; se localizan en zonas fotoexpuestas de la cara&#44; los pabellones auriculares y el dorso de las manos&#46; En ocasiones producen prurito o son discretamente dolorosas&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha calculado que aproximadamente entre 8 y 10&#37; de todas las QA progresan a CEC invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pero algunos expertos consideran que son en realidad un verdadero carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y que representan uno de los puntos de partida de un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> de carcinog&#233;nesis que finalizar&#237;a en el CEC invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los criterios de sospecha de evoluci&#243;n a CEC se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente se aprecian queratinocitos at&#237;picos&#44; pleom&#243;rficos&#44; que pueden ocupar el tercio inferior de la epidermis &#40;KIN-1&#44; por su equivalencia con la carcinog&#233;nesis del c&#225;ncer de c&#233;rvix&#41;&#44; los 2 tercios inferiores &#40;KIN-2&#41; o bien llegar hasta las capas superiores &#40;KIN-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico diferencial de las QA se incluyen la enfermedad de Bowen &#40;CEC <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#41;&#44; el CEC invasivo y el CBC superficial principalmente&#46; A una supuesta queratosis act&#237;nica que sea m&#225;s persistente&#44; hipertr&#243;fica&#44; de base infiltrada o que cambie en pocas semanas se debe realizar biopsia&#46; M&#225;s rara vez se han de diferenciar de las queratosis seborreicas&#44; la psoriasis&#44; las ti&#241;as y el lupus eritematoso &#40;todas ellas se presentan como p&#225;pulas eritematodescamativas&#41;&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Dermatoscopia</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La QA muestra 4 caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas que conforman el denominado patr&#243;n en fresa&#58; 1&#41; fondo eritematoso interrumpido por fol&#237;culos pilosos&#44; que da lugar a una red de c&#237;rculos blancos sobre un fondo rojo&#59; 2&#41; escamas blancas o blanco-amarillentas&#59; 3&#41; vasos delgados y ondulados &#40;rectos o en espiral&#41; que rodean los fol&#237;culos pilosos y 4&#41; fol&#237;culos pilosos llenos de tapones querat&#243;sicos amarillentos&#44; rodeados por un halo blanco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las queratosis act&#237;nicas pueden ser diagnosticadas y tratadas por el m&#233;dico de familia&#44; aunque hay escenarios en los que se recomienda la derivaci&#243;n al servicio de dermatolog&#237;a&#44; teniendo en cuenta tambi&#233;n los criterios de derivaci&#243;n preferente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">El campo de cancerizaci&#243;n</span><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describi&#243; en 1953&#44; al identificarse atipia en el tejido cl&#237;nicamente normal que rodeaba algunos carcinomas orofar&#237;ngeos&#46; Ser&#237;a el responsable de la aparici&#243;n de recidivas o de nuevos tumores dentro del &#225;rea que rodeaba el tumor primario&#46; Explica porque los CEC de la cavidad oral son tan recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Lo mismo sucede con los carcinomas escamosos de cabeza y cuello&#46; A menudo aparecen tumores m&#250;ltiples que tienen tendencia a las recurrencias locales despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; La teor&#237;a del campo de cancerizaci&#243;n supone que&#44; despu&#233;s de exposiciones cancer&#237;genas repetidas&#44; todo el epitelio oral superficial y del tracto aerodigestivo superior tiene un mayor riesgo de desarrollar lesiones premalignas y malignas debido a las m&#250;ltiples mutaciones gen&#233;ticas que alberga&#46; Ser&#237;a la explicaci&#243;n del elevado potencial de transformaci&#243;n maligna y recurrencia locorregional del CEC de cabeza y cuello&#44; y ayuda a comprender mejor la patogenia de este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo mismo ocurre en la piel&#46; La tumorig&#233;nesis comienza mucho antes de que las lesiones sean cl&#237;nicamente detectables e incluso antes de que se aprecien lesiones premalignas&#46; El campo de cancerizaci&#243;n cut&#225;neo se refiere a la piel con da&#241;o act&#237;nico cr&#243;nico que rodea las &#225;reas con queratosis act&#237;nicas o las zonas vecinas a un CEC&#46; Las c&#233;lulas que lo componen no presentan cambios morfol&#243;gicos significativos o &#250;nicamente exhiben una discreta atipia&#44; pero&#44; en el interior del campo&#44; se detectan grupos de c&#233;lulas preparadas para el c&#225;ncer&#44; portadoras de algunas de las mutaciones t&#237;picas de las c&#233;lulas malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se trata de &#225;reas de piel que han estado expuestas durante largos per&#237;odos de tiempo a la radiaci&#243;n ultravioleta&#44; que pueden ser cl&#237;nicamente normales o apreciarse &#250;nicamente eritema y atrofia discreta de la piel&#46; Histol&#243;gicamente se caracterizan por proliferaciones clonales de c&#233;lulas con p53 mutado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Son los denominados parches intraepid&#233;rmicos p53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; &#40;se ti&#241;en con p53 por inmunohistoqu&#237;mica&#41;&#46; Albergan mutaciones en m&#250;ltiples genes relacionados con el CEC&#44; las mismas que se observan en lesiones precancerosas&#44; pero que no se detectan en otras &#225;reas de la piel cr&#243;nicamente expuesta al sol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuenciaci&#243;n gen&#233;tica del CEC y de las lesiones precursoras ha confirmado que las c&#233;lulas del campo de cancerizaci&#243;n pueden ser las proliferaciones clonales m&#225;s precoces en el desarrollo del CEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el interior de un campo de cancerizaci&#243;n suelen desarrollarse m&#250;ltiples queratosis act&#237;nicas y&#47;o CEC&#46; El papel fundamental de la radiaci&#243;n UV en estas lesiones se corrobora por las evidencias moleculares&#46; Las mutaciones detectadas son las mismas que se producen en el ADN por da&#241;o solar&#44; los d&#237;meros de ciclobutano de pirimidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mismo fen&#243;meno se ha descrito en otros tejidos epiteliales como los carcinomas comunes de pulm&#243;n&#44; gastrointestinal&#44; pr&#243;stata y vejiga&#46; En el c&#225;ncer gastrointestinal &#40;colorrectal&#44; g&#225;strico y de es&#243;fago&#41;&#44; se han encontrado cambios gen&#233;ticos y epigen&#233;ticos en el campo de cancerizaci&#243;n &#40;epitelio vecino de apariencia normal&#41;&#44; un epitelio que se correlaciona con un mayor riesgo de desarrollar c&#225;ncer en estas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; actualmente la primera causa de mortalidad por c&#225;ncer&#44; se ha detectado activaci&#243;n de la v&#237;a ERK&#47;MAPK en el campo de cancerizaci&#243;n del pulm&#243;n contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el c&#225;ncer de mama se define como campo de cancerizaci&#243;n a aquella zona que contiene c&#233;lulas con anomal&#237;as bioqu&#237;micas&#44; sin otros cambios morfol&#243;gicos&#44; y se localiza en el par&#233;nquima circundante al tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Tratamiento de las queratosis act&#237;nicas y su campo de cancerizaci&#243;n</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las terapias para las QA y su campo de cancerizaci&#243;n existen t&#233;cnicas dirigidas a eliminar las lesiones &#40;crioterapia&#44; legrado y electrocoagulaci&#243;n&#41;&#44; que son efectivas para las QA visibles&#44; pero que no son &#250;tiles para el campo de cancerizaci&#243;n&#46; Con estos tratamientos suelen seguir apareciendo nuevas lesiones&#44; con tasas de recurrencia elevadas&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n existen terapias dirigidas al campo de cancerizaci&#243;n&#44; que no solo eliminan la mayor&#237;a de QA visibles&#44; sino que curan igualmente las lesiones subcl&#237;nicas&#44; con lo que se reduce el riesgo de aparici&#243;n de nuevas lesiones en el &#225;rea ya tratada&#46; Las terapias del campo de cancerizaci&#243;n pueden prevenir o retrasar la recurrencia de QA y el desarrollo ulterior de un CEC invasivo&#46; La mayor&#237;a de gu&#237;as actuales reconocen la importancia de tratar el campo de cancerizaci&#243;n&#44; lo que debe transmitirse al m&#233;dico de familia y a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Las terapias destructivas dirigidas a las lesiones son especialmente &#250;tiles en las lesiones hipertr&#243;ficas&#44; hiperquerat&#243;sicas&#44; que no respondan a los tratamientos t&#243;picos&#46; Sin embargo&#44; la terapia de campo es el enfoque m&#225;s l&#243;gico para la prevenci&#243;n del c&#225;ncer y plantea la hip&#243;tesis de que el tratamiento temprano del proceso de cancerizaci&#243;n&#44; incluso antes de la aparici&#243;n de las QA&#44; puede ser m&#225;s eficaz para prevenir el c&#225;ncer&#46; Adem&#225;s&#44; es mejor tolerada por las personas de riesgo&#44; con m&#250;ltiples lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para escoger el tratamiento m&#225;s adecuado de estos casos se tiene en cuenta el n&#250;mero de QA que tenga o haya tenido el paciente y el n&#250;mero de CEC que haya desarrollado&#44; lo que nos da una idea de lo evolucionado que est&#225; el campo de cancerizaci&#243;n&#46; En la elecci&#243;n tambi&#233;n se ha de valorar la eficacia de las diferentes terapias&#44; el costo&#44; los efectos secundarios y las preferencias del m&#233;dico y el paciente&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no deber&#237;a limitarse a las lesiones de QA visibles o palpables&#46; Si se sospecha un campo de cancerizaci&#243;n pensaremos en un tratamiento que elimine los queratinocitos at&#237;picos de toda el &#225;rea&#46; Con este enfoque puede mejorar el pron&#243;stico a largo plazo&#44; reducir los costos del tratamiento y garantizar un resultado cosm&#233;tico &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al n&#250;mero de lesiones&#44; se ha de diferenciar entre&#58; a&#41; pacientes con lesiones aisladas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; b&#41; lesiones agrupadas en &#225;reas peque&#241;as o c&#41; grandes campos afectados con un n&#250;mero elevado de lesiones&#46; Se considera que la presencia de 3 o m&#225;s lesiones en un &#225;rea de exposici&#243;n solar cr&#243;nica indica la existencia de un campo de cancerizaci&#243;n y que la extensi&#243;n y gravedad de este aumenta con el n&#250;mero de QA&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de lesiones aisladas &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; en una primera visita&#44; podemos plantear el tratamiento destructivo de las mismas&#44; discutir con el paciente el concepto del da&#241;o solar cr&#243;nico y del campo de cancerizaci&#243;n y recomendarle una fotoprotecci&#243;n efectiva&#46; Como terapia dirigida a la lesi&#243;n disponemos de la crioterapia con nitr&#243;geno l&#237;quido&#44; consistente en 2 o 3 pulverizaciones de unos segundos de duraci&#243;n&#44; hasta conseguir su congelaci&#243;n con 2&#8211;3&#8239;mm de halo &#40;el tiempo de pulverizaci&#243;n es variable ya que depende de la presi&#243;n ejercida sobre el disparador y del di&#225;metro del orificio de salida&#41;&#46; Se debe advertir que la crioterapia es dolorosa y puede dejar cicatrices hipopigmentadas&#46; Escoger&#237;amos este tratamiento por su rapidez y comodidad&#44; pero tras introducir el concepto de campo de cancerizaci&#243;n&#46; Si alguna lesi&#243;n plantea duda con CEC incipiente se debe tomar muestra del tejido para biopsia&#44; mediante un legrado con cucharilla m&#225;s electrocoagulaci&#243;n&#44; o afeitado con bistur&#237;&#46; Ambos procedimientos precisan anestesia local y suelen dejar cicatriz&#46; Adem&#225;s&#44; las terapias dirigidas a la lesi&#243;n est&#225;n especialmente indicadas para lesiones dif&#237;ciles de tratar &#40;QA hiperquerat&#243;sicas&#44; hipertr&#243;ficas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Algunos autores preconizan el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n incluso en esta fase&#46;</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de m&#225;s de 3 lesiones agrupadas en una peque&#241;a &#225;rea es preferible un tratamiento m&#233;dico que aborde las lesiones cl&#237;nicas y las atipias subcl&#237;nicas &#40;las QA y su campo de cancerizaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Entre los diferentes tratamientos m&#233;dicos disponibles destacamos 5-fluorouracilo &#40;5-FU&#41;&#44; imiquimod&#44; diclofenaco s&#243;dico y la terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;&#44; que pueden administrarse de forma secuencial o combinada seg&#250;n vaya evolucionando la enfermedad&#46; Si en el curso de esta aparecen QA resistentes o hipertr&#243;ficas puede realizarse un tratamiento destructivo y si se desarrolla alg&#250;n CEC invasivo se debe realizar extirpaci&#243;n con bistur&#237; de la lesi&#243;n lo m&#225;s precozmente posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al 5-FU 0&#44;5&#37; &#40;5&#8239;mg&#47;g&#41;&#44; se aplica una capa fina cada 12&#8211;24&#8239;h sobre las lesiones cl&#237;nicamente visibles &#40;no hipertr&#243;ficas&#41; y 0&#44;5&#8239;cm m&#225;s all&#225; durante 2&#8211;4 semanas&#46; Es uno de los tratamientos m&#225;s consolidados y efectivos para la remisi&#243;n de las lesiones y del campo de cancerizaci&#243;n que las rodea&#46; El principal efecto adverso es que con esta pauta se suele producir una irritaci&#243;n que puede ser intensa&#44; con eritema&#44; escozor o dolor&#44; tanto de la lesi&#243;n como del campo que la rodea&#44; ya que pone de manifiesto las lesiones subcl&#237;nicas&#46; Todo esto debe comentarse con el paciente y en muchas ocasiones obliga a suspender temporalmente el tratamiento&#46; En cuanto remitan las molestias el tratamiento puede reemprenderse hasta completar los 15&#8211;30 d&#237;as prefijados&#46; Personalmente inicio el 5-FU con una pauta cada 24&#8239;h y 15 d&#237;as de duraci&#243;n&#46; Si no se consigue la resoluci&#243;n de todas las lesiones una vez finalizado el tratamiento&#44; puede repetirse el ciclo hasta un m&#225;ximo de 12 semanas&#46; Desgraciadamente el 5-FU dej&#243; de comercializarse en Espa&#241;a hace unos a&#241;os&#44; pero puede obtenerse mediante formulaci&#243;n por la receta electr&#243;nica&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente puede indicarse imiquimod al 5&#37; &#40;50&#8239;mg&#47;g&#41;&#44; que se debe aplicar cada 24&#8239;h 3 veces en semana&#44; preferiblemente por la noche despu&#233;s de lavar la zona&#44; durante 4&#8211;16 semanas&#46; Con un sobre unidosis puede cubrirse un &#225;rea de unos 10&#8239;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que incluya tanto las QA como el campo&#46; En ocasiones puede producir una importante reacci&#243;n inflamatoria&#44; incluso con necrosis cut&#225;nea&#44; lo que debe advertirse al paciente&#46; Dicha reacci&#243;n cede en 7&#8211;10 d&#237;as sin dejar cicatriz&#46; Igualmente existe comercializada una formulaci&#243;n de imiquimod al 3&#44;75&#37; que se aplica cada noche en la zona a tratar durante 15 d&#237;as consecutivos&#44; posteriormente se descansa 15 d&#237;as y se vuelve a aplicar otros 15 d&#237;as seguidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este tratamiento tambi&#233;n puede acompa&#241;arse de una reacci&#243;n inflamatoria&#44; lo que debe advertirse&#44; pero no suele ser tan intensa y rara vez produce necrosis cut&#225;nea&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diclofenaco s&#243;dico gel 30&#8239;mg&#47;g se aplica extendiendo una capa fina por una superficie de no m&#225;s de 5&#8211;10&#8239;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> del &#225;rea afectada cada 12&#8239;h durante 3 meses&#46; No es efectivo en las lesiones hipertr&#243;ficas&#46; Es fotosensibilizante por lo que debe evitarse el sol durante el tratamiento o incluso escoger otra alternativa durante el verano&#46; El diclofenaco s&#243;dico t&#243;pico al 3&#37; induce la apoptosis de los queratinocitos&#44; inhibe la angiog&#233;nesis y reduce la inflamaci&#243;n de las QA&#44; eliminando las lesiones visibles con un curso de 90 d&#237;as de tratamiento en pacientes con &#225;reas afectadas extensas&#44; de hasta 50&#8239;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En un estudio se redujo el n&#250;mero de lesiones en un &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37; en un 85&#37; de los pacientes despu&#233;s de un ciclo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de un n&#250;mero elevado de lesiones rodeadas de campos de cancerizaci&#243;n amplios &#40;cuero cabelludo calvo&#44; zonas extensas de las mejillas o los brazos&#41; es preferible realizar tratamientos por cuadrantes&#46; Para ello se divide mentalmente el &#225;rea en secciones de aproximadamente 10&#8239;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y se trata con cualquiera de los reg&#237;menes anteriores&#46; A los 15 d&#237;as de finalizar una secci&#243;n&#44; se comienza otra&#44; repitiendo el proceso hasta finalizar toda el &#225;rea&#46; Estos pacientes con da&#241;o act&#237;nico grave y fototipos claros requieren una vigilancia estrecha cada 3&#8211;6 meses por el riesgo elevado de desarrollar CEC invasivo&#46; En los pacientes en los que el da&#241;o act&#237;nico sea intenso&#44; con QA m&#250;ltiples y recidivantes o que hayan tenido alg&#250;n CEC&#44; el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n es fundamental y puede reducir el riesgo de desarrollar nuevos CEC&#46; En estos casos tambi&#233;n puede introducirse la terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;&#44; con la que se produce la muerte de los queratinocitos mediante un mecanismo de fototoxicidad&#46; Para ello se utilizan derivados porfir&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Unos 30 minutos despu&#233;s de la aplicaci&#243;n de una capa fina de un fotosensibilizante como el &#225;cido 5-aminolevul&#237;nico &#40;AAL&#41; o el &#225;cido manilvand&#233;lico &#40;AML&#41;&#44; en la QA y en unos 2&#8239;cm alrededor&#44; la piel se expone a una fuente artificial de luz ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Ambos fotosensibilizantes tienen una efectividad similar y consiguen la eliminaci&#243;n del 81&#8211;85&#37; de las lesiones a las 16 semanas&#44; despu&#233;s de 2 ciclos de terapia&#46; Los principales efectos adversos son el dolor y una fotosensibilidad persistente&#44; mientras que entre sus ventajas destaca que se pueden aplicar en &#225;reas extensas en una sola sesi&#243;n &#40;incluso todo el cuero cabelludo&#41; con buenos resultados cosm&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se ha comprobado igualmente que la efectividad es similar si la aplicaci&#243;n se sigue de luz de d&#237;a y que este procedimiento es menos doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; obteni&#233;ndose tasas de respuesta a los 3 meses del 75&#37;&#46; Tambi&#233;n se han realizado estudios sobre la eficacia de la TFD en el tratamiento del campo de cancerizaci&#243;n&#46; En un estudio se compararon el n&#250;mero de lesiones resultantes en pacientes tratados con TFD con luz de d&#237;a frente a pacientes que recibieron crioterapia&#46; Despu&#233;s de un seguimiento de 24 meses &#40;con un total de 5 aplicaciones de AML&#41;&#44; no se encontraron diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Para el tratamiento de &#225;reas peque&#241;as &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#8239;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; el tratamiento con AML es&#44; con diferencia&#44; la opci&#243;n m&#225;s cara&#44; pero en &#225;reas mayores el producto es m&#225;s asequible&#44; teniendo en cuenta que se precisan solo 1&#8211;2 d&#237;as para el tratamiento de todo el cuero cabelludo o toda la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Un esquema terap&#233;utico se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ciclos de tratamiento pueden repetirse con periodicidad&#44; incluso de un modo preventivo&#44; o pueden realizarse de modo secuencial rotando las diferentes terapias&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos modos&#44; la eliminaci&#243;n completa del campo de cancerizaci&#243;n rara vez se consigue con alguno de estos tratamientos ya que se trata de un proceso cr&#243;nico que lleva a&#241;os fragu&#225;ndose&#46; Con las diferentes terapias t&#243;picas disponibles las tasas de eliminaci&#243;n de las lesiones a los 12 meses son sub&#243;ptimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Un objetivo realista deber&#237;a ser&#44; por tanto&#44; reducir el n&#250;mero de lesiones y prevenir el desarrollo de CEC invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios se ha comprobado que el 5-fluorouracilo al 0&#44;5&#37; es el m&#225;s efectivo de los 4 y la terapia fotodin&#225;mica el procedimiento m&#225;s doloroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En los casos m&#225;s graves se ha probado con &#233;xito la radioterapia superficial&#46; En un ensayo con un seguimiento de 12 meses se consigui&#243; m&#225;s del 90&#37; de limpieza del campo&#44; con un resultado cosm&#233;tico excelente o bueno en m&#225;s del 95&#37; de los casos y con efectos adversos leves &#40;dermatitis por radiaci&#243;n aguda de grado 1&#8211;2 en el 80&#37; de los campos tratados&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Prevenci&#243;n de las queratosis act&#237;nicas y del carcinoma escamoso</span><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la fotoprotecci&#243;n&#44; utilizando filtros solares&#44; y la fotoevitaci&#243;n &#40;buscar la sombra&#44; llevar ropa protectora&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0020">tabla 4</a>&#41; son efectivos en la reducci&#243;n de los efectos nocivos de la radiaci&#243;n UV&#46; Con estas medidas disminuye el riesgo de aparici&#243;n de QA y de carcinomas cut&#225;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Son preferibles las cremas de amplio espectro &#40;UVB&#8239;&#43;&#8239;UVA&#41; con un factor de protecci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46; Aplic&#225;ndolas de una forma adecuada y frecuente se consigue limitar el da&#241;o del ADN&#46; Ahora bien&#44; no son efectivas sobre el da&#241;o ya causado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0020"></elsevierMultimedia><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mercado se dispone de innumerables productos&#46; Los protectores solares inorg&#225;nicos&#44; como el &#243;xido de cinc y el di&#243;xido de titanio&#44; tienen un amplio espectro en comparaci&#243;n con la mayor&#237;a de los productos org&#225;nicos&#46; Los org&#225;nicos tienen mayor aceptaci&#243;n cosm&#233;tica que los inorg&#225;nicos&#44; aunque la gal&#233;nica de estos &#250;ltimos haya mejorado con la micronizaci&#243;n y la encapsulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; los filtros org&#225;nicos pueden causar fotoalergia e incluso pueden tener una mayor toxicidad sist&#233;mica por su absorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el ADN nuclear absorbe la radiaci&#243;n UVB se originan fotoproductos en las c&#233;lulas suprabasales de la piel denominados d&#237;meros de ciclobutano &#40;CPD&#41; y pirimidina-pirimidina y pirimidina-&#40;6&#8211;4&#41;-pirimidona &#40;6&#8211;4 PP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Estos fotoproductos se detectan poco tiempo despu&#233;s de la absorci&#243;n y bloquean la replicaci&#243;n y transcripci&#243;n del ADN&#44; interrumpiendo el funcionamiento normal de las c&#233;lulas&#46; Si la reparaci&#243;n del ADN da&#241;ado es defectuosa&#44; se acumular&#225;n en forma de mutaciones&#44; con el resultado del inicio de la carcinog&#233;nesis cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Las mutaciones originadas por la radiaci&#243;n solar dejan una firma o huella particular de los rayos UVB en los genes afectados&#46; Son caracter&#237;sticas las transiciones de nucle&#243;tidos G&#58;C&#8239;&#8594;&#8239;A&#58;T o CC&#8239;&#8594;&#8239;TT y GG&#8239;&#8594;&#8239;AA en los d&#237;meros de pirimidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los rayos UVA&#44; a dosis elevadas&#44; pueden causar estr&#233;s oxidativo y la formaci&#243;n de radicales de ox&#237;geno &#40;ROS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El ADN da&#241;ado por ROS puede formar 8-oxo-7&#44;8-dihidro-2&#8242;-desoxiguanosina &#40;8-OHdG&#41;&#44; que interfiere con el funcionamiento celular normal y deja como huella caracter&#237;stica las transversiones A&#58;T&#8239;&#8594;&#8239;C&#58;G&#44; que tambi&#233;n intervienen en la aparici&#243;n de c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por suerte tenemos mecanismos para reparar el ADN&#44; la denominada reparaci&#243;n por escisi&#243;n de nucle&#243;tidos &#40;REN&#41; por enzimas del grupo XP&#46; Se denominan as&#237; porque se describieron en investigaciones sobre el <span class="elsevierStyleItalic">xeroderma pigmentosum</span>&#44; una genodermatosis cong&#233;nita con extrema sensibilidad a la radiaci&#243;n solar y aparici&#243;n de carcinomas escamosos y melanomas desde la infancia&#44; al ser portadores de mutaciones en los genes principales de la reparaci&#243;n del da&#241;o del ADN &#40;XPA-XPG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En condiciones normales&#44; tras la reparaci&#243;n&#44; se sintetiza una cadena de ADN intacta complementaria por la ADN polimerasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Estos mecanismos son muy efectivos y se han de poner en marcha cada vez que recibimos una determinada cantidad de rayos UVB o UVA&#46; Pero en ocasiones el da&#241;o repetido sobrepasa la capacidad de reparaci&#243;n y las alteraciones se van acumulando a medida que contin&#250;a la exposici&#243;n solar cr&#243;nica&#44; desembocando en las QA y los CEC&#46;</p><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han incorporado nuevos componentes a las cremas solares con un elevado &#237;ndice de protecci&#243;n solar&#44; las fotoliasas&#44; enzimas de reparaci&#243;n del ADN que se disponen encapsuladas en liposomas&#46; Te&#243;ricamente ofrecen una funci&#243;n de reparaci&#243;n del ADN junto con un alto factor de protecci&#243;n solar &#40;FPS&#41;&#46; Su objetivo ser&#237;a prevenir el desarrollo de nuevas QA&#44; incluso cuando el campo de cancerizaci&#243;n ya est&#225; desarrollado&#46; Las fotoliasas son las enzimas de reparaci&#243;n que albergan los seres vivos inferiores &#40;bacterias&#44; hongos y vegetales&#41;&#46; Los d&#237;meros de pirimidina originados en el ADN por el da&#241;o solar en estos organismos pueden repararse de forma directa y eficiente mediante las ADN fotoliasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Las fotoliasas ayudar&#237;an a reparar el ADN da&#241;ado y tendr&#237;an un papel importante en frenar la progresi&#243;n de los CQ y en la reducci&#243;n del fotoenvejecimiento cr&#243;nico relacionado con la exposici&#243;n al sol&#44; ya que las fotoliasas ser&#237;an capaces de reparar los d&#237;meros de ciclobutano formados como resultado de la irradiaci&#243;n del ADN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; las fotoliasas no se encuentran en animales m&#225;s evolucionados&#46; En los mam&#237;feros se perdieron a lo largo de la progresi&#243;n de las especies&#46; Adem&#225;s&#44; cuesta comprender como puede alcanzar el n&#250;cleo celular un compuesto ex&#243;geno encapsulado y como se integrar&#237;a en el ADN una enzima perdida hace millones de a&#241;os&#46; Por otra parte&#44; en la pr&#225;ctica&#44; no se han encontrado diferencias significativas en la reducci&#243;n de QA en caso de fotoda&#241;o avanzado cuando se compara el uso de protector solar con fotoliasa con un filtro solar normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Tampoco se encuentran diferencias entre fotoprotectores con fotoliasas frente a fotoprotectores convencionales&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las queratosis act&#237;nicas llegan a afectar a m&#225;s del 25&#37; de las personas mayores de 50 a&#241;os&#46; Se calcula que un 10&#37; de las mismas evoluciona a carcinoma escamoso invasivo&#46; Se producen por efecto de la radiaci&#243;n ultravioleta sobre el ADN nuclear&#44; donde deja como huella los d&#237;meros de pirimidina&#44; consistentes en la sustituci&#243;n de los pares de bases G&#58;C&#8239;&#8594;&#8239;A&#58;T o CC&#8239;&#8594;&#8239;TT y GG&#8239;&#8594;&#8239;AA&#46; El gen m&#225;s frecuentemente afectado es el TP53&#44; fundamental para analizar el da&#241;o celular&#46; Si el da&#241;o no ha sido importante se repara gracias a las enzimas XP y las polimerasas&#46; Si no es reparable se derivan las c&#233;lulas a la apoptosis&#46; Si la mutaci&#243;n se produce en TP53&#44; este no puede ejercer su funci&#243;n de control y se acumulan las mutaciones&#46; La acumulaci&#243;n sucesiva de mutaciones irreversibles en diferentes genes da lugar primeramente a las queratosis act&#237;nicas y&#44; en fases avanzadas&#44; al carcinoma escamoso&#46; Cada vez existen m&#225;s evidencias de la existencia de un campo de cancerizaci&#243;n en la piel fotoexpuesta&#44; aparentemente sana&#44; que rodea a las queratosis act&#237;nicas&#46; Los queratinocitos de este campo albergan mutaciones de TP53 y ser&#237;an el verdadero origen de las queratosis act&#237;nicas y los carcinomas escamosos&#46; El tratamiento de las queratosis act&#237;nicas y de su campo de cancerizaci&#243;n consiste en la aplicaci&#243;n de 5-fluorouracilo en crema&#46; Alternativamente&#44; se pueden recomendar cremas de imiquimod o diclofenaco&#46; En caso de lesiones resistentes o hipertr&#243;ficas estar&#237;a indicada la crioterapia o el legrado con cucharilla seguido de electrocoagulaci&#243;n&#46; Estos tratamientos destructivos&#44; dirigidos a la lesi&#243;n&#44; tienen el inconveniente de dejar sin tratamiento el campo de cancerizaci&#243;n&#44; por lo que seguir&#225;n apareciendo nuevas lesiones&#46; Es igualmente importante la prevenci&#243;n de estas lesiones desde edades tempranas con estrictas medidas de fotoevitaci&#243;n&#47;fotoprotecci&#243;n&#46; Adem&#225;s de ropa oscura que cubra los brazos y las piernas y sombrero de ala ancha&#44; se debe aplicar un fotoprotector con FPS&#8239;&#8805;&#8239;30&#44; as&#237; como evitar la exposici&#243;n solar entre las 10 y las 17 horas&#46; Menci&#243;n aparte merecen los pacientes inmunodeprimidos&#44; en especial trasplantados&#44; en los que las queratosis act&#237;nicas son m&#225;s frecuentes y progresan con mayor facilidad a carcinoma escamoso&#44; que es m&#225;s agresivo&#46; Para tratar a estos pacientes se requieren dermat&#243;logos experimentados en el manejo del c&#225;ncer de piel&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Conflicto de intereses</span><p id="p0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s en esta publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Financiaci&#243;n</span><p id="p0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n no ha recibido ayudas espec&#237;ficas provenientes de agencias del sector p&#250;blico&#44; sector comercial o entidades sin &#225;nimo de lucro&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Derivaci&#243;n preferente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si las lesiones son escasas &#40;&#8804;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si hay m&#225;s de 3 lesiones agrupadas en un &#225;rea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De elecci&#243;n&#58; crema de 5-fluorouracilo 0&#44;5&#37; &#40;5&#8239;mg&#47;g&#41; cada 12&#8211;24 horas sobre las lesiones y 0&#44;5&#8239;cm m&#225;s all&#225;&#44; durante 2&#8211;4 semanas&#46; Si no se consigue la resoluci&#243;n de todas las lesiones una vez finalizado el tratamiento&#44; puede repetirse el ciclo hasta un m&#225;ximo de 12 semanas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gel de imiquimod al 5&#37; &#40;50&#8239;mg&#47;g&#41; cada 24 horas&#44; 3 veces en semana&#44; durante 4&#8211;16 semanas o imiquimod al 3&#44;75&#37; cada 24 horas durante 15 d&#237;as consecutivos&#44; descansar 15 d&#237;as y reaplicar otros 15 d&#237;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diclofenaco s&#243;dico gel 30&#8239;mg&#47;g&#44; cada 12 horas durante 3 meses</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Si hay lesiones numerosas en &#225;reas extensas &#40;campos de cancerizaci&#243;n amplios&#58; cuero cabelludo calvo&#44; zonas extensas de las mejillas o los brazos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento con cualquiera de los reg&#237;menes anteriores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar tratamientos por cuadrantes de 10&#8239;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15 d&#237;as de finalizar una secci&#243;n comenzar otra&#44; repitiendo el proceso hasta finalizar toda el &#225;rea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente terapia fotodin&#225;mica &#40;TFD&#41;&#46; Aplicar un porfir&#237;nico como el &#225;cido 5-aminolevul&#237;nico &#40;AAL&#41; o el &#225;cido manilvand&#233;lico &#40;AML&#41; en las QA y en unos 2&#8239;cm alrededor&#44; seguido a los 30 minutos de la exposici&#243;n a una fuente artificial de luz ultravioleta o a la luz del d&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos los ciclos de tratamiento pueden repetirse peri&#243;dicamente&#44; incluso de un modo preventivo&#44; o pueden realizarse de modo secuencial rotando las diferentes terapias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes tienen un riesgo elevado de carcinoma escamoso invasivo&#46; Se debe realizar una vigilancia estrecha cada 3&#8211;6 meses</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la exposici&#243;n solar&#44; en especial las horas de m&#225;xima insolaci&#243;n &#40;de 10 a 17 horas&#41;&#46; Vigilar tambi&#233;n en excursiones a alta monta&#241;a o con nieve&#44; donde la radiaci&#243;n solar es mayor</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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